嗓音障礙指數對嗓音外科手術效果評估的價值*

於子衛 龐正 董頻

嗓音疾病不僅影響發聲功能，還會引發不同程度的心理及社會問題，影響患者的生活質量。傳統評價發聲功能的手段包括醫師對患者嗓音聽覺特征異常的主觀評價及客觀檢測(嗓音聲學分析、頻閃喉鏡等)，但各有其局限性，并不能評價患者生活質量受到的影響[1]。1997年Jacobson等[2]提出的嗓音障礙指數(voice handicap index，VHI)量表是了解嗓音疾病對患者生理功能、社會及心理功能影響的一個有效手段，可以系統全面地分析嗓音的不同側面，探討不同嗓音疾病主觀評估特點，分析其與聲帶病變病理生理改變的一致性。本研究運用VHI量表中文版對50例嗓音疾病患者進行自我評估，結合嗓音聲學分析及喉鏡檢查，綜合評價嗓音疾病的特點以及手術療效，以評估VHI用于嗓音外科手術后療效分析的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2009年5月～2010年5月在上海交通大學附屬第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科就診的嗓音疾病患者50例為研究對象，年齡28～77歲，平均47±11歲。診斷包括聲帶息肉30例，聲帶小結7例，聲帶白斑5例，聲帶囊腫4例，聲帶任克水腫4例。手術方法是顯微支撐喉鏡下切除聲帶息肉等病變及微瓣技術治療聲帶任克水腫。術后予以普米克令舒霧化治療一周。

1.2測試儀器與方法 50例嗓音疾病患者于術前、術后一周分別進行VHI自我評估、嗓音聲學分析及喉鏡檢查。

1.2.1VHI自我評估 VHI量表(附錄)將嗓音異常對患者生活質量的影響分為功能(functional，F)、生理(physical，P)和情感(emotional，E)3部分，總體評價稱為T(total)。每部分10個問題，要求患者對每個問題進行打分，相應選項代表該感受發生的頻度：0分為從沒有，1分為很少，2分為有時，3分為經常，4分為總是。每一部分分數0～40分，總分0～120分。某方面分數越高，說明嗓音障礙對患者該方面影響越大；總分越高，說明患者對自己發聲障礙主觀評估越嚴重。

1.2.1嗓音聲學分析 應用上海泰億格公司的Dr. Speech for windows 4.0計算機嗓音分析系統對患者的嗓音進行分析，測試在隔聲室內進行，麥克風距離患者口前約10 cm，受試者發元音/a/，持續3秒鐘，聲音樣本錄入計算機，選取基頻微擾(jitter，Jitt)、振幅微擾(shimmer，Shim)和標準化噪聲能量(normalized noise energy，NNE)三個指標進行分析。

1.2.3喉鏡檢查 應用PENTAX纖維喉鏡診療系統觀察患者手術前后聲帶的閉合程度(closure degree，C)，閉合不全記為-1，閉合完全記為1。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對所有數據進行t檢驗及Spearman相關性分析。

2 結果

2.1手術前后VHI評估及嗓音聲學分析結果 VHI量表中的P、F、E、T和聲學分析中的Jitt、Shim、NNE手術前后比較差異均有統計學意義(P<0.01)(表1、2)。

表1 手術前后VHI量表中P、F、E、T比較(分，(n=50例)

注：*與術前比較，P< 0.01

表2 手術前后Jitt、Shim、NNE比較(n=50例)

注：*與術前比較，P< 0.01

2.2手術前后VHI中各部分的相關性 VHI量表中除E、T外，F、P、TvH(其中TvH=P+F)之間有良好的相關性(表3、4)。

表3 術前VHI各部分的相關性

注：*P<0.01

表4 術后1周VHI各指標的相關性

注：*P<0.01

2.3手術前后VHI與聲學分析各指標的相關性 VHI量表中除E、T外，F、P、TvH與Jitt、Shim、NNE之間有良好的相關性(表5、6)。

表5 術前VHI與聲學分析各指標的相關性

注：*P<0.01

表6 術后1周VHI與聲學分析各指標的相關性

注：*P<0.01

2.4手術前后聲帶閉合程度與VHI及聲學分析各指標的相關性 閉合程度(C)與VHI量表中除E外的F、P、TvH以及Jitt、Shim、NNE之間有良好的相關性(表7)。

表7 手術前后聲帶閉合程度(C)與VHI及聲學分析各指標的相關性

注：*P<0.01

3 討論

對嗓音疾病嚴重程度和治療效果的評價有許多方法，包括臨床檢查(如電子喉鏡檢查)和對嗓音物理特征的檢查(如聲學分析)。后者作為對嗓音質量進行客觀評價的一種方法，其技術已逐漸成熟，并隨現代電子和計算機技術的發展得以在臨床普遍應用。嗓音聲學指標Jitt反映相鄰周期間聲波基頻的變化，Shim反映相鄰周期間聲波振幅的變化，NNE反映了聲門關閉不全引起的聲門噪聲能量。本組患者術后1周Jitt、Shim和NNE均比術前明顯下降，說明患者術后的嗓音質量較術前明顯改善，從而為評估手術效果提供了一個客觀量化的指標。但是，無論聲學客觀檢查還是喉鏡的形態學檢查都不能反映患者自己感知的嗓音障礙對生活、工作、社會活動的影響程度，也不能反映嗓音障礙對其心理的影響[3]。

近來，Norman等[3]提出了以患者主觀感受為中心的嗓音障礙自我評估，由患者自己評估嗓音障礙程度和對生活質量的影響，以了解嗓音疾病對患者生理功能、社會適應性、情感變化的影響，同時這也是評價嗓音疾病嚴重程度和治療效果的重要組成部分，可作為臨床和聲學檢測的補充。1997年Jacobson等[2]提出的嗓音障礙指數(VHI)是目前應用最廣的患者對發聲障礙自我評估方法，它的適用范圍廣泛、實用性強、重復性好，被認為是當前評估嗓音疾病患者主觀感受的最佳方法[4，5]。Spector等[6]提出，VHI評估對治療方案的制定具有指導作用。

然而，我國學者多數是直接使用自行翻譯的各類問卷，僅Lam等[4,7]進行了香港中文翻譯版本的信度和效度的正規測試比較。由于沒有對自己的翻譯稿進行回譯、評估和篩選，沒有進行相應的信度、效度等測試，既不能保證翻譯稿準確表達原問卷的內容，更不能證實該中文版問卷是否適用于不同文化背景的中國人群。徐文等[8～10]最近提出的VHI量表中文翻譯版，經過評估后具有良好的信度和效度。本研究采用該量表作為患者主觀評估的手段，結果發現E與其他指標相關性差或無明顯相關性，剔除E后，把F+P記為TvH，各指標之間表現出良好的相關性。說明以患者主觀感受為中心的嗓音障礙指數(VHI)量表能有效地反映患者自己感知的嗓音問題對生活、工作、社會活動的影響程度，且主要表現在功能和生理方面。而情感因素方面，因為我國傳統的文化背景，人們不愿過多表達自己的負面情感，普遍選擇較低的分數，手術前后也沒有體現明顯的變化[11]。另外，情感因素也受到患者的年齡、職業、文化教育程度及依從性等[12,13]影響。因此在使用VHI量表中文版時應結合東方人的文化背景特點，進一步完善符合亞洲人群特點的問題，尤其在情感方面數據的選擇上。

文中結果顯示聲門閉合程度(C)與VHI量表中的F、P、TvH以及Jitt、Shim、NNE之間有良好的相關性，VHI量表中F、P、TvH與Jitt、Shim、NNE之間有良好的相關性，說明主觀的自我評估(除外情感因素)、客觀的聲學分析以及喉鏡的形態學檢查三方面具有可靠的一致性，可有效地評價發聲質量，在實際應用中互為補充，可綜合評價嗓音疾病的嚴重程度和患者的手術療效。本研究結果說明，通過患者自我評估，可了解嗓音疾病對患者生理功能、社會適應性、情感變化的影響，同時也是評價嗓音疾病嚴重程度和治療效果的重要組成部分。嗓音聽覺特征異常的主觀評價是評估嗓音障礙嚴重程度的基本方法，但它不能評價患者生活質量受到的影響，在以后的工作中可增加嗓音的主觀聽感知分析內容，并研究二者之間的相關性，以確保研究更合理、更嚴謹。

本研究由于時間限制還存在入組例數偏少、缺少對照組等諸多不足，有待大樣本研究的驗證及今后進一步改進和完善。

4 參考文獻

1 胡春潮,童務華,李濤,等.嗓音主客觀分析在嗓音疾病診斷中的應用[J].聽力學及言語疾病雜志,2007,15:480.

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3 Norman D , Hogikyan ND , Clark A ,et al . A review of outcome measurements for voice disorders[J]. Otolaryngol Head Neck Surg ,2002 , 126 :562.

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5 Amir O，Ashkenazi O，Leibovitzh T，el a1．Applying the voice handicap index(VIII)to dysphonic and nondysphonic hebrew speakers[J]．J Voice, 2006, 20：318．

6 Spector BC，Netterville JL，Billante C，et a1．Quality-of-life assessment in patients with unilateral vocal cord paralysis[J]．Otolaryngol Head Neck Stag，2001，125：176．

7 Hsiung MW,Lu P,Kang BH,et al.Measurement and validation of the voice handicap index in voice-disordered patients in Taiwan[J].J Laryngol Otol,2003,117:478.

8 徐文,李紅艷,胡蓉,等.嗓音障礙指數量表中文版信度和效度評價[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43:670.

9 高潔，屈季寧.聲帶息肉患者的嗓音聲學分析與VHI的相關性研究[J].聽力學及言語疾病雜志，2010，18：246.

10 李紅艷,徐文,韓德民,等.嗓音疾病自我評估特點及影響因素[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44:109.

11 黃冬雁,于萍,楊偉炎,等.患者自我評估與嗓音聲學分析的比較[J].聽力學及言語疾病雜志,2005,13:94.

12 Guimaraes I,Abberton E. An investigation of the voice handicap index with speakers of Portuguese:preliminary data[J]. J Voice,2004,18:71.

13 Zur KB,Cotton S,Kelchner L,et al.Pediatric voice handicap index:a new tool for evaluating pediatric dysphonia[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2007,71:77.

(2010-07-05收稿)

(本文編輯 雷培香)

附錄

嗓音障礙指數量表