開放式乳突手術中改良乳突腔充填及耳甲腔成形術的應用

覃冠鍛 莫煉 侯濤 彭清華 梁志成

開放式乳突手術中縮小乳突術腔及擴大耳道口，有利于縮短術后干耳時間和提高術后干耳率[1～5]。2005年4月～2010年2月間在開放式乳突手術中分別采用傳統與改良乳突腔填充及耳甲腔成形術，治療了128例(130耳)膽脂瘤及慢性化膿性中耳炎患者，現對兩種方法的手術時間和術后干耳時間、術后外耳道口外形、術腔痂皮堆積比較分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1對象及分組 128例(130耳)膽脂瘤及慢性化膿性中耳炎患者分為改良組和對照組，改良組65例(65耳)，男35，女30，年齡從9～56歲;平均年齡43±8.49歲，其中膽脂瘤型中耳乳突炎29耳，骨瘍型中耳乳突炎36耳；對照組65例(65耳)，男33，女32，年齡8～58歲，平均年齡41±8.88歲，其中膽脂瘤型中耳乳突炎32耳，骨瘍型中耳乳突炎33耳；兩組中有2例為雙耳患病，同一病例的左右雙耳分別行改良術式和傳統術式(即有2例左右耳分別納入改良組和對照組)。兩組患者在性別、年齡、病程、乳突氣化類型、病理類型基本一致，兩組由同一術者施行手術。

1.2手術方法 兩組均行開放式乳突手術。

對照組常規耳后切口，將耳后肌及骨膜做成蒂在前方的“U”形瓣，從后向前剪成兩半，成為上下兩個蒂在前方的肌骨膜瓣；完成乳突根治術后，完成蒂在下壁的“冂”形耳道皮瓣；將耳甲腔從前向后切開成扇形的上下兩瓣，切除耳甲腔底部的部分軟骨，兩瓣分別向后翻轉縫合固定以完成耳甲腔成形，擴大外耳道口；將耳道皮瓣向后鋪于乳突腔內，耳后肌骨膜瓣自然置于乳突腔內，碘仿紗條堵塞術腔，縫合切口，術畢。

改良組手術方法主要作以下幾點改進: 主要的改進方法是：①耳后肌骨膜行“S”形切開(圖1)，分成蒂在乳突腔上下方的耳后肌骨膜瓣：上部肌骨膜瓣填入竇腦膜角處，下部肌骨膜瓣填入乳突尖，“S”切口大小根據術前CT估計乳突腔大小而定；②保留用電鉆磨下的健康骨皮質骨粉充填上鼓室、竇腦膜角、半規管周凹坑和乳突尖，消除上鼓室及乳突腔部分隱窩，使術后乳突腔及外耳道圓滑類似擴大的外耳道。③耳甲腔“C”形切口快速成形法，并形成蒂在下方的耳道耳甲腔大皮瓣。作耳道皮瓣時，切口上界和內界與對照組一樣，但外界盡可能向外向后，自外耳道口6點向耳甲腔做“C”形切口，上端達外耳道口12點，使耳道皮瓣包含部分耳甲腔皮膚及皮下組織，成為一較大的耳道耳甲腔大皮瓣，該皮瓣翻轉向后鋪在乳突腔后基本可覆蓋填充乳突尖的肌骨膜瓣，術后乳突腔易上皮化，不易有肉芽形成。向耳甲腔的“C”形切口，外耳道口已擴大，自然完成部分耳甲腔成形， “C”形切口后緣弧形切除耳甲腔底部的部分軟骨，寬3～5 mm，將耳甲腔切緣皮膚向后翻轉，覆蓋耳甲腔暴露的軟骨，外耳道用碘仿紗條壓迫固定。

圖1 耳后肌骨膜瓣S形切開示意圖

1.3兩組對比觀察指標及隨訪時間

1.3.1比較完成耳甲腔成形術和術后干耳時間 耳甲腔成形術時間是從耳甲腔成形開始到耳甲腔皮膚翻轉縫合固定為止，其它手術步驟操作時間不計在內。以手術當天至術后干耳的時間為術后干耳時間，干耳的標準為24 h置于耳道口棉球干燥無任何分泌物吸附。

1.3.2比較兩組外耳道口外形、大小及術腔痂皮多少，每3～4個月復查觀察外耳道口及術腔情況，若術腔有明顯痂皮堆積的即為術腔痂皮堆積。

1.3.3兩組對象均隨訪1～4年，兩組均于手術前及手術后6個月行純音聽閾測試。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件對兩組手術前后比較，用配對t檢驗，兩組之間比較用成組t檢驗。

2 結果

2.1兩組完成耳甲腔成形時間比較 對照組耳甲腔成形所用時間平均為22.6±5.2 min，改良組平均為8.3±3.7 min，經t檢驗，兩組耳甲腔成形術所用時間差異有顯著統計學意義(P<0.01)。

2.2兩組術后外耳道口比較 兩組術后外耳道均較術前擴大，對照組外耳道口略接近于三角形，底邊為靠近耳屏處，頂位于耳甲腔側；改良組外耳道口略接近于圓形。

2.3兩組術后干耳時間及術腔結痂比較 對照組干耳時間為51.62±6.23 d。改良組干耳時間為33.56d±7.34 d。經t檢驗，兩組干耳時間差異有顯著統計學意義(P<0.01)。

所有患者術后隨訪1～4年，對照組術腔痂皮堆積共22耳，改良組為12耳，經χ2檢驗，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4術后并發癥 兩組術后均無明顯并發癥。對照組有10耳干耳后再流膿，改良組為8耳，兩組比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5兩組手術前后聽力情況 改良組和對照組術后6個月與術前相比聽力均明顯提高(P<0.05)，改良組與對照組術前及術后6個月平均氣導聽閾及骨氣導差比較均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后聽力情況

注：與同組前術比較，P<0.05

3 討論

乳突開放術是膽脂瘤型中耳炎外科治療的常用術式，開放式乳突手術行乳突輪廓化后，由于乙狀竇向前突入乳突腔，而竇腦膜角和乳突尖則分別向后上和向下深入，使乳突腔很不圓滑，或因術腔過大，易使痂皮堆積，存在需要定期清理、易發感染、不易干耳等問題。因此，術中往往采用肌骨膜瓣、骨片、骨粉、羥磷灰石等填充縮小乳突腔[6,7]。覃冠鍛等[1]報道的基部在前方的肌骨膜瓣充填乳突腔的傳統方法，雖然能縮小乳突腔，但因肌骨膜瓣較短不易達到竇腦膜角和乳突尖，使部分患者術后乳突腔易堆積痂皮且不易清除，而且此法肌骨膜瓣血運欠佳，術后有壞死及萎縮之危險。而擴大耳后帶蒂肌骨膜瓣一外耳道皮瓣復合瓣結合乳突皮質健康骨粉填塞術腔[8]，利用肌骨膜瓣血供豐富及骨屑無回縮的特點，保障了乳突腔填塞物的穩定性；肌骨膜瓣足夠大，可覆蓋骨屑并填塞乳突腔避免因骨屑暴露而產生的骨屑脫出及繼發感染等問題；保持了耳甲腔及外耳道皮瓣的完整性 。但有報道[9]認為前部帶蒂皮瓣有可能會遮蓋上鼓室區，并有潛在的引起外耳道狹窄的危險。張文忠[10]報道可用乳突骨粉充填乳突腔，筆者在臨床實踐中發現有一部分單純用骨粉填充抽出紗條后骨粉未成形而散開脫落或感染液化。

針對以上一些問題，本研究采用了“S”形切開分成蒂在乳突腔上下方的耳后肌骨膜瓣及加用乳突骨粉充填乳突腔的方法，同時使用蒂在下方的耳道耳甲腔大皮瓣法，上下的肌骨膜瓣血運好且長度夠長，能自然地鋪入竇腦膜角和乳突尖處，大皮瓣翻轉向后可鋪在乳突腔內基本可覆蓋填充于乳突尖的肌骨膜瓣及骨粉，術后術腔不易形成肉芽，骨粉不易脫落，使術后乳突腔更小，術后干耳時間更快，痂皮不易堆積，且容易清除。從文中結果看，改良組術后平均時間明顯較對照組短，且術腔痂皮少。

耳甲腔成形術目的是為了擴大外耳道口，傳統的耳甲腔成形術，由于耳后肌骨膜瓣基部設計在前方，進行耳甲腔成形時暴露耳甲腔軟骨所需時間較長。而本研究改良“C”形切口快速耳甲腔成形，使耳道皮瓣包含部分耳甲腔皮膚及皮下組織，自然完成部分耳甲腔成形， 切除耳甲腔底部的軟骨也更容易，將耳甲腔切緣皮膚向后翻轉，自然覆蓋耳甲腔暴露的軟骨，不需縫合，外耳道用碘仿紗條壓迫固定即可，大大縮短了耳甲腔成形術使用的時間。同時， 耳甲腔成形術改良的方法比傳統耳道口形成術形成的新的外耳道口更接近于耳道口的自然形狀即圓形，容易被患者接受。且兩組術后外耳道口均比術前明顯擴大，說明耳甲腔成形術改良的方法擴大耳道口的效果同樣是理想的。

總之，改良乳突腔充填術及耳甲腔成形術可縮短耳甲腔成形術使用時間、術后干耳時間、減少術后術腔痂皮堆積，使術后耳道口更接近于自然形狀，可明顯提高開放式乳突術的治療效果。

4 參考文獻

1 覃冠鍛，金淑華.乳突腔充填術及耳甲腔成形術對乳突根治術效果的影響[J]. 右江民族醫學院學報,2003,4:456.

2 劉蓓,朱習平，梁建平，等．耳甲腔外耳道成形在開放式乳突手術中的應用[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21：596.

3 周永青，李曉明，李建紅，等.不切穿耳甲腔軟組織層的耳甲腔成形術679 耳報道[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23：1 044.

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6 Konarska A. Tympanoplasty after radical operation[J]. Otolaryngol pol,1998,52:457.

7 Grote JJ. Results of cavity reconstruction with hydroxyapatite implants after 15 years[J].Am J Otol,1998,19:565.

8 孔維佳，汪吉寶，張避琳。擴大耳后帶蒂肌骨膜瓣耳道皮瓣復合瓣開放式改良乳突根治術腔填塞術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：487.

9 Singh V, Atlas M. Obliteration of the persistently discharging mastoid cavity using the middle temporal artery flap[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2007,137:433.

10 張文忠，顧興華. 乳突腔充填術在開放式鼓室成形術中的應用[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2007,13:304.