腦出血患者臨床搶救及用藥觀察

李遠(yuǎn)航，覃純初，肖紅英

（蛇口人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518067）

腦出血是臨床常見(jiàn)病，嚴(yán)重威脅著患者生命。其主要因腦血管壁的病理變化和血壓驟升等綜合性因素而引起，比較復(fù)雜。高血壓腦出血（Hypertensiv Cerebral Hemorrhage，HCH）起病急、進(jìn)展快、病情重，具有極高的致死率或致殘率，屬于較棘手的危重病[1]。對(duì)HCH的治療，在患者入院時(shí)就應(yīng)及時(shí)采取急診內(nèi)科搶救措施，為深入探討這一問(wèn)題，筆者選取2008年1月至2010年1月間我院采取急診救治的HCH患者60例進(jìn)行分析研究，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者中男32例，女28例；年齡最小48歲，最大88歲，平均（73.2±5.6）歲。患者入院后均實(shí)施頭顱CT檢查確診為腦出血，從發(fā)病到確診時(shí)間最短為1 h，最長(zhǎng)為12 h，平均（3.6±2.2）h；其中短于3 h者47例（78.33%），4～8 h者12例（20%），超過(guò)8 h者1例（1.67%）。臨床血壓高于200/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）患者55例(91.67%)，昏迷者32例(53.33%)，瞳孔不等大者20例(33.33%)，抽搐者11例(18.33%)。

1.2 搶救方法 于患者入院初步檢查后進(jìn)行如下一系列急診科內(nèi)搶救，包括：生命體征及心電圖的監(jiān)測(cè)，鎮(zhèn)靜，吸氧，建立靜脈通路，并選擇靜脈留置套管針以便藥液在短時(shí)間內(nèi)快速輸入。使患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防止嘔吐誤吸。

昏迷患者先查瞳孔及呼吸，再查脈搏和血壓，當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)時(shí)，迅速靜滴20%甘露醇250 ml，緩解腦內(nèi)水腫，降低顱內(nèi)壓力，防止腦疝形成，并保護(hù)腦細(xì)胞（可聯(lián)合使用呋塞米）。患者的收縮壓如持續(xù)高于26.7 kPa或者是較基礎(chǔ)血壓高出三成以上，需予心痛定5～10 g舌下含服。據(jù)患者病情不同進(jìn)行血壓的控制與降低，尼群地平（10 mg一次，每日1次）、硝苯地平（5～10 mg一次，每日3次）、呋塞米（每次20～40 mg，每日2次）、卡托普利（25 mg一次，每日2～3次）等可以適當(dāng)增減、聯(lián)合口服用以降壓。抽搐患者放置開(kāi)口器，并迅速給予機(jī)械通氣或吸氧。可對(duì)呼吸不規(guī)則患者適當(dāng)選用呼吸機(jī)或呼吸興奮劑。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的病情改善情況，包括恢復(fù)較好、植物生存狀態(tài)和臨床死亡。并根據(jù)不同改善情況計(jì)算患者從發(fā)病到確診時(shí)的平均時(shí)間，并進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者中無(wú)院前死亡，60例患者病情有不同程度的改善，44例（73.33%）恢復(fù)較好，15例（25%）患者處于植物生存狀態(tài)，1例（1.67%）死亡，死亡時(shí)間為治療后2周。其中有5例患者于治療1個(gè)月后再次入院檢查出合并梗阻性腦積水。恢復(fù)較好、植物生存狀態(tài)、死亡患者的發(fā)病到確診時(shí)間逐次增加，三組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者病情改善情況

3 討論

HCH是臨床較常見(jiàn)的危重病癥，起病迅速，直接影響到患者的未來(lái)生活質(zhì)量，因而受到廣泛重視[2]。目前CT技術(shù)的發(fā)展提高了腦出血的診斷與搶救效率，大大減少了患者死亡或致殘率，而這也恰恰證明，患者腦內(nèi)的血腫和堵塞越擴(kuò)張，其繼發(fā)性腦損害越嚴(yán)重，越可能導(dǎo)致不可挽回的后果[3-4]。因此急診室搶救HCH患者應(yīng)該注意：①早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減少患病者發(fā)病的諸種誘因，減輕病情；②發(fā)病4 h內(nèi)為治療最佳時(shí)機(jī)，一方面患者家屬應(yīng)以最快速度將患者送達(dá)醫(yī)院，另一方面醫(yī)院也應(yīng)在接診并做簡(jiǎn)單處理后迅速進(jìn)行頭顱CT檢查，確定病因；③對(duì)患者的初步處理不容忽視，這將直接關(guān)系到進(jìn)一步的救治與住院護(hù)理，包括血壓、意識(shí)、脈搏、瞳孔等的變化應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)[5]，并做好記錄；④昏迷患者因無(wú)法有效配合治療，應(yīng)盡早選取切開(kāi)氣道的方式，以保持其呼吸順暢；⑤在患者有顱內(nèi)壓增高跡象時(shí)，為免耽擱發(fā)展成腦疝，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行降壓處理。

在本組研究中，1例患者于發(fā)病后12 h才被送入醫(yī)院，在搶救治療無(wú)效后宣告死亡。而恢復(fù)較好、植物生存狀態(tài)、死亡患者的發(fā)病到確診時(shí)間呈逐次增加狀態(tài)，可見(jiàn)晚發(fā)現(xiàn)很可能極大程度上影響患者生命安全，甚至無(wú)法達(dá)到搶救效果。本組研究患者均為個(gè)人感覺(jué)不適主動(dòng)就診或家屬發(fā)現(xiàn)不正常表現(xiàn)迅速送入醫(yī)院者，但多數(shù)情況下，一些患者于發(fā)病時(shí)身邊無(wú)人，或是周?chē)娜藢?duì)醫(yī)療知識(shí)的認(rèn)識(shí)較淺，未能及時(shí)和迅速的做出判斷等，都可能造成就診的延誤。另外，腦出血患者也有較大一部分采用120急救接診的形式入院[6]，而這部分患者在被接診時(shí)，相關(guān)醫(yī)生已經(jīng)針對(duì)其體征、病情等做出了初步判斷，這樣對(duì)入院后迅速實(shí)施搶救手術(shù)具有重要價(jià)值。

腦出血患者其病理特征與高血壓息息相關(guān)，本組60例患者中九成以上入院時(shí)血壓過(guò)高，尤其在歲數(shù)較大的人群中最為多見(jiàn)[7]。對(duì)該類(lèi)患者的治療一直以來(lái)臨床都主張就近治療，因?yàn)榘徇\(yùn)或吵雜等外在環(huán)境可能導(dǎo)致患者病情惡化。因此在搶救過(guò)程中，如需對(duì)患者進(jìn)行翻動(dòng)或因搶救醫(yī)院規(guī)模大小和能力范圍等因素的局限性導(dǎo)致不得不對(duì)患者進(jìn)行搬運(yùn)時(shí)，院方必須首先征得患者家屬的同意方可執(zhí)行[8-9]。當(dāng)然盡快轉(zhuǎn)移并采取有效的治療手段才是最終目的[10]。

總而言之，最有效的急診科內(nèi)救治腦出血患者的措施就是“早就診、早治療”，這需要醫(yī)護(hù)人員的共同努力，當(dāng)然也需要社會(huì)各界對(duì)相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的進(jìn)一步深入認(rèn)知。

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