Glinsson蒂橫斷式肝切除術8例報告

孫連生 孟勝君 孫清森 周國慶 蘭 濤 王桂華 南方醫科大學附屬滄州市人民醫院

1 肝膽外科 2 神經內三科,河北省滄州市 061000

Glinsson蒂橫斷式肝切除術8例報告

孫連生1孟勝君2孫清森1周國慶1蘭 濤1王桂華1南方醫科大學附屬滄州市人民醫院

1 肝膽外科 2 神經內三科,河北省滄州市 061000

肝癌 手術治療 肝切除

肝切除術是治療原發性肝癌的主要方法之一[1],在實施肝切除時,如何盡最大限度地減少出血和防止腫瘤肝內播散是人們所關心的兩個問題。我科自2009年1-9月應用Glinsson蒂橫斷式肝切除技術完成8例肝切除術,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例,男5例,女3例,年齡45～69歲,術前肝功能分級、腫瘤部位、手術方式、術中出血量、術中輸血量,見表1。本組患者均預后良好,無死亡。

表1 本組患者的術前、術中情況

1.2 手術方法 手術在全麻下進行,取右肋緣下或上腹部“人”字形切口進腹,應用懸吊拉鉤增加顯露。充分暴露肝門,首先切斷Glisson蒂而后再行肝切除,具體分述如下：(1)左外葉切除：切斷并上提肝圓韌帶,沿肝圓韌帶左側分離肝實質,解剖出供應Couinaud第Ⅲ段的三級分支(即Glisson蒂)一般有兩支,分別切斷結扎。繼續向肝門部分離,顯露供應Couinaud第Ⅱ段的三級分支,切斷結扎。左外葉失去血供,肝臟顏色變暗,沿分界線斷肝,完成左外葉切除。(2)左內葉切除：左內葉切除需首先切除膽囊,向外上方牽拉肝圓韌帶,于肝圓韌帶右側分離肝實質,解剖出供應左內葉的三級分支(一般有三支)分別切斷結扎,左內葉顏色變暗,沿兩個邊緣分別斷肝,完成左內葉切除,肝臟可見兩個斷面,右側斷面肝中靜脈主干清晰可見。(3)左半肝切除：切除膽囊,游離肝圓韌帶,暴露第一肝門,分離臍部肝實質顯露左肝Glisson蒂,切斷結扎,左半肝顏色變暗,沿肝臟變色邊緣斷肝完成左半肝切除。注意分離左肝Glisson蒂為關鍵步驟,盡量遠離肝門在臍部肝實質內分離,以免損傷供應尾狀葉的Glisson蒂。(4)右后葉切除術：游離肝圓韌帶,切除膽囊,從膽囊深面隱窩入肝或想象著與膽囊頸的垂直線方向入肝,分離右后葉的Glisson蒂,切斷結扎Glisson蒂,右后葉變色,沿變色邊緣斷肝切除右后葉。在切肝的過程中應行Pring le法肝門阻斷來控制出血,對于嚴重肝硬化患者可選擇交替阻斷Glisson蒂以減輕肝損害。如行右后葉、左內葉或左半肝可選擇阻斷右前葉Glisson蒂。而行右前葉切除時,需交替阻斷左半肝及右后葉Glisson蒂。

2 討論

Glisson系統是由門靜脈、肝動脈和膽管組成,在肝外部分三者被結締組織和腹膜包裹在一起入肝,在肝內門管三聯與其肝外部分是具有相同的解剖結構。包裹肝內Glisson系統的膜稱Glisson鞘。肝十二指腸韌帶構成Glisson系統的主干,在肝門部分為兩個初級分支(即右門管三聯和左門管三聯)左分支延伸為橫部后移行為臍部。在肝門部Glisson系統三大分支開口及若干尾狀葉Glisson系統開口均起始于肝門部,然后延伸進入肝實質。在肝內Glisson系統三大分支又分別分出若干三級分支,每一個三級分級供應的肝臟稱錐形單元,其基底位于肝表面,尖端指向三級分支的起始部,每一個肝葉由若干錐形單元構成,錐形單元是構成Glisson系統三級分支可被解剖性切除的最小單位[2]。Glisson蒂橫斷式肝切除術正是基于以上解剖學基礎,將門管三聯作為一個結構切斷結扎,而后再行肝實質切開。日本Takasaki教授早在1984年就開展了這種手術,用這種方法已實施了近2 000例肝切除術。于1986年Takasaki根據Glisson系統提出肝臟分段的新概念, Glisson系統的三大分支表示肝臟的右段(相當于Healey分法中的右后葉)、中段(右前葉)和左段(左半肝),每一肝段占肝臟總體積的30%尾狀葉占剩余的10%。三大分支及尾狀葉分支均可通過肝門解剖并安全切斷結扎,再行相應的肝葉或肝段切除。通過阻斷肝蒂切開肝實質,在肝內切斷結扎一個或多個三級分支,可行一個或多個錐狀單元切除。這種方法是徹底的解剖性肝葉或肝段切除。

西方國家的肝切除多用于轉移性肝癌,肝切除一般是指肝葉切除,其標準做法是在肝門部解剖,切開Glisson膜,分別結扎、切斷肝動脈、門靜脈及膽管,肝臟顏色變暗后再沿變色邊緣切開肝實質,完成右半肝或左半肝的切除[3]。可見這種方法同Glisson蒂橫斷式肝切除相比較為復雜。我國的肝切除多用于原發性肝癌,因患者有不同程度的肝硬化,肝切除多為不規則性肝切除,即局部切除[4],肝臟血流控制方法多采用Pringle法,肝門阻斷后,距腫瘤邊緣2cm切開肝實質完成腫瘤局部切除,最后解除肝門阻斷,這種方法未能做到解剖性肝切除,可能遺留病灶,另外,術中擠壓病灶可能導致腫瘤的肝內播散轉移,完全肝門阻斷對肝臟功能影響大。

筆者應用Glisson蒂橫斷式肝切除技術體會如下：(1)在肝門部肝實質內解剖Glisson蒂并不困難,因為不切開Glisson鞘,故不會出現血管膽管損傷,安全,快速。(2)Glisson蒂橫斷后,被切除的肝葉或肝段界限明顯,可做到解剖性切除。(3)目前公認原發性肝癌通過門靜脈轉移,術中擠壓腫瘤可能發生肝內播散轉移[5],Glisson橫斷后,既可做到解剖性切除,避免遺留病灶,又可防止腫瘤肝內播散。(4)出血明顯減少,對肝功能影響小。Glisson蒂橫斷后,被切除的肝臟失去了血供,再通過選擇性阻斷鄰近肝蒂的方法,出血量明顯減少,因為不是全肝門阻斷,避免了肝臟缺血再灌注損傷,故對肝功能影響較小。(5)肝段的新分類方法完全根據解剖為基礎,簡單實用,與手術能完美結合。

本組患者僅是Glisson橫斷式肝切除技術的初試,需不斷積累病例,并探索多個錐狀單元切除技術,使這種手術方式得到完善,也希望肝臟外科同道們不妨一試。

[1] 程樹群,吳孟超.原發性肝癌綜合治療進展〔J〕.中華肝膽外科雜志,2009,(4)：241-243.

[2] Ken Takasaki,主編.Glisson蒂橫斷式肝切除術〔M〕.呂毅,李宗芳,等,主譯.北京：人民衛生出版社,2008：1-21.

[3] Ch ristoph E,Broelsch,原著.肝臟外科手術圖譜〔M〕.高志清,杜建軍,主譯.西安：世界圖書出版公司,1996：8-40.

[4] 湯釗猷,余業勤.原發性肝癌〔M〕.第2版.上海：上海科學技術出版社,1999：286-292.

[5] 黃金球,彭民浩,鄒全慶,等.原發性肝癌切除術后早期復發高危因素分析〔J〕.中國實用外科雜志,2009,(5)：418-420.

R735.7

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1001-7585(2011)10-1164-02

2011-02-27

(編輯羽飛)