電視腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的安全性探討(附1例報告)

周學魯，　張劍鋒，　張繼峰，　周上軍，　袁小強

陰莖癌在西方國家比較少見，在南美洲、非洲，陰莖癌的發病率占男性生殖系統疾病的10%～20%[1-3]。我國陰莖癌的發病率無準確報道，估計為1%～7%[4]。陰莖癌的病理類型以鱗狀細胞癌為主，在向遠處播散之前有較長時間的局部病變期，其轉移途徑以淋巴為主。因此，陰莖鱗癌最重要的預后因素就是淋巴結有無累及和累及程度，而對有限轉移灶的清掃可以達到治愈的效果。

目前，腹股溝淋巴結清掃術仍然是轉移性陰莖癌治療的金標準。然而不論是傳統的還是改良后的腹股溝淋巴結清掃術均有術后高并發癥發生率。我們復習有關文獻并結合筆者于2010年9月所做的1例電視腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術(Video endoscopic inguinal lymphadenectomy, VEIL)，探討VEIL的可行性和安全性。

1　資料與方法

1.1　病例資料

患者男，60歲，身體質量指數(BMI)為22 kg/m2。因陰莖冠狀溝腫物3個月入院。生殖泌尿系統檢查，陰莖包皮過長，不能完全外翻。右側冠狀溝可捫及一1.0 cm×1.0 cm腫塊，質地韌，表面尚光滑，有輕度壓痛。雙側腹股溝淋巴結無腫大。B超檢查：冠狀溝實質性結節，雙側腹股溝淋巴結未見腫大。術前使用抗生素，手術先切取腫塊組織送冰凍切片檢查，結果為冠狀溝乳頭狀疣并高分化鱗狀細胞癌變，遂行陰莖部分切除術，病理證實為高分化鱗狀細胞癌(pT2G1)。術后切口愈合良好，排尿正常。建議行預防性兩側腹股溝淋巴結清掃術，患者拒絕手術而出院，也未遵循每2個月回院復查的醫囑，術后1年發現左側腹股溝淋巴結腫大而再次入院，檢查陰莖未見腫瘤復發跡象，排尿正常。右側腹股溝淋巴結無腫大，左側可觸及一1.5 cm×0.8 cm腫大淋巴結，無壓痛，邊界清，活動度好。CT盆腔掃描未見盆腔內淋巴結腫大，左側腹股溝皮下軟組織結節影像，大小1.3 cm×1.0 cm，CT值35Hu。入院后先行雙側腹股溝淋巴結活檢術，右側取出1枚0.7 cm×0.5 cm淋巴結，左側亦取出1枚1.5 cm×1.0 cm淋巴結。病理診斷左側腹股溝淋巴結為轉移性鱗狀細胞癌，右側淋巴結陰性。使用抗生素1周后施行VEIL。

1.2　VEIL手術步驟

1.2.1手術體位患者取平臥位，下肢分開。用記號筆標記兩側股三角邊界(上界是腹股溝韌帶，內界為長收肌，外界為縫匠肌，兩肌相交處為三角的尖部)，此標記不僅有助于穿刺套管的置放，而且有助于術中手術面的判斷。術者站在患者的兩腿之間，助手站在患者下肢外側。腹腔鏡監視器置于患者肩部兩側(圖1)。

圖1　電視腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術體位(雙側)雙下肢分開， 股三角皮膚用記號筆標明

1.2.2穿刺套管位置在股三角尖部下約3 cm處作一小切口，切開皮膚、Camper筋膜，在其下面是白色半透明的Scarpa筋膜。在Scarpa筋膜上用手指作鈍性分離，向兩側分離距離最好是5 cm以上以便創建手術操作層面。然后，放入10 mm Trocar，充氣并維持氣壓15 mmHg約10 min，快速建立操作區，然后將壓力調整至5～10 mmHg。置入0度觀察鏡，在距第一切口約6 cm，股三角外側標志線約3 cm處切開皮膚，置入5 mm Trocar。同樣距第一切口6 cm，三角內側標志線外約3 cm處作切口置入10 mm Trocar(圖2)。

圖2　腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術大腿套管置入位置圖(右側)

1.2.3逆行操作分離平面皮瓣分離皮瓣是VEIL手術成功的關鍵步驟。用超聲刀從股三角的尖部開始在Camper氏筋膜和Scarpa氏筋膜之間向頭側分離，內側以長收肌為界，外側分離至縫匠肌，向上至腹股溝韌帶。在此分離過程中，清掃移除闊筋膜以上表淺的腹股溝淋巴結的淺組淋巴結，同時在股三角尖部內側切斷遠端大隱靜脈。然后從內收肌內緣和縫匠肌內緣繼續游離，至卵園窩處。如同開放性手術一樣，在三角區內進行股動靜脈骨骼化處理，在大隱靜脈匯入股靜脈處夾閉并切除大隱靜脈，清除腹股溝深組淋巴結和脂肪組織(圖3)。將切除的組織置入標志袋取出，放置膠管引流，縫合切口并加壓包扎。

圖3　左側腹股溝淋巴結清掃術后鏡下觀：SC (spermatic cord)為精索，IL(inguinal ligment)為腹股溝韌帶，PM(pectineal muscle)為恥骨肌，FN(femoral nerve)為股神經，FA(femoral artery)為股動脈，FV(femoral vein)為股靜脈，AM(adductor muscle)為內收肌，SM(sartorius muscle)為縫匠肌。

2　結果

右側手術時間120 min，左側90 min。無術中并發癥，出血總共約30 mL。術后5天右側負壓引流量平均30 mL/d，左側引流量平均40 mL/d，1周后拔除引流管。住院時間12天。出院2周后左側腹股溝有皮下血清腫，穿刺抽出淡黃色液體約50 mL，經加壓包扎后愈合。病理檢查：右側淋巴結6個，左側淋巴結7個，均為陰性。術后隨訪6個月，未見復發。

3　討論

腹股溝淋巴結清掃術是陰莖癌和其他下肢惡性疾病的常見手術。對于陰莖癌轉移患者，根治性淋巴結清掃術的治療作用是毋庸置疑的。但根治性腹股溝淋巴結清掃術后并發癥發生率極高，有報道術后高達2/3的患者有著各種各樣的并發癥，常見的有傷口感染(20%)、皮瓣壞死(60%)、皮下血清腫(23%)、深靜脈血栓和淋巴水腫等[5]，因此限制了其在臨床上的使用。有學者在不影響腫瘤學因素的基礎上對傳統術式進行改良和改進，與傳統手術相比并發癥的確有所減少，但仍然有手術創傷大、并發癥較高的缺點[6-7]。

2003年Bishoff等[8]根據腋下腔鏡淋巴結清掃術的理念，首先在新鮮的尸體上進行試驗性腔鏡腹股溝淋巴結清掃術。證實其可行性后，對1例陰莖癌腹股溝淋巴結轉移的患者施行了腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術。遺憾的是由于腹股溝轉移病灶較大，而且與股血管固定，腔鏡手術失敗而中轉手術，但卻開創了腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的先河。

首次成功的將該術應用于臨床的是巴西醫生Tobias-Machado，2006年Tobias-Machado等[9-10]對1例陰莖癌患者行預防性兩側腹股溝淋巴結清掃術，右側使用腔鏡清掃，而左側則用傳統開放性清掃進行對比研究。結果是右側清掃時間130 min，左側為90 min。術后5天內右側引流量平均為120 mL，左側為80 mL，但左側出現皮膚壞死，右側無術后并發癥。病理顯示右側淋巴結7枚，左側為8枚，均為陰性。隨訪25個月無復發。2007年Sotelo等[11]聯合研究小組對8例T2N0-3M0陰莖癌患者施行了14次腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術。每次平均手術時間91 min，清除的每側淋巴結平均為9枚(4～15枚)。術后除3例次出現淋巴水囊腫(21%, 3/14)外，無其他并發癥。認為腔鏡腹股溝淋巴結清掃術安全可行，與開放手術相比并發癥少。Master等[12-13]在2009年將此新技術擴展至其他外陰癌和下肢黑色素瘤腹股溝淋巴結清掃。16例中，陰莖癌為6例，黑色素瘤7例，陰囊癌1例，尿道癌1例，陰部Paget病1例。每側平均手術時間為147 min，術中出血量少于100 mL，平均引流時間8天。左右側平均淋巴結各為10.2和9.7個。術后并發癥發生率為19%(3/16)，1例為血清腫，2例為皮膚蜂窩織炎。2010年Correa等[14]總結了英文文獻中有關腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的文章，共計有67例患者112側腹股溝淋巴結清掃術。術后并發癥總發生率在12%～25%之間，主要是皮膚蜂窩織炎、血腫(0～12%)和淋巴水囊腫(0～23%)，無皮膚壞死等嚴重并發癥。隨訪時間最長為33個月。我國張杰秀等[15]2010年9月首次報告1例陰莖癌腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術，手術時間左右側分別為250 min和120 min，左右側清掃淋巴結數目各為4個和6個。住院期間左右側每天平均引流量為200 mL和60 mL，拔管時間分別為術后64和57天，無其他嚴重并發癥，隨訪3個月未見復發。

通過本例手術，我們的體會是：(1)兩側腹股溝淋巴結清掃時患者雙下肢分開，醫生立于患者的雙腿之間有利于術者操作。(2)在創建操作層面上要準確，深度標志是銀白色半透明的筋膜。如果分離過淺容易造成皮瓣損傷甚至壞死，過深可能會遺漏淺組淋巴結的清掃。同時在充氣時要注意壓力，我們在此例操作中右側開始時壓力過高(>15 mmHg)，患者出現右側腹部和胸部皮下氣腫，將氣壓調低至8～10 mmHg后皮下氣腫漸漸消失，在此壓力下左側手術時只出現輕微的左下腹氣腫。(3)要注意清掃的范圍要與開放手術標準一樣，即長收肌為內界，縫匠肌為外界，腹股溝韌帶為上界，股三角的尖端為下界。深組淋巴結處理時要進行股動靜脈骨骼化，同時切除大隱靜脈和股動靜脈前的淋巴脂肪組織。本例清掃的右左淋巴結數目各為6個和7個，基本與文獻報道相當(不包括活檢的淋巴結)[9-15]。在分離的過程中盡量使用超聲刀處理淋巴管，以防術后淋巴漏，本例術后引流液較少與超聲刀使用有關。本例右、左側手術時間為120 min、90 min，比多數文獻報道的要短，可能與患者較消瘦(BMI=22 kg/m2)而較易分離有關。(4)手術后一定要放置負壓引流，傷口用彈力繃帶加壓包扎。本例術后4周左側出現血清腫系加壓敷料松脫所致，經穿刺抽吸治愈。

綜上所述，與開放性手術相比，VEIL手術顯然具有微創、并發癥少、住院時間短和恢復快等優點，術后并發癥發生率及嚴重程度要低得多。然而，到目前為止全世界VEIL手術例數尚不足100例，手術時間仍然較開放手術長，學習曲線也較長，仍需更多的臨床研究和經驗積累。此外，雖然手術中清掃的淋巴結數目與開放手術相當，但更重要的是VEIL對腫瘤患者生存的影響仍然有待于長時間的隨訪。

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