靶控輸注技術用于兒童咪唑安定氯胺酮靜脈復合麻醉的臨床研究

任安虎

（河北省涉縣醫院麻醉科，河北涉縣 056400）

靶控輸注技術用于兒童咪唑安定氯胺酮靜脈復合麻醉的臨床研究

任安虎

（河北省涉縣醫院麻醉科，河北涉縣 056400）

目的：探討靶控輸注（TCI）咪唑安定復合氯胺酮用于小兒麻醉的可行性和安全性。方法：回顧性分析我院2010年6～7月外科收治住院的擇期手術患兒30例臨床資料。結果：①麻醉后低氧血癥（SpO2＜95%）的發生率在K組、MK組分別是6.67%、13.33%，無SpO2低于90%的病例；②TCI咪唑安定（200 ng/ml）復合氯胺酮時，K組和MK組氯胺酮的用量分別為（15.58±4.12）mg/kg和（8.65±1.54）mg/kg，減少44.49%；K組和MK組術后躁動，惡心嘔吐發生率分別為20.00%和6.67%（P＜0.05）。結論：TCI咪唑安定200 ng/ml用于兒童靜脈麻醉是安全可行的，循環呼吸系統不良反應發生率低。

靶控輸注；咪唑安定；氯胺酮；兒童；麻醉

氯胺酮與咪唑安定配伍應用能加強相互的麻醉誘導作用，鎮痛鎮靜效果更完善。是否可以將靶控輸注（target controlled infusion,TCI）技術用于小兒咪唑安定與氯胺酮復合麻醉并克服單次用藥的不足尚未見有關報道。盡管現在臨床應用的通用型TCI泵可以進行小兒靶控輸注，因其多選用成人藥代動力學模型，其準確性也受到質疑。在認真研究了小兒藥代動力學特點后，筆者依據患兒年齡分布比例擴大中央室容量，擇期手術和檢查的1～15歲患兒應用的結果，臨床效果滿意。筆者通過對2010年6～7月外科收治住院的擇期手術患兒30例進行觀察，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料根據我院2010年6～7月外科收治住院的擇期手術患兒30例，其中，男12例，女18例；ASAⅠ～Ⅱ級；年齡（3.0±2.2）歲；體重（21.3±12.1）kg。排除標準：過度肥胖兒，嚴重心、肝、腎及神經系統疾病者。隨機分為兩組，每組15例，K組（15例）單用氯胺酮靜脈麻醉，MK組（15例）TCI咪唑安定復合氯胺酮靜脈麻醉。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

常規術前準備，患兒均行術前4 h禁食，2 h禁水。患兒入手術室后，開放靜脈通路，不合作患兒，手術開始前用阿托品（0.01 mg/kg）及復方冬眠靈。用量以氯丙嗪1 mg/kg體重計算（體重＞25 kg者僅用25 mg），術前30 min肌注。患兒安靜入睡后，面罩給氧，備口咽通氣道。監測血壓 （BP）、心率（HR）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（R）。連接國產思路高TCI-I型靶控輸注泵，K組：給予氯胺酮（由連云港恒瑞制藥有限公司提供，規格：100 mg/2 ml每支）2 mg/kg誘導劑量靜注后，以2.0 mg/（kg·h）開始泵入氯胺酮，術中根據麻醉需要調節泵入速度。MK組：以200 ng/ml（效應室靶濃度）開始TCI咪唑安定（由徐州恩華藥液集團有限公司提供，規格：10 mg/2 ml每支）切皮前給予氯胺酮1.5 mg/kg靜脈誘導量后，以1.5 mg/（kg·h）持續開始泵入氯胺酮，術中根據麻醉需要調節氯胺酮的泵入速度。如果患兒SpO2＜95%，給予面罩吸氧，必要時輔助呼吸；術中按需補充血容量；嚴密觀察上述指標，手術結束未清醒患兒送恢復室，記錄藥物總量及蘇醒時間。

1.3 麻醉監測

1.3.1 全程監測記錄患兒HR、SBP、DBP、SpO2。

1.3.2 記錄用藥時間、TCI值、切皮時間，患兒術中肢動、吞咽、流淚等體動反應。

1.3.3 判斷麻醉深淺的臨床指標：出現肢動、頭動、呻吟、吞咽、睜眼等主動反應，判為麻醉淺。流淚、心率加快等不列入主動反應指標。

1.4 統計學方法

數據由SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計量數據用平均數±標準差（±s）表示，計數資料用百分數或例數表示。組間數據采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患兒年齡、性別比例、體重、病種及手術時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 呼吸系統的變化

K組、MK組低氧血癥(SpO2＜95%)發生率分別為6.67%、13.33%，無SpO2低于90%的患兒，見表2。

表1 兩組患兒一般資料比較(±s，n=15)

表1 兩組患兒一般資料比較(±s，n=15)

組間比較，P＞0.05

組別 年齡(歲) 性別（男/女）8.24±1.21 8.31±1.25 K組四肢（例）MK組會陰部（例）9/6 10/5體重(kg) 19.26±4.35 19.31±4.26腹部（例）手術時間(min) 7 6 4 5 4 4 45.53±9.35 48.74±8.92

表2 兩組患兒麻醉后SpO2的變化[n（%）]

2.3 循環系統的變化

兩組患兒HR、SBP、DBP在用藥前差異無統計學意義，麻醉后K組、MK組HR、SBP、DBP均有所降低，但統計學處理差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

本研究中兩組患者的麻醉維持量，對切皮運動反應發生率見圖1；需單次追加用藥加深麻醉的比例（對照組40%，觀察組0）；維持期間運動反應發生率見圖2。

表3 兩組患兒麻醉前后的循環變化(±s，n=15)

表3 兩組患兒麻醉前后的循環變化(±s，n=15)

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2.4氯胺酮用量及術后不良反應

K組和MK組應用氯胺酮的量分別為（15.58±4.12）mg/kg和（8.65±1.54）mg/kg，MK組比K組減少44.49%，兩組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。K組中有3例(20.00%)，MK組中有1例(6.67%)發生躁動、惡心嘔吐。見表4。

表4 兩組患兒氯胺酮的用量、術后副反應比較

3 討論

TCI的特點：當靜脈全麻藥血中濃度達到滿意時，藥液輸注速度自動調節，無需再調控，從而避免了計算輸注速度，使靜脈麻醉使用更方便，易于調控Targetconc，基于患者實際或預期的反應輸注系統能迅速給藥達到預期血中濃度，并按要求自動控制加以維持TCI系統主要部分。①所用藥物的藥代模式；②人群藥代參數資料；③輸液泵和微機硬件；④微機程序和模擬(來自藥代模式)轉換至輸注控制系統；⑤選擇藥代模式和模擬以決定TCI系統進行工作，TCI系統操作簡便。原理：與吸入全麻實施相似設置所需血中濃度(Tagetbloodconc)按手術刺激調節需要的濃度，易于測定麻醉濃度，通過TCI系統使血中濃度成比例地變化。TCI方法：避免血中濃度過高，維持循環平穩，減少呼吸抑制。采用特殊輸注泵“Diprifusor”使用異丙酚藥代模塊，輸入所需血中濃度→得出異丙酚輸注速度[mg/（kg·min或h）]→自動調控輸注泵工作→設置新的所需血中濃度，調節麻醉濃度→自動調控給藥速度。

本研究采用TCI技術對兒童實施咪唑安定復合氯胺酮麻醉，維持咪唑安定為恒定血藥濃度而根據需要調節氯胺酮的用藥速率，取得了良好的麻醉效果。以咪唑安定效應室藥物濃度為目標濃度，克服了通常以血藥濃度為目標濃度所帶來的濃度差異和時間差異的缺點。氯胺酮小劑量能發揮強效鎮痛作用，起效和作用持續時間與異丙酚類似，但易引起交感神經興奮，導致心率加快、血壓增高、術后蘇醒期常有惡夢等不愉快精神癥狀等。該藥在臨床起到鎮靜、鎮痛的同時，對維持循環系統穩定有作用，此外還可提高患兒蘇醒質量。

本研究兩種藥物均有呼吸抑制作用，應用中應注意呼吸管理。所表現的心血管效應仍以抑制為主，尤其是心率下降，而兒童心血管主要以加快心率作為代償手段，因此術中調控心率是必要的。目前的靜脈麻醉藥較多，且大多可有效地用于靜脈麻醉誘導和維持，但尚沒有一種能提供完善的麻醉而不產生不良反應和恢復延遲的方法，因此有必要聯合使用催眠、遺忘、鎮痛、肌松藥等以滿足每個患者的需要。

綜上所述，TCI咪唑安定200 ng/ml復合小劑量氯胺酮用于兒童麻醉是安全可行的，可明顯減少氯胺酮用量以及該藥引起的術后躁動、惡心嘔吐等副反應，是小兒腹部及四肢手術的一種理想麻醉方法，值得推廣應用。

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Clinical study of TCI technology for children with combined anesthesia of Midazolam and Ketamine

REN Anhu
(Department of Anesthesia,Shexian Hospital of Hebei Province,Shexian 056400,China)

Objective:To investigate the feasibility and safety for pediatric anesthesia of TCI Midazolam combined with Ketamine.Methods:The clinical datas of 30 cases elective surgery in children in our hospital from June 2010 to July were retrospectively analyzed.Results:①The incidence of Anesthesia hypoxemia (SpO2＜95%)in K group and MK group was 6.67%,13.33%respectively,non SpO2less than 90%of cases;②TCI Midazolam(200 ng/ml)compound Ketamine,the dosage of Ketamine K group and MK group was(15.58±4.12)mg/kg and(8.65±1.54)mg/kg respectively,decreased 44.49%; the incidence of postoperative dysphoria,nausea and vomiting of K group and MK group was 20.00%and 6.67% (P＜0.05).Conclusion:TCI Midazolam 200 ng/ml intravenous anesthesia for children is safe and feasible,incidences of adverse reaction of circulatory and respiratory system are low.

Target controlled infusion;Midazolam;Ketamine;Children;Anesthesia

R614

A

1673-7210（2011）02（c）-031-03

2010-12-24）