腰椎穿刺置管引流治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效分析

楊 爽 貴州省遵義縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 563100

腰椎穿刺置管引流治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效分析

楊 爽 貴州省遵義縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 563100

腰椎穿刺 蛛網(wǎng)膜下腔出血

我院近年來對收治的原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者采用腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術(shù)治療,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 102例SAH患者均符合《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],隨機分為治療組(57例)和對照組(45例),年齡30～58歲。兩組病情程度及年齡結(jié)構(gòu)無顯著差異性。入院時全部病例訴有頭痛(除意識障礙者外),意識清楚者95例﹙其中嗜睡7例﹚,伴嘔吐者94例,伴狂躁、譫妄10例,淺昏迷7例,眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血7例,有腦膜刺激征97例,合并肢體癱瘓5例(頭顱CT排除其他腦血管疾病),全部病例腰穿均出現(xiàn)均勻血性腦脊液。

1.2 材料 一次性硬膜外麻醉穿刺包,輸液器,無菌密封空鹽水瓶(500m l),無菌敷貼。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)治療：積極治療病因及去除誘因,嚴格臥床4周,鎮(zhèn)靜、止痛,降低顱內(nèi)壓及防治腦水腫,積極止血及預(yù)防腦血管痙攣(口服或靜脈滴注尼莫地平),對癥支持、補充水、電解質(zhì)等。治療組在此基礎(chǔ)上采用一次性硬膜外麻醉穿刺包內(nèi)的硬膜外穿刺針,腰穿置入麻醉導(dǎo)管至蛛網(wǎng)膜下腔約6～8cm,外用無菌敷貼固定,導(dǎo)管外接頭連輸液器遠端(去除針頭),輸液器近端插入無菌密封空鹽水瓶﹙注意無菌保護時勿使輸液器排氣管彎折,致瓶內(nèi)高壓,使引流受阻),各接頭處用無菌紗布保護,持續(xù)引流腦脊液7～10d,每天引流量約200m l左右,并沿導(dǎo)管鞘內(nèi)注入地塞米松5mg,1次/d。通過輸液器開關(guān)控制引流量,間隔1h開放10～15min(開放引流時患者應(yīng)絕對安靜,臥床,避免引起腦疝),夜間可延長至2h開放1次,可減量或停用甘露醇。每天更換輸液器及鹽水瓶,整個過程中嚴格無菌操作避免顱內(nèi)感染。腦脊液外觀明顯變澄清即可拔管,因留置導(dǎo)管時間較長,拔管后穿刺部位應(yīng)加壓包扎、按摩,避免形成瘺道。拔管后繼續(xù)常規(guī)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以計數(shù)資料表示,兩樣本率的比較采用卡方或校正卡方檢驗,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

以出院時臨床癥狀、體征消失、腦脊液基本恢復(fù)正常,肌力恢復(fù)及隨訪1年無并發(fā)癥發(fā)生為治愈;以出院時臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)但未完全消失、腦脊液基本恢復(fù)正常或輕度異常為有效;出院時臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)(或住院中死亡),出院后有并發(fā)癥發(fā)生為無效。隨訪1年,見表1。兩組治愈率差異存在顯著性(χ2=17.24,P＜0.01);總有效率差異也存在顯著性(χ2=7.17,P＜0.05),治療組明顯優(yōu)于對照組。

表1 兩組療效比較(n)

3 討論

SAH是臨床上常見的腦血管疾病,可占腦卒中的10%～15%[1],其起病急、病情兇險,早期得不到積極、有效的救治或病情延展可引起多種并發(fā)癥和后遺癥,腦血管痙攣(CVS)是早期最嚴重的并發(fā)癥,蛛網(wǎng)膜下腔積血中的血小板釋放大量的5-羥色胺、內(nèi)皮素、緩激肽等多種活性物質(zhì),致腦血管痙攣,隨后積血中釋放的氧血紅蛋白是導(dǎo)致腦血管持續(xù)痙攣的又一主要因素[2]。腦脊液中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)含量增加,引起已形成的血栓溶解可使SAH患者發(fā)生再出血,此外腦脊液中紅細胞和血液中其他成分阻塞腦血管外膜與下腔相通的微通道,從而影響血管壁的自身營養(yǎng)代謝,且積血后腦脊液中血管活性物質(zhì)可使血管壁發(fā)生炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血管破裂再出血或供血區(qū)腦實質(zhì)軟化[3]。血液成分沉積可致廣泛蛛網(wǎng)膜粘連,導(dǎo)致腦積水,局部粘連引起癲癇發(fā)作,刺激丘腦引起內(nèi)分泌及植物神經(jīng)功能紊亂,血液吸收可產(chǎn)生高熱反應(yīng)等[1]。筆者在傳統(tǒng)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術(shù)治療SAH取得滿意療效,分析原因如下：(1)短時間內(nèi)逐漸排出血性腦脊液,促進腦脊液更新;持續(xù)引流較以往的腦脊液置換術(shù)更能平穩(wěn)地降低顱內(nèi)壓,易于監(jiān)測腦壓變化,避免了反復(fù)穿刺,減少了患者的痛苦,更易于被患者接受;(2)迅速降低腦脊液中細胞數(shù)和血液成分,有效地預(yù)防和治療腦脊液循環(huán)阻塞,鞘內(nèi)注入激素可緩解顱內(nèi)高壓,減輕腦水腫,減輕粘連;(3)清除腦脊液中血液成分及各種血管活性物質(zhì),有效預(yù)防CVS的發(fā)生;減少腦脊液中FDP含量,減輕了血管損害,減少血栓溶解,從而減少了再出血的發(fā)生及局部腦實質(zhì)缺血軟化;(4)清除了腦室內(nèi)積血,減輕血腫吸收引起的高熱反應(yīng)及減輕血性腦脊液刺激作用,從而緩解了臨床癥狀,避免了因血性腦脊液吸收引起蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞,而發(fā)生交通性腦積水,從而縮短臨床過程,加快康復(fù);(5)使多數(shù)患者不用或少用脫水劑,避免長期大量使用脫水劑造成的不良反應(yīng),減少并發(fā)癥,降低死亡率。(6)本方法有效地控制了病情,使患者在病情平穩(wěn)的基礎(chǔ)上,能夠進一步行DSA檢查及動脈栓塞治療,為治愈病情打下良好基礎(chǔ)和贏得手術(shù)時間。

[1] 楊期東.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：145-146.

[2] 賈龍斌.側(cè)腦室引流并腰穿腦脊液交換術(shù)治療重癥腦室出血臨床規(guī)察〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2000,17(5)：312.

[3] 韓仲巖,叢志強,唐盛孟.神經(jīng)病治療學(xué)〔M〕.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1996：63-66.

R743.35

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1001-7585(2011)10-1156-02

2011-03-27

(編輯瓔珞)