我院臨床用藥電子監察系統的開發與利用

李登瑞，沈顏紅，趙增祥

（河北省胸科醫院，石家莊市 050041）

我院臨床用藥電子監察系統的開發與利用

李登瑞＊，沈顏紅，趙增祥

（河北省胸科醫院，石家莊市 050041）

目的：借助計算機軟件系統推動臨床合理用藥。方法：依托醫院信息系統，利用信息技術根據實際工作需要設計和開發臨床用藥電子監察系統，并應用于監控臨床用藥情況。結果：該系統由臨床不合理用藥實時警示、抗菌藥物使用監控、基本藥物使用監控、藥品“三雙”監控、處方限量限品種監控、處方質量監控等6大監控功能模塊組成。該系統基本實現了對全部醫師處方的可查、可控、可點評，使我院整體臨床藥學工作質量、臨床合理用藥水平得以顯著提高，促進了我院整體醫療質量改進。結論：該系統對推動臨床合理用藥起到了積極作用，但仍需在抗菌藥物監控模塊功能方面加以完善。

合理用藥；臨床用藥電子監察系統；開發；利用

為進一步完善并嚴格落實藥物臨床應用管理，規范臨床用藥行為，提高臨床醫師合理用藥水平，我院依托運行的醫院信息系統（HIS），根據臨床藥學合理用藥評價要求[1～3]，利用信息技術設計開發了臨床用藥電子監察系統（簡稱電子監察系統）軟件，運行于醫院“權力運行監控機制建設”內網中，對醫院臨床整體處方行為及用藥情況進行警示、監測、點評、評價和公示[2]。該系統軟件對于提高臨床醫師合理用藥水平，遏制大金額處方、濫用藥和過度醫療，保證患者用藥安全，減輕患者經濟負擔，起到了積極作用。

1 臨床用藥電子監察系統的功能設計

臨床用藥電子監察系統由臨床不合理用藥實時警示、抗菌藥物使用監控、基本藥物使用監控與藥品“三雙”監控、處方限量限品種監控、處方質量監控等6大監控功能模塊組成，運行于醫院“權力運行監控機制建設”內網中，分別對臨床不合理用藥、抗菌藥物和基本藥物的使用、藥品消耗、處方質量、病歷醫囑質量等醫院整體用藥情況進行電子監控，詳見圖1、圖2。

圖1 醫院權力運行監控機制建設內網頁面Fig1 Inner net webpage for hospital power running monitoring system

圖2 臨床用藥電子監察系統頁面Fig2 Webpage of electronic monitoring system for clinical drug use

1.1 臨床不合理用藥實時警示

充分利用電子監察系統的自動監測功能，配合合理用藥監測軟件，對出現的臨床不合理用藥處方根據危害程度分別進行顏色燈警示，從而保障患者用藥安全。將合理用藥監測系統（Prescription automatic screening system，PASS）無縫嵌入HIS系統中，使之在住院醫師工作站、門診醫師工作站、臨床藥學工作站上運行，對醫囑進行實時審查。實現了合理用藥的事前警示、事中記錄、事后存檔點評。審查內容主要有以下4項：（1）審核用法用量，包括劑量（每次、每天、頻次、持續時間、蓄積量）和給藥途徑（藥品與給藥途徑、劑型與給藥途徑）；（2）審核藥物與藥物，包括藥物與藥物相互作用、注射劑體外配伍、重復用藥（重復成分、重復治療）；（3）審核藥物與患者，包括藥品不良反應中的各種類型（如藥物過敏史、副作用等）以及藥品禁忌證等；（4）審核特殊人群，包括老年人用藥、兒童用藥、妊娠期婦女用藥、哺乳期婦女用藥等。系統可在數秒內監測所使用藥物的相互作用、禁忌證、注射劑體外配伍、藥物過敏史等，以不同顏色燈給出相應的提示供醫師參考，詳見圖3。

圖3 臨床不合理用藥實時警示界面Fig3 Interface of real-time alerts of clinical irrational drug use

從黑燈到黃燈，警示級別逐漸降低。黑色警示燈提示絕對禁忌或致死性危害，嚴重關注；紅色警示燈提示不推薦或較嚴重危害，高度關注；橙色警示燈提示慎用或有一定危害，中度關注；黃色警示燈提示危害較低或尚不明確，適度關注。PASS在醫囑保存時即可實時進行審查，不會干擾醫師的正常工作流程；審查結果只是提供給醫師更好的合理用藥建議，醫師可以根據臨床實踐決定需不需要采納，并不妨礙處方的實施。

1.2 抗菌藥物使用監控

該系統主要包括4部分內容，充分利用電子監察系統對抗菌藥物自動篩選和用量自動排名的功能，分別對醫院抗菌藥物使用情況進行詳細的調查，對違反抗菌藥物分級使用規定、濫用抗菌藥物的處方當事人進行質詢或處罰，促進醫師正確使用抗菌藥物，詳見圖4。

圖4 抗菌藥物使用監控頁面Fig4 Interface of antimicrobial drug use monitoring

1.2.1 抗菌藥物消耗金額調查。該系統可分別自動形成季度和年度調查表，分別對季度（年度）醫院總收入、季度（年度）藥品總收入、藥品收入占醫院總收入比例、藥品進銷差價收入、藥品進銷差價收入占醫院總收入比例、西藥本季度（年度）門診和住院使用金額、抗菌藥物本季度（年度）門診和住院使用金額、抗菌藥物收入占藥品總收入比例等情況進行統計，并予以公示，詳見圖5。

1.2.2 門診處方抗菌藥物使用調查。該系統可任意選擇年份、季度和月份，隨機抽取全院門診處方的數量，進行抗菌藥物使用調查。在確認處方抽查條件后，可顯示所有抽取處方信息，包括患者年齡、診斷、藥品品種數、使用通用名稱數、注射劑品種數、處方金額以及所使用抗菌藥物具體情況，包括通用名稱、規格、數量、金額、用法用量、用藥途徑等（圖略）。

圖5 抗菌藥物消耗金額調查界面Fig5 Interface of consumption sum of antimicrobial drugs

1.2.3 住院患者抗菌藥物使用調查。該系統可分別自動形成月、季度和年度調查表，具體詳細列出季度（年度）住院患者抗菌藥物使用明細，包括抗菌藥物的分類、藥品名稱、規格、單位、數量、總金額等（圖略）。

1.2.4 住院病歷抽查。該系統可設置隨機查詢條件（住院天數小于自定義天數、住院費用大于自定義金額、隨機抽查人數）進行自動篩查，可查詢出患者編號、患者姓名、所在科室、主治醫師、入院時間、入院天數、費用總金額等信息，點擊“查看明細”按鈕，可查看患者具體費用明細信息（圖略）。

該系統可對費用明細進行進一步的篩查，獲得患者藥品明細，包括藥品編碼、名稱、規格、用法、用量、使用途徑和使用天數。還可對上述藥品信息匯總，獲得患者用藥的總品種數、抗菌藥物品種數、抗菌藥物種數占總藥品種數的百分比、藥品費用占總費用的百分比、檢查費用占總費用的百分比等。

藥學部組織相關專家根據系統篩查的各類藥品信息，結合病歷各類診療記錄，對全院抗菌藥物用藥合理性進行整體分析并形成“月住院病歷抽查及抗菌藥物使用分析報告”，于內網上公示。

1.3 基本藥物使用監控與藥品“三雙”監控

基本藥物使用監控與藥品“三雙”監控系統主要是對醫院基本藥物與所有藥物的用量進行自動查詢、排序并進行公示，示例詳見圖6、圖7。

圖6 基本藥物使用監控界面Fig6 Interface of essential drug use monitoring

圖7 藥品三雙監控界面Fig7 Interface of“three pairs”control of drugs

由圖6、圖7可見，該系統可根據要求分別設定門診、住院以及全院3個基本藥物用量查詢范圍，每個查詢范圍可分別隨機查詢醫師、科室和醫院整體基本藥物使用情況，進行階段用藥數量、用藥金額雙排序；科室階段用藥金額、“藥比”（即用藥比例）雙排序；臨床醫師階段用藥數量、用藥金額雙排序。科室、醫師階段用藥排序后，還可以針對該醫師或科室進行每一個具體品種的藥品金額和藥品數量的雙排序。選擇查詢范圍，排名方式（前10位）及時間段點擊“查詢”按鈕即可獲得相應的查詢結果。醫師（科室）排名可直觀看到：醫師（科室）姓名、西藥費、中草藥費、中成藥費以及合計等。單品種藥品數量（金額）排名可直觀看到：藥品名稱、總數量（總金額）、藥品規格、藥品單位等。

1.4 處方限量限品種監控

該系統可用于查找醫院門診處方超過規定限制的處方。對于超過規定金額、規定品種、規定用藥周期（任意組合查詢）的處方信息進行公示，詳見圖8。

圖8 處方限量限品種監控界面Fig8 Monitoring interface for limited quantity and variety of prescription drugs

由圖8可見，該系統可根據設定處方金額、處方藥品品種數、處方藥品規定用藥周期分別對門診處方進行實時監測并自動篩查：（1）系統根據醫院設置的大處方金額進行實時監測并自動篩查，規定每張處方最高金額為200元，超過者為超限處方；（2）系統根據醫院設置的處方限定品種數進行實時監測并自動篩查，規定每張處方的最多品種數為5種，超過者為超限處方；（3）系統根據醫院設置的處方藥品用藥周期進行實時監測并自動篩查。

該系統可自動篩查超限處方，頁面可看到隨機抽查時段違規處方總數量和具體排名，同時可以直觀看到每位醫師超限處方數量以及所占總處方的百分比例。點擊“詳細”按鈕，可直觀查看某位醫師的所有超限處方，包括處方時間、處方編號、處方、患者姓名、處方金額、藥品品種數、所在科室等。再進一步點擊“詳細”按鈕，可直觀查看該超限處方具體藥品信息，包括藥品名稱、規格、單位、數量、單價以及處方總金額等。

1.5 處方質量監控

隨機抽查、統計門診處方信息，查看處方用藥是否合理，書寫是否規范。根據抽查匯總表最終形成抽查評價結論并在醫院內網公示，詳見圖9。

圖9 處方質量監控界面Fig9 Interface of prescription quality monitoring

由圖9可見，該系統可任意選擇年份、季度和月份，任意選擇醫師（用藥金額）排名范圍（前3、5或10），任意選擇抽取某位醫師或全院門診處方的數量。

1.5.1 醫師處方抽查。確認抽查條件，抽取醫師用藥排名后，可直觀看到被抽查醫師姓名、西藥、中成藥、中草藥費用以及總費用。針對某位醫師點擊“抽查”按鈕后，可自動形成該醫師處方抽查匯總表，包括2部分抽查內容，一是處方藥品情況，系統自動對所抽取處方按照《處方點評管理規范》（試行）所列“處方評價表”各項內容進行匯總和計算；二是處方合理性審核，再次點擊“詳細”按鈕，可直觀看到確認抽查數量的處方詳細信息，包括處方時間、處方編號、醫師姓名、所在科室、患者姓名、處方總金額以及所有藥品的編號、名稱、規格、單位、數量、單價、金額、用藥周期等。藥師根據處方具體信息，可對處方書寫、調劑規范情況，包括診斷、書寫規范、通用名、合理性等進行審核，合理處方綠色對勾顯示，不合理處方則點擊圖標變成紅色叉號，同時記載不合理性屬于《處方點評管理規范》（試行）中的哪一項下內容。抽查的結果點擊“保存”按鈕進行保存。

1.5.2 全院處方隨機抽查。確認抽查條件，抽取全院門診處方后，可自動形成處方抽查匯總表，抽查所包含內容完全與“1.5.1”項下醫師處方抽查內容相同。對于抽查的結果點擊“保存”按鈕進行保存。

1.5.3 處方點評。根據所抽查對應時間段中每位醫師和醫院整體門診處方情況，系統自動匯總成藥品用量監控結果，并對抽查評論結果進行公示，詳見圖10。

2 臨床用藥電子監察系統的使用效果

圖10 處方點評結果界面Fig1 0Interface of prescription evaluation

經過近1年的系統運轉，臨床用藥電子監察系統運行平穩，醫院整體臨床藥學工作質量、臨床合理用藥水平有了顯著提高，促進了醫院整體醫療質量的改進。首先，臨床用藥電子監察系統具有強大的統計功能，極大地減輕了工作強度，提高了工作質量。醫院依托HIS系統，將所需要的各類藥品信息整合、匯總，用于醫院臨床藥學相關工作，達到了事半功倍的效果。例如，原來的處方點評工作，每月至少要抽查100張門診處方[3]，除了要按照一定的標準隨機抽查處方外，還要逐一再次審核處方用藥適宜性、填寫處方點評表并匯總統計相應的數據，上述工作1個人至少需要1～2個工作日才可以手工完成，但是利用軟件系統，僅需要短短的半天時間，就可將100張處方點評所需要的各項工作全部完成。再次，通過臨床用藥電子監察系統的嚴格監管，醫院合理用藥整體水平有了顯著地提高。與2008年比較，2009年醫院門診單張處方用藥品種數量降低了1個百分點、處方金額降低了5.1個百分點、抗菌藥物使用率降低了7個百分點、注射劑使用率降低了2.6個百分點，抗菌藥物分級使用更加規范，不合理用藥處方明顯減少，從而提高了醫療質量，促進了臨床藥物的合理應用，增強了臨床藥物治療效果。另外，通過臨床用藥電子監察系統結合臨床路徑管理等手段，可嚴格監督管理醫師處方權、診療權，特別是實施“三雙”監控，有效遏制了一些醫師的不規范行為，即使極個別人經不住誘惑，在嚴密的監控面前也無機可乘，維護了患者利益。2009年，根據藥品“三雙”監控情況，醫院先后對19種藥品、1個醫用耗材供應商進行了調查，責令5種藥品、1種耗材停止供貨，14種藥品降價10%～20%，對不正當促銷行為起到了震懾作用。

3 臨床用藥電子監察系統進一步發展設想

臨床用藥電子監察系統框架已設置完畢，相關各模塊功能已基本完成，下一步工作設想如能實現，可使臨床用藥電子監察功能更加完備。

3.1 抗菌藥物監控模塊功能的進一步擴大

《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（2009年38號文件）等對抗菌藥物的合理使用均有明確的要求和規定，參照上述制度和規定，準備在該項模塊下，擴充如下功能。

3.1.1 抗菌藥物分級管理監控。要實現抗菌藥物分級管理監控，必須在HIS系統中，預先對抗菌藥物做好三級分類的字典定義（非限制使用、限制使用、特殊使用）和醫師的權限設定（非限制使用（所有醫師）；限制使用（主治及以上醫師）；特殊使用（副主任及以上醫師））。之后，應用電子監察系統邏輯篩選功能，篩查出不符合權限要求開具處方或醫囑的醫師，進行內網公示并給予相應的經濟處罰（此項工作主要指針對特殊使用的抗菌藥物）。

3.1.2 圍手術期抗菌藥物預防性應用監控。主要針對Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間[4]。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定：術前0.5～2h內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3h或失血量大于1500mL，術中可給予第2劑；總預防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h[5]。電子監察系統應當篩選出屬于Ⅰ類切口手術（甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術），超過手術當日前使用抗菌藥物的病例，以及超過手術當日2天后使用抗菌藥物的病例，經藥學部審核，不符合相關藥物使用要求的進行內網公示并給予相應的經濟處罰。

3.1.3 氟喹諾酮類藥物臨床應用監控。由于氟喹諾酮類藥物在臨床和生產中的廣泛使用，其耐藥菌株已在世界各地頻繁出現。臨床醫師應該嚴格掌握氟喹諾酮類藥物使用的適應證，最大限度發揮氟喹諾酮類藥物的作用[6]。該類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥[5]。電子監察系統應篩選出外科手術病例中不屬于感染結核的患者病歷醫囑中使用氟喹諾酮類藥物（依諾沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等）的情況，進行內網公示并予以經濟處罰。

3.1.4 臨床抗菌藥物敏感性試驗監控。住院患者在開始抗菌治療前，應先留取相應標本，立即送檢驗科，做細菌培養及鑒定，以盡早明確病原菌和藥敏結果，根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物[7]。住院危重患者在未獲知病原菌和藥敏結果前，可根據患者發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷出最可能的病原菌，并結合當地的細菌耐藥狀況，先給予抗菌藥物經驗治療；獲知細菌培養及藥敏結果后，及時調整患者用藥方案，制訂有針對性的合理用藥對策[8]。電子監察系統應篩選出住院病歷醫囑中藥敏試驗開具時間晚于抗菌藥物使用時間的病例，經藥學部審核后，對不合理病歷進行內網公示并給予經濟處罰。

3.2 住院醫囑質量監控模塊的建立

處方點評是規范醫療機構藥品管理的重要方法之一[9]。處方質量控制中，也僅僅是對門診處方質量作點評。住院病歷中的醫囑單也屬于處方，因此病歷醫囑單的質量點評，也是今后研發的一個方向。

3.3 處方質量控制中不合理處方電子審核系統的開發

處方質量控制中需要進行處方點評，藥物使用是否適宜，處方是否合理，不合理處方屬于不規范處方、用藥不適宜處方還是超常處方，目前系統尚依托于人工判斷。下一步應逐漸開發成為處方電子審核系統，通過系統對處方的自動比對、判斷功能，進一步提高處方點評的工作效率和工作質量。

[1] 衛生部，國家中藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定[Z].衛醫發[2002]24號，2002.

[2] 衛生部.處方點評管理規范[Z].衛醫管發[2010]28號，2010.

[3] 衛生部.處方管理辦法[Z].中華人民共和國衛生部令第53號，2007.

[4] 張 雷，王海倫，王曉玲.我院外科6種Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物干預前后對比分析[J].中國藥房，2010，21（26）：2422.

[5] 衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號，2009.

[6] 許建成，周 琪，劉韶暉.我院連續5年臨床常見病原菌對喹諾酮類藥物的耐藥變遷[J].中國藥房，2009，20（5）：347.

[7] 王瑞書，左玉潭，孫慶美.我院抗菌藥物臨床應用調查與分析[J].中國藥房，2007，18（26）：2022.

[8] 王 黎.慢性重癥住院病人醫院感染的主要病原菌及其藥敏反應[J].長江大學學報（自然科學版），2010，3（1）：79.

[9] 甄健存.規范處方點評，促進醫療機構合理用藥[J].中國藥房，2009，20（28）：2234.

Development and Application of Electronic Monitoring System for Clinical Drug Use in Our Hospital

LI Deng-rui，SHEN Yan-hong，ZHAO Zeng-xiang
（Hebei Chest Hospital，Shijiazhuang 050041，China）

OBJECTIVE：To promote rational drug use in the clinic using software.METHODS：Based on hospital information system，electronic monitoring system was designed and developed with information technology according to practical demands to monitor drug use in the clinic.RESULTS：The electronic monitoring system included 6major functional modules，i.e.real-time alerts of clinical irrational drug use，antimicrobial drug use monitoring，essential drug use monitoring，“three pairs”control of drugs，monitoring for limited quantity and variety of prescription drugs，prescription quality monitoring.The system could check，control and comment doctor’s prescription to improve the whole quality of clinical pharmacy and rational drug use in the clinic.Medical quality of our hospital had been improved.CONCLUSION：The electronic monitoring system plays a positive role in the promotion of rational drug use.The part of antimicrobial drug use monitoring is to be improved.

Rational drug use；Electronic monitoring system for clinical drug use；Development；Application

R95

C

1001-0408（2011）17-1628-05

＊主任醫師，教授。 研究方向：醫院管理。電話：0311-86911266。E-mail：lidengrui55@sohu.com

2010-11-04

2011-01-05）

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