鼻內(nèi)鏡下等離子刀切除腺樣體對兒童分泌性中耳炎轉(zhuǎn)歸的影響

徐恩明 徐忠強(qiáng) 王智楠 吳展元

腺樣體肥大是兒童分泌性中耳炎的主要病因之一，同時也是導(dǎo)致分泌性中耳炎遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的主要原因。因此，對分泌性中耳炎保守治療無效或反復(fù)發(fā)作、觀察3個月仍無好轉(zhuǎn)且伴腺樣體肥大的患兒常需行腺樣體切除術(shù)。2008年3月～2010年3月對98例分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的患兒在鼻內(nèi)窺鏡直視下應(yīng)用等離子刀切除腺樣體，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.12006年3月～2010年3月武漢市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的221例慢性分泌性中耳炎患兒，均經(jīng)抗炎、鼻部噴藥、咽鼓管吹張等保守治療無效，病程在6周以上，且均經(jīng)鼻咽部CT或鼻內(nèi)窺鏡檢查顯示腺樣體肥大。其中2006年3月～2008年3月收治的123例采用傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)(對照組)，男76例，女47例，男女之比為1.62：1；4～歲37例、6～歲62例、9～14歲24例，平均年齡6.98歲。2008年3月～2010年3月收治的98例采用鼻內(nèi)鏡下等離子刀切除腺樣體(等離子刀組)，男61例，女37例，男女之比為1.69：1；4～歲43例、6～歲37例，9～14歲18例，平均年齡6.51歲。兩組患兒平均年齡、一般情況、病史、病程具有可比性，術(shù)后治療的藥物及方法相同。

1.2手術(shù)方法及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 等離子刀組采用鼻內(nèi)窺鏡、Storz冷光源及攝錄系統(tǒng)，在SONY監(jiān)視器下采用ENTec-coblator等離子刀切除腺樣體。常規(guī)全身麻醉后，鼻內(nèi)窺鏡下用0.5%麻黃素棉片收縮鼻黏膜，吸凈鼻腔內(nèi)分泌物，自一側(cè)鼻腔導(dǎo)入細(xì)硅膠管將軟腭拉起，充分暴露鼻咽腔及腺樣體組織，選用一次性Evac 70Xtra雙極等離子刀頭，直視下以等離子刀頭對腺樣體組織徹底消融，通過兩側(cè)鼻腔檢查術(shù)區(qū)確認(rèn)無腺樣體組織殘留及出血后術(shù)畢。對照組采用傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)。

所有患兒均在術(shù)后第5天行聲導(dǎo)抗檢查，此后再根據(jù)患兒的癥狀及電耳鏡下鼓膜情況復(fù)查聲導(dǎo)抗。

痊愈判斷標(biāo)準(zhǔn)為氣壓耳鏡下見滲出液消失，鼓膜活動良好，聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖為“A”型，術(shù)后純音或行為測聽閾值在20 dB HL。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

等離子刀組98例中94例在術(shù)后5天～3個月內(nèi)聲導(dǎo)抗檢查恢復(fù)A型鼓室導(dǎo)抗圖，鼓膜活動良好，聽力恢復(fù)正常，有效率95.92%(94/98)，4例術(shù)后3個月后仍無明顯好轉(zhuǎn)，且伴輕度聽力下降，遂行鼓膜切開加置管術(shù)，術(shù)中均于中耳腔內(nèi)取出膠凍樣分泌物，術(shù)后聽力恢復(fù)良好。本組無一例術(shù)后出血，且術(shù)后鼻塞、疼痛反應(yīng)輕，無一例術(shù)后腺樣體殘留。

對照組123例中術(shù)后5天～3個月109例聲導(dǎo)抗檢查恢復(fù)A型鼓室導(dǎo)抗圖，鼓膜活動良好，聽力恢復(fù)正常，有效率88.62%(109/123)；余14例術(shù)后3個月仍無好轉(zhuǎn)，行鼓膜切開加置管術(shù)，術(shù)中自中耳腔取出膠凍樣分泌物者10例；鼻內(nèi)窺鏡下見3例腺樣體組織殘留，1例左側(cè)咽鼓咽口少許瘢痕組織，經(jīng)清理并行鼓膜置管術(shù)后恢復(fù)良好。

可見，等離子刀組療效優(yōu)于對照組(經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05)，且等離子刀組術(shù)后鼓室導(dǎo)抗圖平均恢復(fù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(經(jīng)配對t檢驗(yàn)，P<0.05)(表1)。

表1 兩組各年齡段患兒術(shù)后鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)正常時間(天)

注：* 與對照組比較，P<0.05

3 討論

腺樣體肥大引起兒童分泌性中耳炎的機(jī)理是:①肥大的腺樣體組織壓迫、阻塞咽鼓管咽口，導(dǎo)致咽鼓管和中耳腔引流障礙；②增生的腺樣體組織是局部長期存在的感染灶，易引起咽鼓管的逆行感染；③鼻腔和鼻咽部的通氣障礙致使咽鼓管逆流，破壞咽鼓管正常生理功能；④腺樣體可以釋放炎性遞質(zhì)，如前列腺素、組胺等，它們能增加血管通透性，引起咽鼓管和中耳黏膜水腫。因此當(dāng)分泌性中耳炎保守治療無效和反復(fù)發(fā)作時應(yīng)手術(shù)切除腺樣體[1,2]。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)是在盲視下進(jìn)行，存在腺樣體組織殘留和損傷咽鼓管咽口的可能性；且術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜水腫及滲出明顯，不利于咽鼓管通氣功能恢復(fù)，從而延長了分泌性中耳炎痊愈的時間[3，4]。文中對照組行傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)即發(fā)生腺樣體殘留3例，咽鼓管圓枕輕度損傷1例。

低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)的核心技術(shù)是射頻消融，利用雙極回路技術(shù)，增強(qiáng)離子轉(zhuǎn)化能量，形成離子膜氣層并打開分子鍵，使組織凝固、壞死、脫落，溫度僅40～70 ℃，輻射深度僅為100 μm，對周圍組織的損傷小，屬微創(chuàng)手術(shù)。它以生理鹽水為電解質(zhì)，可用于術(shù)中解剖、切除、消融及止血，可與鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視器結(jié)合，在直視下進(jìn)行手術(shù)。因此，等離子刀有效地防止了手術(shù)殘留和手術(shù)副損傷，降低了術(shù)后出血的發(fā)生率，大大減輕了術(shù)后水腫對咽鼓管咽口的不良影響，有利于咽鼓管和中耳腔的引流和通氣，從而加快了分泌性中耳炎治愈的進(jìn)程[5，6]。文中等離子刀組治愈率(95.92%)高于對照組(89.34%)，平均痊愈時間較對照組明顯縮短，且無一例發(fā)生腺樣體殘留及副損傷，充分體現(xiàn)了等離子刀的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。但目前該技術(shù)尚存在不足之處：一是術(shù)后偽膜脫落較晚，多在術(shù)后6～8天偽膜脫落，這就需要延長術(shù)后隨訪時間；二是手術(shù)費(fèi)用較常規(guī)腺樣體刮除術(shù)高，在一定程度上增加了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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