言語識別率測試在橋小腦角腫瘤診斷中的作用

徐建樂 王愷 鄭蕓

橋小腦角(cerebellopontine angle，CPA)腫瘤占成人顱內腫瘤的5%～10%，兒童顱內腫瘤的1%[1]。患者常以聽力下降、聽不清、耳鳴等癥狀到耳鼻咽喉科或聽力專科就診，但由于該病的癥狀缺乏特異性，致使這類疾病的診斷率較低。由于CPA腫瘤患者常出現言語識別障礙，言語識別率(speech recognition score ，SRS)測試對該病的診斷有重要意義[2]。早在20世紀40年代，國外已將言語測聽應用于臨床診斷聽神經瘤。20世紀50年代以來,歐美等國家將言語測聽作為耳鼻咽喉科和聽力學臨床的常規檢查,基本目的是評價受試者在日常生活條件下對言語的識別能力,反映中樞聽覺系統和外周聽覺系統的功能狀態[3]。然而目前在我國臨床聽力學工作中，言語測聽尚不是常規聽力學檢測項目,未得到廣泛開展和應用。本研究旨在探討SRS測試在CAP腫瘤診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象 2009年12月至2010年8月在四川大學華西醫院耳鼻咽喉-頭頸外科聽力中心以聽力下降或聽不清為主訴、聽力學評估發現SRS得分異常、結合MRI檢查疑為蝸后病變(retrocochlear pathology)導致感音神經性聽力損失的患者19例20耳為研究對象，排除了外傷性偽聾者和聽神經病患者。其中，左側11例，右側7例，雙側1例。年齡13～63歲，平均41.68±15.92歲,病程1～108月，平均25.74±28.94月。成人17例，兒童2例；女11例，男8例。患側主要癥狀以漸進性聽力下降最多見，占16例(16耳，80%)，突發性聽力下降3例(4耳，20%)。患側伴隨癥狀有：耳鳴10例(11耳)，頭痛或頭暈9例，行走不穩3例，視物模糊1例，復視1例，面部麻木1例，面部疼痛1例。純音測聽示單側聽力損失17例 ，雙側2例，均為不對稱性感音神經性聽力損失(不對稱性聽力損失是指雙耳耳間聽閾差至少有一個頻率≥15 dB[4])。20耳中聽力正常1耳，輕度聽力損失6耳，中度3耳，重度10耳。全部患者分別進行SRS測試和頭部增強MRI檢查。

1.2SRS測試方法

1.2.1測試儀器及材料 在隔聲室內用配有言語系統的丹麥Interacoustic AC40或丹麥Madsen OB-922型聽力計測試，其言語輸出聲強為0～100 dB HL。采用上海瑞金醫院和華東師大編制的單音節詞表[2]，分別測試雙耳SRS。該表的單音節詞分4組，每組包括25個漢字，每詞4分，滿分100分。

1.2.2測試方法 采用朗讀式P-I function測試[5]，每次測試由同一人進行，且發音平穩，普通話標準。言語輸出的聲強從受試耳的500、1 000和2 000 Hz純音平均聽閾上30～40 dB開始，測試過程中測試者遮擋口唇，任選詞表中的1組(25個漢字)用普通話朗讀。每讀一字后讓患者復讀，25個漢字復讀結束后，測試者評分，SRS評分通常以百分比表示，每個詞正確反應得2分，將識別正確的詞數相加乘以2，即得出正確百分比[5]。再以10 dB步距遞增言語聲強，選不同組詞進行上述測試。隨著言語聲強的增大，患者會出現不能耐受或聲強值增加到最大輸出100 dB，此時測試結束，得出多個SRS，其中得分最高者為最大言語識別率。通過掩蔽測出單、雙耳的SRS。部分患者在加大言語聲強度后，言語識別率反而下降，出現回跌現象(rollover effect)[2]，在這種情況下言語聲強最大時的言語識別率即為最小言語識別率。

1.2.3蝸后病變SRS異常的判斷標準 SRS異常的表現主要有兩種：①最大言語識別率異常低下，與純音聽閾結果不相符[6]；②在SRS測試中出現回跌現象， 回跌指數(rollover index, RI)是判斷是否有蝸后病變的重要參數, RI=(最大言語識別率-最大聲強時的最小言語識別率)/最大言語識別率[7]。當RI≥0.25時提示有蝸后病變[7]。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，兩變量間相關性采用秩相關分析，兩組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。

2 結果

2.1MRI、手術方式及病檢結果 19例20耳MRI頭部軸位冠矢狀位增強掃描示CPA占位病變者16例(16耳，80%)，其中一例聽神經瘤患者的MRI圖像見圖1。15例(15耳)接受了經乙狀竇后入路腫瘤切除術，病檢結果為：神經鞘瘤(聽神經瘤)10例(10/15，66.67%)、腦膜瘤3例(3/15，20%)、表皮樣囊腫1例(1/15，6.67%)、脈絡叢乳頭狀瘤1例(1/15，6.67%)。按MRI掃描顯示的腫瘤最大直徑分類[8]：中型(1.5～2.9 cm )3例，大型(3.0～4.0 cm)6例，巨大型(>4.0 cm)7例。16例腫瘤平均直徑3.71±1.00 cm。MRI顯示的CPA腫瘤最大直徑與最大言語識別率結果行秩相關分析差異無統計學意義(P=0.590)，尚不能認為腫瘤大小與最大言語識別率有相關性。

圖1 一例聽神經瘤患者的MRI圖像

a 橫斷位增強T1W顯示右側CPA及內聽道腫塊實性部分及囊壁明顯強化；b 橫斷位T2W-FLAIR示病變呈高信號

2.2SRS測試結果 19例20耳患側最大言語識別率分別是:0%(8耳)、4%(2耳)、8%(2耳)、12%(1耳)、20%(1耳)、40%(1耳)、44%(1耳)、56%(1耳)、68%(1耳)、80%(2耳)。10例聽神經瘤患者的最大言語識別率分別是：0%(4例)、4%、8%、12%、20%、40%、80%各1例；其中80%(8/10)SRS≤20%。聽神經瘤(10例)和非聽神經瘤(5例)最大言語識別率行兩獨立樣本秩和檢驗差異無統計學意義(P=0.371)，尚不能認為聽神經瘤與非聽神經瘤患者的最大言語識別率有差異。SRS測試中出現回跌現象者7耳，其RI分別是：0.26、0.36、0.40、0.80、0.88、1、1，這7例中MRI掃描示CPA腫瘤6耳，當采用RI≥0.25診斷CPA腫瘤時，正確檢出率為85.71%(6/7)，誤診率為14.29%(1/7)；當采用RI≥0.45診斷CPA腫瘤時，正確檢出率為57.14%(4/7)，漏診率為28.57%(2/7)。20耳中符合蝸后病變SRS異常標準①者15耳，即最大言語識別率與其純音平均聽閾不相符合；符合標準②者7耳；同時符合標準①和②者2耳。

2.3SRS和RI對CPA腫瘤的診斷價值 以MRI結果為診斷CPA腫瘤的標準，最大言語識別率、RI分別與MRI診斷CPA腫瘤的比較見表1，分別計算最大言語識別率和RI診斷CPA腫瘤的敏感性和特異性，最大言語識別率的敏感性為75%，特異性為25%；RI的敏感性為37.50%，特異性為75%。說明最大言語識別率診斷CPA的敏感性較好，即最大言語識別率異常則確診CPA腫瘤的可能性較大；而RI診斷CPA的特異性較好，即RI陰性確診不是CPA腫瘤的可能性較大。

表1 MRI與最大言語識別率、RI檢查結果比較(耳)

3 討論

言語測聽是國際上臨床聽力學檢測技術的常用方法，用于了解受試者聽清楚言語的能力，對正確診斷聽力疾病有重要意義。SRS受傳導性聽力損失影響小但受神經性聽力損失(蝸后病變)的影響大[5]，因此，其對于蝸前和蝸后病變(包含CPA占位病變)有重要鑒別意義。Johnson(1977)報道聽神經瘤患者72%有SRS異常(<60%)[9]，本研究中聽神經瘤患者80%(8/10)SRS異常(≤20%)。用回跌指數來量化的回跌現象也是蝸后病變的表現之一，Jerger[10]和Dirks等[11]認為RI≥0.45時多是蝸后病變引起。本研究結果中如以0.26≤RI≤1為標準，蝸后占位病變正確檢出率為85.71%(6/7)，誤診率為14.29%(1/7)；當采用RI≥0.45為標準時蝸后占位病正確檢出率57.14%(4/7)，漏診率為28.57%(2/7)，說明采用RI≥0.25較RI≥0.45的標準更有臨床價值。

本研究結果中，最大言語識別率和RI兩個指標各有優勢：在幫助診斷CPA腫瘤時，最大言語識別率的敏感性較高(75%)，而RI的特異性較高(75%)，因此，建議在臨床工作中聯合采用最大言語識別率和RI兩個指標，可相互補充，提高CPA病變的正確檢出率。盡管MRI是術前診斷聽神經瘤的標準，敏感性接近100%，且有較高的特異性[12]；聽性腦干反應診斷聽神經瘤的敏感性約93%～98%，特異性為90%[9]，常被用做CPA腫瘤的篩查；而本研究中言語測聽的上述兩個指標的敏感性和特異性都不如MRI和ABR，且與國外文獻報道一致[13]，但言語測聽簡單易行、測試時間短、所需設備簡單、費用低，在CPA腫瘤的診斷上仍有重要價值。

本研究發現，CPA腫瘤大小與最大言語識別率結果無顯著相關，這與Bess等[7]報道的結果一致。此外，本研究中，大型及巨大型的CPA腫瘤占81.25%(13/16)，與Moffat等[14]認為出現耳科癥狀時CPA腫瘤形態較大相符合。本研究尚未發現腫瘤大小和SRS得分有相關性，尚不能用SRS得分高低來解釋腫瘤大小。

本研究中關于CPA腫瘤病理類型與言語識別率關系的結果表明：SRS測試不僅在聽神經瘤患者表現為陽性，其他橋小腦角腫瘤患者亦有陽性表現，不能通過SRS測試來判斷腫瘤的類型。分析其原因是聽覺功能的損害與腫瘤本身的性質關系不大，而主要與其占位效應有關，當腫瘤壓迫或影響了聽覺系統的神經和血管時，患者可能出現相同的聽力學癥狀。

綜上所述，SRS測試在CPA腫瘤的診斷中有重要價值，該方法簡單易行、價廉，應在臨床聽力學工作中將言語測聽作為與純音聽閾測試、聲導抗測試等同的聯合應用的常規測試，尤其是在沒有條件開展ABR和MRI檢查的醫院，SRS測試的臨床價值更為顯著。值得注意的是，最大言語識別率和RI在診斷CPA腫瘤時的特異性和敏感性較MRI和ABR差，亦不能用來預估CPA腫瘤的大小及類型。因此臨床聽力學工作者應科學合理地解釋言語測聽結果，與其他檢查一起聯合應用于CPA腫瘤的診斷中。

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