妊娠早期卵黃囊與妊娠預后相關性的超聲研究進展*

鄭 娜 張 玫

(1．泰山醫學院，山東 泰安 271016； 2.德州婦幼保健院B超室，山東 德州 253000)

在早期胚胎發育過程中，超聲最早能發現的妊娠囊內容物即為卵黃囊，卵黃囊是胚胎發育1周后，由內胚層細胞不斷增生形成，為囊胚內細胞團首先分化的結構，以后發育成胚胎，孕早期比胚芽及原始心管搏動更易顯示[1]。卵黃囊在超聲診斷學上雖然不及胚胎學中重要，但有預后指示的意義[2]。卵黃囊的存在與否，是直接判斷妊娠囊的最早信息。早孕診斷的超聲圖像中，發現卵黃囊可以肯定為宮內妊娠，指示有胚胎組織存在，卵黃囊作為宮內妊娠的標志，它的出現基本可以排除宮外妊娠時宮內的假妊娠囊，而宮內妊娠同時合并宮外妊娠的可能性極小。卵黃囊的異常變化，是胚胎病理改變的最早先兆，卵黃囊變形或大小異常往往是胚胎發生病理變化最早出現的超聲征象[3]。

1 卵黃囊的形成及超聲特點

1.1 卵黃囊的形成

卵黃囊(yolk sac，YS)在胚胎學上稱之為次級卵黃囊。在胚胎發生過程中，受精后第12天出現初級卵黃囊，它是連于原始消化管腹側的一個囊狀結構，腔大壁薄。當胚外體腔形成后，初級卵黃囊被擠壓并分成兩部分，即次級卵黃囊和外體腔囊。后者可自行退化，次級卵黃囊繼續存在發展，卵黃囊屬于胚胎組織復合體(胚盤、羊膜囊、卵黃囊)的一部分，卵黃囊位于羊膜囊外，并通過卵黃囊與胎兒相連，囊壁是由內層的胚外內胚層和外層的胚外中胚層組成，與胚體中腸相通的緊縮部分稱卵黃囊柄。卵黃囊與消化管相連的部分逐漸變窄形成卵黃管。至第5周，卵黃囊管閉鎖形成卵黃蒂，卵黃囊不再與消化管相通。卵黃囊隨胚胎的增長及卵黃的消耗而逐漸萎縮，約第9周時，卵黃囊萎縮成直徑約為5 mm 的小泡，殘存于胎盤表面臍帶附著處的附近，最終被吸收到體內，融合形成小腸的一部分[4]。人卵黃囊上的胚外中胚層在第3 周便形成的許多血島，它是胚胎最早形成血管和血細胞的部位，為早期胚胎(10周前)的造血場所，卵黃囊動、靜脈將參與腸系膜動脈及肝門靜脈的形成。由于原始生殖細胞最早也出現于卵黃囊壁，因而卵黃囊又是生殖細胞的最初發源地[5]。卵黃囊在胚胎發育至2～3周時可將滋養層吸收的營養物質轉運至原始胎盤。此外，卵黃囊是人體造血干細胞的發源地，在胚胎發育和器官形成的早期階段具有營養、代謝、造血和內分泌功能[6]。

1.2 正常卵黃囊的超聲特點

超聲在早期妊娠時可清晰觀察到卵黃囊回聲。在聲像圖上見到的卵黃囊是次級卵黃囊，一般稱卵黃囊[4]。正常妊娠時卵黃囊為壁薄，圓形或類圓形的囊性亮回聲環狀結構，中央為無回聲，位于妊娠囊內。在6～10 孕周中，正常妊娠幾乎都能見到卵黃囊，卵黃囊隨孕周的增加穩定增大，大小介于0.3～0.5 cm，10周左右開始消失，12周后完全消失[7]。最初的卵黃囊大于胚胎本身，經陰道超聲觀察時好像胚胎“貼”在卵黃囊上。以后卵黃囊以一條細帶與胎兒臍部相連，而本身則游離于體外胚腔內[8]。卵黃囊的大小形態規則，是胚胎良好、妊娠預后良好的標志[9]。

1.3 異常卵黃囊的超聲特點

卵黃囊大小異常是妊娠預后不良的超聲征象[10]。超聲上所見卵黃囊的異常表現為卵黃囊缺如、偏大、偏小及形態改變(皺縮、漂浮或鈣化)。而卵黃囊過大與不良妊娠結局有關，卵黃囊過小與自然流產有關[11]。

2 超聲檢測卵黃囊的意義

2.1 超聲檢測的意義

卵黃囊僅出現于妊娠早期，其存在具有一定的特殊性：①存在時期的特殊性：在整個孕期，胎兒及其附屬物多數為持續存在，而卵黃囊僅存在于妊娠早期，作為妊娠早期的特殊表現，卵黃囊是通過超聲能觀察到的妊娠囊內第一個解剖結構，卵黃囊的存在與否，是直接判斷妊娠囊的最早信息。卵黃囊作為宮內妊娠的標志，它的出現基本可以排除宮外妊娠時宮內的假妊娠囊。②存在規律的特殊性：目前研究顯示卵黃囊在妊娠5～6周時經陰道超聲可以獲得顯示，隨孕周持續增長其直徑不斷增大,孕11～12周時逐漸萎縮，在孕12～13周時卵黃囊基本消失[7],呈一定規律性。③提示妊娠預后的特殊性：目前臨床觀測研究顯示正常卵黃囊為一規則的強回聲環狀結構，中間為無回聲區，透聲好。卵黃囊變形或形態、大小異常，是否缺失常可提示胚胎發育的異常，與妊娠早期流產、胎兒發育畸形等異常情況有一定相關性。卵黃囊在妊娠早期的作用越來越受到研究重視，通過觀測卵黃囊并追蹤觀察胚胎發育的情況，總結分析卵黃囊與妊娠預后的相關性，能夠正確判斷及預測妊娠結果，從而指導臨床進行正確處理，避免盲目保胎。

2.2 超聲檢測與妊娠結局的關系及對臨床的指導意義

卵黃囊是早期妊娠囊內彩超能顯示的第一個解剖結構，其形態、大小、是否缺失等對判斷胚胎生長發育有重要意義。早期先兆流產者的預后是否良好，是否需要繼續保胎，臨床上僅根據病史、體征及妊娠試驗等難以判斷。Stamponre等[12]對117例孕5周至l2周(月經齡)的卵黃囊進行測量，共觀察101例正常分娩的孕婦，100例卵黃囊大小正常，1例卵黃囊大小異常；16例自發流產的妊娠囊，8例卵黃囊小于正常或消失，3例卵黃囊大于正常(9 mm、9.9 mm和10. 8mm)，5例卵黃囊大小正常。用卵黃囊大小預測妊娠結局的敏感性68．7%，特異性99%，陽性預測值為91.6%，陰性預測值為95．2%。Lindsay 等[11]認為，卵黃囊過大與不良妊娠結局有關，卵黃囊過小與自然流產有關。卵黃囊缺如是由于卵黃囊退化而不能被超聲識別，只有通過組織學檢查才能明確是卵黃囊缺乏抑或卵黃囊退化 。關于卵黃囊的缺如Stamponre[12]則認為是由于卵黃囊退化而不能被超聲識別，只有通過細胞學檢查才能明確是卵黃囊缺乏還是由于卵黃囊退化不能被超聲識別。

妊娠囊內出現卵黃囊，可以有效除外宮外孕及宮內假孕囊。正常卵黃囊指示有胚胎組織存在，也是胚胎發育良好、妊娠預后良好的標志，即使出現陰道出血或下腹疼痛等臨床癥狀亦可積極采取保胎措施。當妊娠囊內出現異常卵黃囊，尤其是卵黃囊缺如時，應當考慮難免流產的可能，不應盲目長期保胎。卵黃囊的異常改變會致自然流產、胚胎死亡，妊娠中晚期還會出現胎兒畸形等異常情況，所以對妊娠早期婦女進行卵黃囊檢測來預測妊娠預后具有重要的臨床意義[13]。

3 研究現狀

自1979年Mantoni和Pedersen[14]發現人類卵黃囊能被超聲檢測以后，國內外相繼出現很多關于卵黃囊的超聲檢測報道及研究。Sauerbrei等[15]在1980年用高分辨率的實時超聲技術對孕7～l0周的l8例孕婦進行卵黃囊測量。1995年，Bonilla等[16]應用三維超聲對64例孕5～40周的胚胎及胎兒不同階段進行了詳細觀察，結果發現：孕5周可顯示卵黃囊；第6周可見胚胎，并清晰顯示原始心管。雖然在卵黃囊大小的正常范圍上各家報道不一致，但可以肯定的是卵黃囊過大或者過小乃至沒有與妊娠結果不良有關[17]。已有研究成果[18]可以證實卵黃囊具有提示妊娠預后的重要性，對于判斷胚胎生長發育情況具有重要的指導意義，能夠為臨床提供診斷依據，有利于對臨床早期先兆流產等妊娠異常者是否保胎提出較早的科學依據，及早終止異常妊娠，避免盲目保胎及畸形胎兒的出生。

4 研究前景

隨著醫療衛生知識的普及，患者自我保健意識的加強，尤其是我國計劃生育政策的貫策執行，優生已成為絕大多數孕婦的要求，故從妊娠早期就開始進行檢查。然而就目前的醫療條件，要了解宮內早孕期胚胎發育情況主要依賴超聲檢查[19]。卵黃囊是早期妊娠囊內超聲能顯示的第一個解剖結構，其形態、大小、是否缺失等對判斷胚胎生長發育有重要意義。早期妊娠時, 胚胎發育終止的原因很多, 某些遺傳疾病, 染色體異常所致的精子、卵子缺陷以及母體的某些器質性疾病引起的胚胎發育枯萎死亡, 胚胎停止發育最終導致胚胎丟失, 是流產前的病理過程, 可導致稽留流產和不全流產[20]。早期先兆流產者的預后是否良好，是否需要繼續保胎，臨床上僅根據病史、體征及妊娠試驗等難以判斷。應用實時超聲顯像來判斷胚胎是否發育, 是否終止妊娠是很有必要的, 探討早期診斷胚胎停止發育的方法, 可以減少產婦并發癥[21]。

卵黃囊出現于妊娠早期，其存在時間、形態特征等常與妊娠預后有關。卵黃囊變形或形態、大小異常，是否缺失等異常情況常可提示胚胎發育的異常[22]，可作為胚胎發生病理變化最早出現的超聲征象，與妊娠早期流產、胎兒發育畸形等異常情況的發生具有一定相關性。超聲監測卵黃囊對判斷胎兒生長發育及預測妊娠結果具有指導意義，且該方法直觀、可靠, 妊娠早期出現的卵黃囊對于妊娠預后具有很好的提示作用，進而對妊娠早期婦女的妊娠結局做出較為準確的判斷和評估。

卵黃囊的變形或大小異常往往是胚胎發生病理性變化最先出現的超聲征象。對卵黃囊直徑的測定來預測妊娠結果既往已有研究，但一方面由于卵黃囊并非規則幾何體，另一方面所計算的孕周數并非非常精確的數值[23]，因此，對卵黃囊的立體成像研究可作為今后研究方向。超聲對卵黃囊的檢查方法可以從二維方式向三維、四維方式發展，以二維超聲成像為依托，采用四維超聲表面容積重建等立體成像技術[19]，使超聲圖像從平面向立體、動態發展，從而更好的對妊娠早期卵黃囊進行觀察研究，為臨床診斷治療提供準確信息。

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