基于國外經驗的基本藥物可獲得性和可及性探討

吳建華，劉萍，吳東方，楊瑩菲，鄭艷，胡漢昆

（武漢大學中南醫院藥學部，武漢市 430071）

基于國外經驗的基本藥物可獲得性和可及性探討

吳建華＊，劉萍，吳東方，楊瑩菲，鄭艷，胡漢昆#

（武漢大學中南醫院藥學部，武漢市 430071）

目的：為我國基本藥物制度的順利實施提供參考。方法：分析國外關于基本藥物可獲得性和可及性的經驗，闡述影響我國基本藥物可獲得性和可及性的障礙，提出解決方案。結果：影響我國基本藥物可獲得性的主要原因是基本藥物的生產、流通、使用領域的逐利傾向與基本藥物利潤微薄之間的矛盾；而影響基本藥物可及性的主要因素有公眾對基本藥物認識不夠，基本藥物目錄的非主導地位，部分患者的收入低下等。結論：建議以政府為主導理順基本藥物供應鏈上的利益矛盾；積極推廣并強化基本藥物制度；增加政府補貼以增強低收入患者對基本藥物的可及性。

基本藥物；可獲得性；可及性

世界衛生組織（WHO）于1975年提出、制訂并開始推行基本藥物制度，意在通過確定基本藥物，使其成員國尤其是發展中國家成員國的大部分人口能得到基本藥物供應，降低醫療費用，促進合理用藥。隨著基本藥物的逐漸推廣，許多國家已經積累了較多的實踐經驗，如澳大利亞、印度、孟加拉國、南非及津巴布韋等在基本藥物制度的推行中都取得了不同程度的成功。根據國外基本藥物制度推行的成功經驗，筆者認為，解決基本藥物的可獲得性和可及性是能否順利實施基本藥物制度的核心問題。基本藥物的可獲得性和可及性從衛生服務的角度來說分屬于供方和需方，可獲得性主要是指衛生服務的存在性，而可及性是指需方實際獲取衛生服務的能力[6]。筆者比較了上述五國基本藥物制度的主要內容，以此為借鑒，為我國順利實施基本藥物制度提供參考。

1 國外基本藥物制度的主要內容

澳大利亞、印度、孟加拉國、南非及津巴布韋等國基本藥物制度的主要內容詳見表1。其中，印度的“德里模式”及澳大利亞的“藥品津貼計劃”由于在各自的國家取得了良好的社會效益和經濟效益，而被WHO推薦給其他成員國。

2 可獲得性障礙及解決途徑

2.1 基本藥物的可獲得性

表1 國外基本藥物制度的主要內容Tab1 The main content of essontial drug system abroad

基本藥物的可獲得性主要涉及到基本藥物的生產、流通、使用領域。主要包括藥品生產企業是否生產基本藥物、藥品流通企業是否經營/配送基本藥物、醫院是否購買基本藥物以及醫師是否處方基本藥物。

2.2 我國基本藥物可獲得性障礙及解決辦法

2.2.1 生產流通環節 我國由于基本藥物利潤微薄使得藥品的生產和流通領域企業都盡力回避基本藥物的生產、銷售，從而使基本藥物難以獲得。因此，要提高基本藥物的可獲得性，就要首先理順各方面的利益矛盾，完善相關制度。而印度的“德里模式”以及澳大利亞的“藥品津貼計劃”在基本藥物的可獲得性上取得了較大的成功，值得我國借鑒。兩國都采用了政府集中采購模式，充分發揮了計劃和市場的職能。運用集中采購的模式，一方面大大降低了生產企業的流通成本，同時中標企業大量的基本藥物的生產具有規模效應，使生產企業有利可圖；另一方面政府憑借集中采購的優勢引導竟爭，確保基本藥物的價格在民眾、政府所能接受的范圍內。在此基礎上兩國政府還充分運用市場職能，加大基本藥物生產企業的競爭力度，從而以較低的市場價格使民眾獲得質優價廉的基本藥物。但值得注意的是：我國已實行藥品集中采購多年，由于實際操作缺乏更完善的制約機制，在醫藥領域各利益群體的抵制下很難取得理想的效果，反而使藥品生產企業積極性受挫，使生產、經營企業對廉價藥品的生產和銷售失去興趣，進而影響廉價藥品的供應，同時也給社會公眾的藥品可獲得性造成了障礙。因此，對藥品集中招標采購制度需進一步完善，如保證基本藥物在招標藥品中的比例；對采購程序、采購過程進行優化，可借鑒德里州的“兩個信封”招標制度，避免暗箱操作；同時建立一套完善的信息監控反饋系統，加強信息化管理等。

2.2.2 使用環節 在影響我國基本藥物可獲得性當中，一個很關鍵的因素是我國的醫院及醫師出于“以藥養醫”的考慮不愿意處方基本藥物，從而使得基本藥物即使進入醫院也往往被束之高閣，棄之不用。正是由于銷售終端的醫院及醫師的不積極作為，加重了基本藥物的可獲得性的難度。因此，如何調動醫院及醫師正確、合理使用基本藥物的積極性至關重要。

首先，要妥善解決“以藥養醫”的補償機制，加大政府投入，引導醫院及醫師正確的價值導向，充分尊重醫院及醫師的勞動價值，使其價值體現擺脫對藥品的過分依賴。如，澳大利亞通過藥品補貼方案限定基本處方藥品的范圍，通過疾病診斷相關分組（DRG）撥款方式將醫院的經營與藥品利潤分開，從而使醫院及醫務人員的利益與藥品使用分開。同時，可借鑒“德里模式”的經驗，加強醫院用藥行為的監管，保證基本藥物在醫療機構得到切實使用，如德里州政府規定普通醫院只有10%的藥品可以超出基本藥物目錄，從而確立了基本藥物在醫療領域藥物使用中的主導地位。除了強制使用基本藥物之外，另一方面還要采取相應措施，使醫院樂于使用基本藥物。如，澳大利亞聯邦政府和州政府按病種向醫院全額撥款，醫院有降低成本的動力，從而使醫院更加傾向于使用質優價廉的基本藥物。

3 可及性障礙及解決途徑

3.1 基本藥物的可及性

基本藥物的可及性是指患者獲取基本藥物的途徑是否存在障礙[6]。主要表現在患者是否能夠安全、低價的獲得優質的基本藥物并獲得合理使用基本藥物的相關信息[7]。

3.2 我國基本藥物的可及性障礙及解決途徑

3.2.1 基本藥物制度宣傳不力 我國基本藥物政策實施已有一定時間，但是由于沒有得到切實有效的執行，目前基本藥物的概念尚未得到普及，甚至很多醫務工作者也不了解。同時，公眾對基本藥物存在的一些錯誤觀念也阻礙了國家基本藥物制度的推行。如，在一些患者的心中價格低的基本藥物往往等同于低效藥或過時藥，盲目的追求貴藥和新藥[8]。在我國，有關基本藥物信息的傳播情況不甚理想，人民群眾幾乎得不到所需要的有關基本藥物的專業信息，在就醫用藥的過程中，信息不對等，嚴重影響了民眾的基本藥物可及性。而德里州及南非通過加強基本藥物信息的傳播并將基本藥物概念滲透到所有與醫療有關的培訓中，不僅使醫務人員獲得了及時的基本藥物信息，而且使公眾對基本藥物也有了基本的了解。因此，我國需大力推行基本藥物信息公開政策，通過現在發達的信息傳播網絡如電子傳媒、網絡書刊等定期向社會公眾發布基本藥物信息，從而使基本藥物概念及使用深入人心。

3.2.2 醫療目錄繁多 我國藥物目錄眾多，包括基本醫療保險藥品目錄、公費藥品目錄、基本藥物目錄等，由于我國參加基本醫療保險已經超過11億人，是否使用基本醫療保險藥品目錄的藥品就與參保人員的利益息息相關，而將基本藥物目錄與基本醫療保險藥品目錄進行比較后可以發現：“醫保”甲類藥品基本上都屬于國家基本藥物，而乙類藥則有相當一部分品種不在基本藥物的范圍內，甚至還有一部分基本藥物不在基本醫療保險藥品目錄內[9]。這種情況影響了患者對部分基本藥物的可及性，同時也損害了基本藥物目錄的權威性，且多種目錄并存也影響基本藥物制度的推廣。因此，我國需確立基本藥物目錄的主導地位，建議基本醫療保險藥品目錄必須建立在基本藥物目錄基礎上，基本藥物目錄中的藥品享有更高的獲賠金額。

3.2.3 就醫人群收入差異較大 由于我國是典型的城鄉二元化社會，貧富差距較大。即使基本藥物價格低廉，但對于某些低收入人群基本藥物的價格仍然難以承受，從而在一定程度上影響了基本藥物的可及性。而收入較高的人群對基本藥物的可及性較好，對于這部分人群，基本藥物政策主要是如何促進這部分人群的合理用藥。因此，筆者建議，我國需對不同收入人群實行有差異的基本藥物政策。如，澳大利亞聯邦政府針對不同人群制定了共付線，低收入人群每種藥的最高共付線要遠遠低于一般人群每種藥品的最高共付線，同時澳大利亞為了確實保護低收入人群的藥品可及性，還為其制定了遠低于一般人群的一年支付藥品費用的最高限額，超過該限額患者可免費獲得藥品。因此，借鑒澳大利亞的經驗，我國應對低收入人群實行財政補助，使這部分人群以極其低廉的價格獲得基本藥物，以促進其對基本藥物的可及性。

4 總結

基本藥物制度的順利實施是一個復雜的社會系統工程，我國必須結合國情，堅持政府為主導同時加大政府投入，以理順基本藥物供需鏈中復雜的利益矛盾；并在醫療環節中積極強化并推廣基本藥物制度，以使基本藥物制度深入醫療活動。

[1] 石 光，趙樹理.澳大利亞的藥品消費與管理[J].中國全科醫學，2003，6（2）：174.

[2] 劉 佳，錢麗萍，張新平.德里模式與基本藥物推廣[J].國外醫學社會醫學分冊，2003，20（2）：76.

[3] 錢麗萍，劉 佳，張新平.中印基本藥物和合理用藥政策比較[J].中國衛生事業管理，2003，19（6）：381.

[4] 瓦里德.孟加拉國基本藥物政策對中國的啟示[J].中國衛生資源，2010，13（2）：98.

[5] 武瑞雪，劉 寶，丁敬芳，等.基本藥物制度實施的國際經驗[J].中國藥房，2007，18（17）：1283．

[6] 劉 寶，武瑞雪，葉 露.論基本藥物的可獲得性和可及性障礙[J].中國藥房，2007，18（14）：1041.

[7] 徐興祥.論影響藥物可及性的因素[J].法治研究，2009，（6）：27.

[8] 劉文彬，李躍平.基本藥物制度推行過程中存在的問題分析[J].醫學與社會，2009，22（8）：14.

[9] 朱伯科，邵 蓉.我國基本藥物制度實施中的問題及對策[J].中國藥業，2009，18（2）：1.

Investigation of the Availability and Accessibility of Essential Drugs Based on Experience Abroad

WU Jian-hua，LIU Ping，WU Dong-fang，YANG Ying-fei，ZHENG Yan，HU Han-kun
（Dept.of Pharmacy，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the implementation of essential drug system in China.METHODS：The foreign experience of the availability and accessibility to essential drugs were analyzed，and the barrier of the availability and accessibility of essential drugs was explained to put forward solution program.RESULTS：The main barrier of the availability of essential drugs was that contradictions between profit-driven of essential drug production，distribution and use field and the meager profits of essential drugs；the accessibility to essential drugs had been affected by the public lack of awareness of essential drugs，non-dominant position of Essential Drug List and low income of some patients et al.CONCLUSION：We suggest that government lead to streamline the conflict of interest in essential drug supply chain，actively promote and strengthen the essential drugs system，and enhance low-income patients’availability of essential drugs by increasing government subsidies.

Essential drugs；Availability；Accessibility

R95

C

1001-0408（2011）20-1833-03

＊碩士。研究方向：臨床藥學，藥物經濟學。電話：027-67813202。E-mail：wujianhua122012@126.com

#通迅作者：副主任藥師。研究方向：藥物經濟學，新藥創制。電話：027-67812902。E-mail：13971431601@163.com

2010-12-05

2011-03-02）