聽骨鏈重建材料臨床應用的文獻評價

劉暉 李良 許珉 賈艷平張文

重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，以提高聽力為目的的鼓室成形術(shù)成為當今治療慢性化膿性中耳炎的主流方法，因此聽骨贗復物的材料選擇非常重要。本研究通過對1998年11月～2007年6月國內(nèi)外關(guān)于聽骨鏈重建材料臨床應用的文獻進行Meta分析，客觀評價各種聽骨鏈重建材料的相對優(yōu)劣性，旨在為臨床聽骨鏈重建材料的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1研究對象 以國內(nèi)外醫(yī)學期刊發(fā)表的有關(guān)聽骨鏈重建材料進行鼓室成形術(shù)的臨床研究文獻為研究對象。納入標準：①不同材料在聽骨鏈重建中應用的相關(guān)文獻；②有關(guān)聽骨鏈重建材料的選擇、設(shè)計及生物學特性評價的相關(guān)文獻；③療效標準：選用氣骨導差(air-bone gap，ABG)作為療效指標，且療效標準統(tǒng)一，即術(shù)后ABG≤20 dB。排除標準：①樣本量過少(≤30例)、重復發(fā)表文獻；②文獻類型為綜述、個人觀點、媒體報道等；③療效標準不統(tǒng)一。

1.2檢索策略 電子檢索(不設(shè)年限)中國期刊網(wǎng)專題全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫VIP、中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM discV)、中文生物醫(yī)學期刊目次數(shù)據(jù)庫、中國生物學文摘數(shù)據(jù)庫、OVID、ISI Web of Knowledge、MEDLINE、Cochrane圖書館(Cochrane Library), Science Citation Index (SCI)，結(jié)合手工檢索1998 年11月～2007 年6月關(guān)于聽骨鏈重建材料進行鼓室成形術(shù)療效的對比文獻。英文檢索詞為:“Artificial ossicle、ossicular reconstruction material、comprassion ”；中文檢索詞為:“人工聽骨、聽骨鏈重建材料、比較”。文獻檢索的語種限制為中英文。

1.3資料提取和質(zhì)量評定 獨立進行文獻選擇和資料提取工作，同一臨床試驗發(fā)表的文章作一篇文章處理，隨機分配方案隱藏采用手冊報告的計分方法，統(tǒng)計軟件使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman4．2。文獻質(zhì)量評定主要包括以下幾個方面：①是否設(shè)有對照組；②是否包括不同病程及易混病例；③試驗分組是否隨機。若研究均采用以上標準，則實施、測量或選擇性偏倚可能最低，依據(jù)Jadad[1]評分進行評定，分為1～5分，1～2分為低質(zhì)量研究，評為B；3～5分為高質(zhì)量研究，評為A。

1.4統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學處理采用Revman4.2 Meta分析軟件。繪制每個納入研究優(yōu)勢比(odds ratio, OR)及其95%可信區(qū)間(confidence intervals，Cl)，合并OR值及其 95% CI 的圖示。

2 結(jié)果

2.1檢索及納入文獻概況 共檢出相關(guān)文獻200篇，符合納入標準的文獻40篇，剔除研究目的與本文不符、不符合入選標準或數(shù)據(jù)不詳?shù)奈恼拢罱K納入7篇文獻15項研究，均為與療效標準對照且可提取分層分析資料的研究，發(fā)表時間為1998 年11月～2007 年6月，其中鈦質(zhì)聽骨7項研究、生物陶瓷聽骨贗復物2項研究、自體聽骨2項研究、多孔聚乙烯聽骨2項研究，骨水泥2項研究(表1)。

表1 聽骨鏈重建材料的文獻資料

2.2納入文獻應用不同聽骨鏈重建材料行聽骨鏈成形術(shù)的療效比較

2.2.1鈦質(zhì)聽骨與自體聽骨比較 鈦質(zhì)聽骨與自體聽骨相比較的兩項研究結(jié)果均顯示療效無明顯差異(圖1)。Ceccato[5]的研究中鈦質(zhì)聽骨組的平均氣骨導差為16.9 dB,自體聽骨組的平均氣骨導差為20.5 dB,差異無統(tǒng)計學意義，按照療效判定標準ABG≤20 dB，自體聽骨組有效率為62%，而鈦質(zhì)聽骨組為61%。 Geyer[7]認為與其他材料相比，自體聽骨在聽骨鏈成形術(shù)后短期療效并不差，但是隨著時間延長自體聽骨會被溶解吸收，從而導致聽力下降。

2.2.2鈦質(zhì)聽骨與多孔聚乙烯療效比較 Meta分析表明鈦質(zhì)聽骨較多孔聚乙烯在聽骨鏈成形術(shù)后聽力改善明顯(圖2)。Neff等[6]報道使用Spileheh和Theis鈦質(zhì)全聽骨贗復物進行18例聽骨鏈重建手術(shù)，平均隨訪8個月，無脫出，成功率為89%，平均氣骨導差23 dB，將其與作者既往用多孔聚乙烯全聽骨贗復物進行相同手術(shù)的資料(133例患者，成功率67%)比較，前者療效明顯優(yōu)于后者，尤其在4 kHz左右，平均氣骨導差17 dB。

2.2.3鈦質(zhì)聽骨與骨水泥比較 鈦質(zhì)聽骨與骨水泥的療效比較無明顯差異(圖3)，說明骨水泥作為一種聽骨鏈重建材料具有相當好的生物相容性。Geyer[7]認為骨水泥與鈦質(zhì)聽骨生物相容性相差不大，但是鈦質(zhì)聽骨的優(yōu)點在于重量比較輕。

2.2.4鈦質(zhì)聽骨與生物陶瓷比較 Meta分析示鈦質(zhì)聽骨與生物陶瓷之間療效無明顯差異(圖4)。Truy[4]的研究中，按照療效判定標準氣骨導差≤20 dB，羥基磷灰石部分聽小骨重建組有效率為63.2%，鈦質(zhì)聽骨組為72%；羥基磷灰石全聽小骨重建組有效率為50%，鈦質(zhì)聽骨組為45.8%，兩種材料在總體療效上無明顯差異，但是不同手術(shù)方式效果不同。張官萍等[3]按不同手術(shù)方式、不同聽骨植入方式分別進行生物陶瓷和鈦金屬短期療效分析，兩組在年齡、性別、疾病等方面均具可比性，剔除手術(shù)方式、聽骨植入方式、手術(shù)醫(yī)生的影響，結(jié)果表明生物陶瓷和鈦金屬兩組術(shù)后聽力結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。

2.3敏感性分析 將各項研究分別使用固定效應模型和隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，合并OR值的點估計和區(qū)間估計無明顯改變，說明納入研究的文獻質(zhì)量穩(wěn)定。

3 討論

選擇合適的聽骨贗復物材料，必須考慮到材料的生物相容性、引發(fā)感染的機會、重量、塑形的難易程度、聲導性能等。本文綜合國內(nèi)外關(guān)于聽骨鏈材料對聽骨鏈成形術(shù)的療效的研究，系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)鈦質(zhì)聽骨較多孔聚乙烯療效好，不同聽骨贗復物材料各有優(yōu)缺點。

3.1自體材料 本文所納入的兩項研究中自體聽骨與鈦質(zhì)聽骨相比較療效無明顯差異，但是Geyer等[7]平均隨訪時間僅1.5年。長期隨訪發(fā)現(xiàn)[9]，自體聽骨有不同程度的吸收和溶解可能，尤其是自體軟骨。自體殘存聽骨常帶有微小病灶，或因體積較小臨床應用受到限制。自體皮質(zhì)骨各方面性能均較好，但取材后加工塑型較困難，亦未能廣泛應用。

圖1 鈦質(zhì)聽骨與自體聽骨療效分析

圖2 鈦質(zhì)聽骨與多孔聚乙烯療效分析

圖3 鈦質(zhì)聽骨與骨水泥療效分析

圖4 鈦質(zhì)聽骨與生物陶瓷療效分析

3.2同種異體材料 由于文獻來源問題，本研究未查到與同種異體材料相比較的相關(guān)文章。同種異體材料生物相容性好，聲導性能好，塑形相對簡單，但其來源有限，需要保存設(shè)備，并且可能傳染疾病，國外許多耳科醫(yī)生不贊成使用。

3.3人工材料 目前人工材料在聽骨鏈重建術(shù)中得到了廣泛應用，有以下幾種。

3.3.1金屬 鈦是目前應用最多、生物相容性最好的人體植入材料。本文所選取的文獻中均包括鈦鋼，Meta分析顯示，與其他人工材料相比，其療效更佳。Menendez-Colino等[10]報道使用鈦質(zhì)全聽骨贗復物23例，總體成功率為87%，沒有贗復物脫出發(fā)生，作者認為使用質(zhì)量輕的鈦質(zhì)聽骨是該組患者成功率高的原因之一。

3.3.2塑料 多孔高分子聚乙烯(plasti-pore)最早應用于20世紀70年代，其特點是無毒性，質(zhì)輕多孔，而且易于切割塑形。本組文獻中Hillman等[2]分別用高密度多孔聚乙烯和鈦質(zhì)聽骨進行聽骨鏈重建，成功率分別為60%和45.3%。House耳研所曾報道[11]1 045例用高密度多孔聚乙烯進行聽骨鏈重建的患者，平均隨訪19.9個月，術(shù)后平均氣骨導差為19.2 dB,有效率62.9%，脫出率為4%。但其生物相容性不理想，長期效果難以肯定，使其應用受到一定限制。

3.3.3生物陶瓷 現(xiàn)在應用較多的是羥基磷灰石陶瓷(hydroxiapatite, HA)，本研究納入的文獻對比發(fā)現(xiàn)，生物陶瓷和鈦金屬兩組術(shù)后的聽力結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。Rondini-Gilli等[12]用羥基磷灰石贗復物為100例患者行鼓室成形術(shù)，部分聽骨和全聽骨贗復物的成功率分別為67%和50%。與其他材料相比，HA穩(wěn)定性較好。Grote等[13]經(jīng)動物實驗證實多孔型羥基磷灰石與骨質(zhì)間存在骨傳導作用。但此類材料有質(zhì)硬易碎、不易修剪等缺點。

3.3.4骨水泥 本文所引文獻中骨水泥與鈦質(zhì)聽骨相比較，療效無明顯差異，說明骨水泥作為聽骨鏈重建材料生物相容性好，Goebel等[14]使用商品化的MimixTM，將其用于殘缺聽骨之間架橋，或者加固其他聽骨贗復物和殘余聽骨之間的連接，共行25例手術(shù)，隨訪11個月，術(shù)后平均氣骨導差16 dB, 贗復物無脫出。但其缺點為應用局限，目前僅少量應用于修補小的聽骨鏈缺如。

3.3.5復合材料贗復物 由于合適文獻的來源問題，本研究未納入復合材料聽骨贗復物有關(guān)文獻。它是用兩種以上的材料結(jié)合制造的聽骨假體，可以充分結(jié)合各種材料的優(yōu)勢，避免其劣勢，多是用羥基磷灰石贗復物作為頂蓋(利用其與鼓膜生物相容性好的優(yōu)點)，而用易于切割的塑料材料或復合塑料材料作柄。Goldenberg等[15]和宋為明等[16]利用復合人工聽小骨，通過動物實驗臨床驗證，認為此類聽小骨在位良好，無脫出、移位現(xiàn)象，聽力提高滿意。復合材料贗復物充分結(jié)合兩種甚至多種材料的優(yōu)勢，避免了單一材料的劣勢，可能是今后首選的聽骨贗復物材料。

本次Meta分析根據(jù)一定的檢索策略檢索了國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫，檢索的范圍包括國內(nèi)外所有公開發(fā)表的文獻，未設(shè)年限，在一定程度上綜合了國內(nèi)外有關(guān)聽骨鏈重建術(shù)材料選擇的研究。另外，本文對于聽骨鏈重建材料分別用固定效應模型和隨機效應模型估計其合并的OR值，結(jié)果非常接近，但是，由于本文選取的文章數(shù)量較少，對結(jié)果的準確性可能有一定的影響。

4 參考文獻

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