重度OSAHS患者持續正壓通氣治療前后ABR及靜態姿勢描記結果分析△

皮麗宏 郭明麗 王俊閣 王榮國 鄭墨榮 韓曉麗 安慧琴 苗英章

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)患者因睡眠時呼吸暫停和通氣不足反復發作，引起機體的低氧血癥、高碳酸血癥，長期反復發作可導致心、腦血管系統、神經系統等多器官的功能受損，對腦干及末梢器官亦可能產生一定影響。本研究通過對32例重度OSAHS患者持續正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)治療前后進行聽性腦干反應(ABR)及靜態姿勢描記(posturography, PSG)檢查，觀察缺氧對重度OSAHS患者ABR和PSG影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 32例重度OSAHS患者為研究對象(OSAHS組)。均有打鼾、憋氣、嗜睡、頭昏等癥狀，多導睡眠監測示睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hyponea index, AHI)>40；男27例，女5例，年齡29～57歲，平均39.8±4.33歲，體重指數(body mass index, BMI)29.3±2.71 kg/m2。對照組20例，男16例，女4例，均無睡眠打鼾、夜間憋氣、頭昏、乏力、困倦等癥狀，年齡28～60歲，平均36.5±5.12歲，體重指數 23.4±1.69 kg/m2。

OSAHS組入選標準：①符合中華醫學會耳鼻咽喉科學分會(2002年杭州)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標準[1]；②常頻純音測聽顯示無聽力障礙，雙側鼓室導抗圖為A型，鐙骨肌反射能引出；③無高血脂、高血糖，血壓(包括藥物控制)在140/90 mmHg以內；④既往無耳科疾病史，無明確聽力下降史及長期噪聲暴露史，無神經系統疾患；⑤排除肺炎、支氣管炎、肺大皰、氣胸、縱膈氣腫、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病。對照組選擇條件同上述②③④⑤。 對OSAHS患者CPAP治療前1周、治療后3個月以及對照組行ABR和PSG檢查。

1.2測試儀器及方法

1.2.1多導睡眠監測 采用美國偉康公司RHK-5500睡眠呼吸監測系統，整夜睡眠≥7小時，記錄AHI、最長呼吸暫停時間、最低血氧飽和度等指標，用polysmith軟件進行睡眠分析。

1.2.2持續正壓通氣治療 采用M-9000持續正壓通氣治療儀(北京明思英智技術開發有限公司)對32例重度OSAHS患者行經鼻持續正壓通氣治療。經鼻面罩吸氣、呼氣壓力為4～12 cmH2O, 每天5～7小時，呼吸頻率為8～16次/分。

1.2.3ABR測試 采用美國GSI公司的誘發電位儀在隔聲屏蔽室內記錄，本底噪聲<20 dB(A)。患者平臥于檢查床上，同側乳突、對側乳突互為參考電極，前額發跡處為記錄電極，鼻根為地極，刺激聲為短聲，電極間電阻<5 kΩ,帶通濾波為100～3 000 Hz，刺激重復率為10次/秒，疊加2 000次，強度為90 dB nHL。記錄波I、III、V潛伏期及I-III、III-V、I-V波間期。

1.2.4靜態平衡測試 采用ST-939人體姿態平衡儀(北京愛生電子技術研究所研制)在安靜、溫度和光線適宜的檢查室中，受試者脫鞋，雙足并攏，雙上肢自然下垂，直立于檢查平臺上。先作睜眼測試，時間1分鐘，休息3分鐘后再閉眼測試1分鐘。睜眼狀態時雙眼平視正前方，視野不能離開注視目標。分別在睜、閉眼狀態下測試外周面積、路徑總長及晃動平均速度。

1.3統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件進行相關數據處理，兩組間均數比較采用t檢驗。

2 結果

OSAHS組治療前ABR波 I、V潛伏期及III-V波間期延長，PSG各指標增大，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；CPAP治療3個月后OSAHS組ABR各波潛伏期及波間期與治療前比較差異無統計學意義，而PSG各參數值降低，與治療前比較，差異有統計學意義P<0.01或0.05)(表1、2)。

表1 對照組及OSAHS組治療前后ABR波潛伏期、波間期

注：與對照組比較，△P<0.05

表2 對照組與OSAHS組治療前后PSG各觀測指標比較

注：與對照組比較：*P<0.01；與治療前比較：▲P<0.05，▲▲P<0.01

3 討論

有研究表明OSAHS是一種炎性疾病[2]，Kapsimalis等[3]研究發現OSAHS患者反復間斷低氧血癥可誘導IL-2、 IL-6、TNF-α等多種炎性因子增加，使細胞間黏附分子1的表達升高。Esteve等[4]研究認為IL-6是一種動脈粥樣硬化的重要的前炎性反應介質，可促進動脈硬化的發生、發展，從而導致多系統損傷。低氧血癥和高碳酸血癥對腦干及耳蝸均可能產生一定的影響，國外學者曾報道應用聽性腦干反應觀察OSAHS患者聽功能的變化，盡管結論不完全一致，但多數學者觀察到了OSAHS對ABR的波間期或潛伏期有不同程度的影響[5，6]。佘萬東等[7]研究發現長期重度OSAHS可導致內耳功能受損，波V反應閾升高，反復發作的OSAHS能夠影響耳蝸功能。Kimura[8]認為內耳缺血、缺氧可以導致Corti器內毛細胞和外毛細胞相繼受損引起ABR異常。Sangal[9]研究表明，長期血氧飽和度降低、內耳缺氧影響了毛細胞鈉鉀泵的活動，延遲了毛細胞與蝸神經樹突之間的突觸傳遞，致使波I潛伏期延長[9]。本研究發現，與正常對照組比較，重度OSAHS患者波I、V潛伏期及III-V波間期延長，ABR各波潛伏期及波間期CPAP治療前后差異無統計學意義。分析可能是OSAHS患者前庭周圍及前庭中樞的缺氧導致耳蝸行波時間、耳蝸換能和突觸及蝸神經纖維的傳導時間延長，從而導致波V潛伏期延長。III-V波間期延長考慮主要是由于波V潛伏期延長所致。

前庭感受器感知軀體在空間的位置及運動的方向，并通過前庭脊髓反射維持姿勢平衡。OSAHS長期反復發作的低氧血癥可使低氧適應性的紅細胞增多，導致血液黏稠度增加、血流速度減慢，這種血液流變學改變可加重OSAHS低氧血癥的發展。Scherer EQ等[10]通過動物實驗研究發現TNF-α可通過激活血管鞘氨醇-1磷酸鹽信號途徑降低耳蝸的血流量。耳蝸血供由內聽動脈較大分支耳蝸支供應，耳蝸支除供應耳蝸血供外，前庭迷路的下半部分亦由此血管供應，耳蝸支血流量的減少，亦可影響前庭迷路下半部分的血供。前庭迷路的上半部分血供來自前庭前動脈支，此血管管徑較小，缺乏側支循環，對缺血缺氧敏感性較高。腦干的神經核團中，前庭神經核對血供和氧供非常敏感，OSAHS患者腦干局部血流較正常人低，低氧血癥和炎性因子的改變亦可作用于前庭中樞。前庭周圍及前庭中樞的血供降低可能是導致前庭脊髓反射異常的主要原因。CPAP是治療重度OSAHS的主要手段。最新研究發現，CPAP治療可降低OSAHS患者外周血中TNF-α的含量[11]，并可改善血管內皮功能[12]。本研究中，PSG檢測發現在睜、閉眼狀態下外周面積、路徑總長和晃動速度均較對照組延長，差異有極顯著性(P<0.01)。32例重度OSAHS患者CPAP治療前后睜、閉眼狀態下PSG各參數減小，差異有顯著性，其中睜眼狀態下外周面積和路徑總長與治療前相比差別有極顯著性(P<0.01)，說明OSAHS患者經CPAP治療后，靜態平衡能力改善，考慮與CPAP治療后炎性因子減少，血管內皮功能改善，血液粘稠度減小，前庭周圍及前庭中樞血供得到改善有關。但目前OSAHS對前庭周圍及前庭中樞影響的具體情況還需進一步研究。

綜上所述，重度OSAHS患者ABR的波I、V潛伏期及III-V波間期延長，腦干聽覺傳導通路受損，靜態平衡功能減低。CPAP治療短時間內對ABR各波潛伏期及波間期無明顯改善,但是靜態平衡功能有顯著改善,說明CPAP有助于早期改善重度OSAHS患者靜態平衡功能，對于提高其生活質量有一定幫助。

4 參考文獻

1 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準、懸雍垂腭咽成形術適應癥[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37:403.

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3 Kapsimalis F, Varouchakis G, Manousaki A, et al. Association of sleep apnea severity and obesity with insulin resistance, C-reactive protein, and lep tin levels in male patients with obstructive sleep apnea [J]. Lung, 2008, 186:209.

4 Esteve E, Castro A, Lopez-Bermejo A, et al. Serum interleukin-6 correlates with endothelial dysfuction in healthy men independently of insulin sensitivity[J]. Diabetes Care, 2007, 30: 939.

5 Wetmore SJ, Henderon C, Doshier NW, et al. Auditory brainstem response in obstructive sleep apnea[J]. Laryngoscope, 1988, 98: 499.

6 Paquereau J, Meurice JC, Neau JP, et al. Auditory brainstem responses (ABRs) in sleep respiratory disorders[J]. Eur J Clin Invrest, 1994, 24: 156.

7 佘萬東，張倩，錢曉云，等.重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征耳蝸功能的臨床觀察[J].聽力學及言語疾病雜志，2002，10: 232.

8 Kimura R, Perlman HB. Arterial obstruetive of the labyrinth[J].Ann Otol Rhino Laryngol, 1998, 67:5.

9 Sangal RB, Sangal JM. Abnormal visual P300 latency in obstructive sleep apnea does not change acutely upon treatlment with nCPAP [J].Sleep, 1997, 20:702.

10 Scherer EQ,Yang J,Canis M,et al.Tumor necrosis factor-alpha enhances microvascular tone and reduces blood flow in the cochlea via enhanced sphingosine-1-phosphate signaling[J].Stroke,2010,41:2 618.

11 Steiropoulos P,Kotsianidis I,Nena E,et al.Long-term effect of continuous positive airway pressure therapy on inflammation markers of patients with obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep,2009,32:537.

12 Bayram NA,Ciftci B,Keles T,et al.Endothelial function in normotensive men with obstructive sleep apnea before and 6 months after CPAP treatment[J].Sleep,2009,32:1 257.