呼吸衰竭的臨床診斷與治療

任成山 錢桂生

呼吸衰竭(respiratory failure)是由于肺通氣不足、彌散功能障礙和肺通氣 /血流比失調等因素,使靜息狀態下吸入空氣時出現低氧血癥和/或二氧化碳潴留,從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在臨床上,呼吸衰竭通常是指外呼吸衰竭。因氣體在血液中運輸以及血液或組織液與細胞間的氣體交換異常,稱為內呼吸障礙。呼吸衰竭的判斷標準為:在海平面大氣壓下,于靜息條件下呼吸室內空氣,并排除心內解剖分流和原發于心排血量降低等情況后,動脈血氧分壓(PaO2)低于60mm Hg(8．0 kPa),或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于 50mm Hg(6．67 kPa),即診斷為呼吸衰竭。呼吸衰竭是臨床經常遇到的一種臨床綜合征,也是導致死亡的主要原因之一。嚴重呼吸衰竭如不及時有效救治,可發生多器官功能障礙綜合征,甚至死亡。在美國,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pu lmonary disease,COPD)因呼吸衰竭的病死率逐年遞增。肺炎患者因呼吸衰竭而死亡者超過 70%。美國每年有 34%的重癥監護病房約 500 000人因呼吸衰竭而接受機械通氣治療。在我國如何判斷呼吸衰竭的程度,有學者建議采用公式計算,根據吸氧時動脈氧分壓水平推算吸氧前 PaO2水平,以判斷呼吸衰竭患者的缺氧程度。具體方法為:

上述公式中 PaO2為肺泡氣氧分壓,PB為大氣壓〔通常為 760 mm Hg(101 kPa)〕,PH2O為飽和水蒸氣分壓〔通常為 47 mm Hg(6．27 kPa)〕,F iO2為吸入氧分數,R為呼吸商(通常為 0．8)。

(1)式中 PaO2吸氧后系實結果(已知),PaO2吸氧后可按公式(2)計算得出;(2)式中 F iO2為實際吸氧濃度,PaCO2實測。同樣,按照公式 (2)可以推算出吸氧前 PaO2,這時 PB、PH2O、R均不變,F iO2為 0．21,假設吸氧前 PaCO2=吸氧后 PaCO2,最后可推算出吸氧前 PaCO2。再根據推算出來的吸氧前 PaO2判斷患者原來到底是否符合呼吸衰竭標準。1998美國的《肺臟病學》則將高碳酸性呼吸衰竭定義為 PaCO2＞45 mm Hg(6．0 kPa);而低氧性呼吸衰竭簡單定義為吸氧濃度≥60%時,PaO2＜55mm Hg(7．3 kPa)。

一、呼吸衰竭的臨床分類

在臨床上,根據動脈血氣、病變部位、病程、病理生理和實驗室檢查,呼吸衰竭有以下幾種分類方法。

1．按動脈血氣分析分類

(1)Ⅰ型呼吸衰竭 缺氧無 CO2潴留,或伴有 CO2降低。標準為在海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2正常或下降,PaCO2＜60 mm Hg(8．0 kPa)。見于換氣功能障礙(通氣 /血流比失調、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流)的病例。

(2)Ⅱ型呼吸衰竭 缺O2伴有 CO2潴留。其標準為海平面平靜呼吸空氣的條件下 PaCO2＞50 mm Hg(6．67 kPa),PaO2＜ 60mm Hg(8．0 kPa)。

Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭特點及臨床表現比較,見表1。

2．按起病緩急病程分類

根據起病的緩急,呼吸衰竭可分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭兩類,兩者之間無明確的時間界限。

(1)急性呼吸衰竭 是指呼吸功能原來正常,由于突發病因,引起通氣或換氣功能嚴重損害,一般在數分鐘或數小時內發生,機體往往來不及代償。如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗死、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等,因機體不能很快代償,如不及時搶救,會危及患者生命。

(2)慢性呼吸衰竭 是指一些慢性疾病,包括呼吸和神經肌肉系統疾病,導致呼吸功能損害逐漸加重,經過較長時間才發展為呼吸衰竭。多見于慢性呼吸系疾病,如 COPD、重癥肺結核等。雖有缺 O2,或伴有CO2潴留,但通過機體代償適應,仍能從事個人生活活動,稱為代償性慢性呼吸衰竭。一旦并發呼吸道感染,或因其他原因增加呼吸生理負擔所致代償失調,出現嚴重缺O2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現,稱為失代償慢性呼吸衰竭。

表1 Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭特點及臨床表現比較Table 1 The characteristics and clinicalsituation of I,II respiratory failure

3．按病理生理分類

(1)泵衰竭 通氣泵包括呼吸肌、胸廓和呼吸中樞等。泵衰竭主要因呼吸驅動力不足或呼吸運動受限制而引起,其呼吸功能障礙主要為通氣量下降,常表現為缺氧和 CO2潴留(Ⅱ型呼吸衰竭)。由腦、脊髓、神經肌肉和胸廓疾患所引起的呼吸衰竭,均屬于泵衰竭。近年來注意到呼吸肌疲勞在泵衰竭中起重要作用。呼吸肌疲勞系指呼吸肌的負荷增加所導致收縮力減小和 /或收縮速度降低,不能繼續產生維持足夠肺泡通氣量所需的驅動壓。發生呼吸肌疲勞的主要原因是,呼吸肌長期處于超負荷狀態,其能量消耗超過能量供給,最終導致能量儲備耗竭。也與神經肌肉連接部沖動傳遞障礙、興奮-收縮偶聯障礙、呼吸中樞驅動不足、酸中毒等因素有關。減輕呼吸肌的負荷或機械通氣治療,可使呼吸肌分別得到部分或充分休息。

(2)肺衰竭 主要因氣道、肺臟、肺血管疾患引起的呼吸衰竭屬肺衰竭。因上呼吸道阻塞引起的呼吸衰竭與泵衰竭相似,主要表現為通氣量下降。因肺疾患本身引起的呼吸衰竭,其呼吸功能變化既有通氣量下降,又有氧合功能障礙,通氣/血流比值失調是后者的主要原因。因而,低氧血癥是肺衰竭的共同表現,只有當通氣量明顯下降時才伴有CO2潴留。一般認為,COPD以外的肺疾患,如出現 CO2潴留,多提示病情危重。

4．按氧合與通氣功能分類

主要是指氧合衰竭與通氣功能衰竭。

根據呼吸功能的障礙是偏重于氧合功能不全,還是通氣功能不全,可將呼吸衰竭分為氧合衰竭與通氣衰竭。所有的泵衰竭均屬于通氣衰竭,上呼吸道阻塞引起的呼吸衰竭也屬此類。肺疾患引起的呼吸衰竭主要表現為氧合衰竭,或與通氣衰竭共存。

5．按病變部位分類

可分為中樞性和周圍呼吸衰竭

(1)中樞性呼吸衰竭 由于呼吸中樞功能異常,呼吸肌功能異常引起的海平面靜息狀態下平靜呼吸PaO2＜60 mm Hg,見于腦干大面積梗死、乙型腦炎、格林巴利綜合征等。

(2)周圍性呼吸衰竭 由于呼吸器官的嚴重病變或呼吸肌麻痹而造成的通氣和換氣功能障礙,出現缺氧和二氧化碳潴留時,稱為周圍性呼吸衰竭。

二、呼吸衰竭的臨床診斷

呼吸衰竭的確診主要靠動脈血氣分析。急性呼吸衰竭多有突發的病史,有時在發病現場即可作出診斷如異物吸入、溺水等。慢性呼吸衰竭則常有慢性呼吸系統疾病如 COPD。呼吸衰竭的臨床表現因原發病的影響而有很大差異,但均以缺氧和/或 CO2潴留為基本表現,出現典型的癥狀和體征。

1．呼吸衰竭的臨床表現

(1)呼吸困難 呼吸困難是呼吸衰竭的早期臨床重要癥狀。患者主觀感到空氣不足,客觀表現為呼吸用力,伴有呼吸頻率、深度與節律的改變。輔助呼吸肌多參與呼吸運動,出現點頭或提肩呼吸。有時可見鼻翼扇動、端坐呼吸。上呼吸道疾患常表現為吸氣性呼吸困難,可有三凹征。呼氣性呼吸困難多見于下呼吸道不完全阻塞如支氣管哮喘等。胸廓疾患、重癥肺炎等表現為混合性呼吸困難。呼吸肌疲勞時會出現呼吸淺快、腹式反常呼吸,如吸氣時,腹壁內陷。呼吸衰竭并不一定有呼吸困難。如鎮靜藥中毒,呼吸勻緩、表情淡漠或昏睡。

(2)紫紺 紫紺是缺氧的典型體征,因動脈血還原血紅蛋白增加,至耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈現青紫色的現象。缺氧并不一定有紫紺,因紫紺是由血液中還原血紅蛋白的絕對值增多引起。

(3)神經精神癥狀 急性呼吸衰竭的神經精神癥狀較慢性明顯。急性嚴重缺氧可出現譫忘、抽搐、昏迷。慢性者則可有注意力不集中、智力或定向功能障礙。CO2潴留出現頭痛、撲翼樣震顫、以及中樞抑制之前的興奮癥狀如失眠、睡眠習慣的改變、煩燥等。

(4)循環系統癥狀 缺氧和 CO2潴留均可導致心率增快、血壓升高。嚴重缺氧可出現各種類型的心律失常,甚至心臟停搏。CO2潴留可引起表淺毛細血管和靜脈擴張,表現為多汗、球結膜水腫、頸靜脈充盈等。長期缺氧引起肺動脈高壓慢性肺心病、右心衰竭,出現相應體征。

(5)其他臟器功能障礙 嚴重缺氧和 CO2潴留可導致肝功能和腎功能障礙。臨床出現黃疸、肝功能異常;血尿素氮、肌酐增高,尿中出現蛋白、管型;也可能出現上消化道出血等。

(6)酸堿失衡和血清電解質紊亂 因缺氧通氣過度可發生呼吸性堿中毒。CO2潴留則表現為呼吸性酸中毒。嚴重缺氧多伴有代謝性酸中毒和血清電解質紊亂。

2．動脈血氣分析

動脈血氣分析是反映外呼吸功能的一項重要指標,也是診斷呼吸衰竭的主要手段。由于靜脈血液的氣體成分隨各組織、器官的代謝率、血流灌注量不同而各異,通常采用動脈血氣分析。血氣分析儀僅能直接測定 pH、PaO2、PaCO2,其他指標均通過計算獲得。如計算氧合指數。是以吸入氧濃度為尺度來衡量換氣功能,是較為穩定的換氣功能指標。這一指標的命名較為混亂,有稱氧合指數,也有稱呼吸指數,還有稱最初通氣 /灌注指數。PaO2/F iO2正常參考值為 400～500 mm H g(53．3～66．3 kPa)。目前比較公認的是 PaO2/F iO2＜300 mm H g,排除左心衰后即可診斷為急性肺損傷;PaO2/F iO2＜200 mm H g,結合臨床其他條件即可診斷為 ARDS。

3．ARDS ARDS是屬急性呼吸衰竭,其早期為急性肺損傷(acute lung injury,ALI),但因其發病機制,病理及臨床表現具有特殊性,其ARDS的診斷標準如下:

(1)ALI/ARDS的高危因素 ①直接肺損傷因素:嚴重肺感染、胃內容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等;②間接肺損傷因素:膿毒癥(sepsis)、嚴重的非胸部創傷、重型胰腺炎、大量輸血、體外循環、DIC等。

(2)ALI/ARDS的診斷標準 ①有發病的高危因素;②急性起病,呼吸頻數和/或呼吸窘迫;③低氧血癥:ALI時 PaO2/F iO2≤300mm Hg,ARDS時 PaO2≤200 mm Hg;④胸部X線片檢查兩肺浸潤陰影;⑤肺毛細血管楔壓(PCWP)≤18mm H g或臨床上能排除外心源性肺水腫。凡符合以上五項可診斷ALI或ARDS。

4．氧合指標的監測

(1)氧分壓 (PO2)監測

PO2是指血漿中物理溶解的氧分子所產生的壓力。動脈血氧分壓(PaO2)正常值 80～100mm Hg(10．67～ 13．33 kPa),其正常值隨著年齡增加而下降,預計 PaO2值(mm H g)=102-0．33×年齡 (歲)±10．0。靜脈血氧分壓(P vO2)正常值 40mm Hg(5．33 kPa),靜脈血氧分壓不僅受呼吸功能影響而且可受循環功能影響。呼吸功能正常的患者,當休克微循環障礙時,由于血液在毛細血管停留時間延長、組織利用氧增加,可出現PaO2正常,而靜脈血氧分壓明顯降低。因此在判斷呼吸功能時,一定要用動脈血氧分壓,決不能用靜脈血氧分壓替代。聯合應用 PaO2和 PaCO2可判斷呼吸衰竭,即Ⅰ型呼吸衰竭時 PaO2＜60 mm Hg(8．0 kPa),而PaCO2正常或下降;Ⅱ型呼吸衰竭時 PaO2＜ 60mm Hg(8．0 kPa),PaCO2＞ 50mm Hg(6．67 kPa)。

(2)血氧飽和度(SO2)

SO2是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。SO2的計算公式為:

動脈血氧飽和度以 SaO2表示,正常范圍為 95% ～99%,動脈 SO2與 PaO2間的關系即是氧離解曲線。動脈血氧飽和度可直接測定所得,但目前血氣分析儀所提供的動脈血氧飽和度是依動脈血氧分壓和 pH推算所得。依動脈血氧分壓、血紅蛋白和動脈血氧飽和度尚可以推算出全血氧含量(C-O2)。所謂全氧含量是指氧的化學結合量和物理溶解量的總和。理論上每克血紅蛋白可結合 1．39mL氧,但實際上每克血紅蛋白結合氧量為 1．34mL。故臨床常用的動脈血氧合量(CaO2)由下列公式計算:CaO2=1．34mL/(g·100 mL)×Hb(g)×SaO2(%)+0．003 mL/(mm Hg· 100 mL)×PaO2(mm Hg)。按上述計算,在一般正常條件下每100mL的血約含 20mL氧。

脈搏血氧飽和度(SpO2)被稱為 I CU的第五生命體征已經被廣泛地應用。其監測儀的基本結構包括光電傳感器、微處理器和顯示器三個部分。傳感器內有兩個發光二極管和一個光電二極管,兩個發光二極管作為光源,分別發射波長 640 n m的紅光和 940 n m的近紅外光,將傳感器放置在患者手指(或足趾、耳垂等)監測部位,兩束光穿透組織時被部分吸收,剩余光由光電二級管接收后,將信號輸入微處理器,從顯示屏上可直接讀到患者即刻 SpO2和脈搏數值,并可觀察到指脈波波形。

正常青壯年在靜息狀態呼吸空氣,SpO2可達0．95～0．98,SpO2＜ 0．94,提示輕度不飽和;SpO2＜ 0．89,提示中度不飽和;SpO2＜0．85,提示重度不飽和。60歲以上老年人在靜息不吸氧情況下,以及夜間入睡以后,SpO2僅達 0．89～ 0．92,并無不適反應。

SpO2雖能準確反映 SaO2,但并不能完全取代動脈血氣分析。需要了解 PaO2、PaCO2、p H時,以及有影響SpO2準確性的因素存在等情況下,仍需及時作血氣分析。

(3)P50

P50是在pH=7．40,PaCO2=40mm Hg(5．3 kPa),氧飽和度為 50%時的血氧分壓。它代表血紅蛋白與氧的親和力,與組織氧供直接相關,是內呼吸的一個指標,也可表明氧離曲線的位置。其正常參考值為 24～28 mm Hg(3．2～ 5．3 kPa)。P50升高,氧離曲線右移;P50降低,氧離曲線左移。P50受血液 pH、溫度及紅細胞 2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)等因素的影響。2,3-DPG是紅細胞內葡萄糖酵解的有機磷酸化合物,它是影響Hb與O2親和力最重要的因素。2,3-DPG能與H b相結合,穩定Hb分子結構,使Hb與O2的親和力減弱。所以2,3-DPG增多,氧離曲線即右移,氧飽和度下降,因而釋放O2增多。2,3-DPG增多的常見原因有酸血癥、低氧血癥、貧血等。反之,2,3-DPG減少,則釋放 O2減少。2,3-DPG減少的常見原因有堿血癥、輸庫存血等。

p H下降、PCO2升高時,氧離曲線右移有利于O2的釋放。溫度升高,組織代謝增加,需 O2量增加,氧離曲線也右移。反之,當 p H升高、PCO2降低或溫度降低時,氧離曲線即左移。

(4)肺泡-動脈氧分壓差(P(A-a)O2)

P(A-a)O2是肺換氣功能指標,不能直接測定,可根據簡化公式計算:

式中 P iO2為吸入氧分壓,PaCO2為動脈血二氧化碳分壓,R為呼吸商,括號內的部分計算結果為肺泡內氧分壓。P(A-a)O2正常參考值約為 5～15mm Hg(0．7～2．0 kPa)。P(A-a)O2的大小可代表換氣功能障礙的程度,也可代表分流量的大小。其影響因素較多,諸如 F iO2、/、ST、P50、彌散功能、氧耗量和心輸出量等。臨床使用時,應考慮這些影響因素。

CCO2為肺泡毛細血管氧含量,CCO2=SCO2(H b×1．34)+PCO2×0．0031,其中 SCO2為毛細血管血氧飽和度,可用 SaO2代替。PCO2為毛細血管氧分壓,可用 PaO2代替。

5．CO2潴留指標監測

(1)PCO2測定

血漿中物理溶解的CO2所產生的張力稱為二氧化碳分壓(PCO2)。血液 PCO2測定由德氣分析儀的二氧化碳電極完成,二氧化碳電極屬于氣敏電極,其基本結構是特殊形式的 p H玻璃電極,pH敏感膜是平板形,由一片充滿[HCO-3]溶液的尼龍膜與氣體可透過膜相隔。測量半電池是銀-氯化銀電極,外套一只有機玻璃套使電極浸浴在含有氯化鈉的磷酸鹽緩沖液中,參比半電池也是銀-氯化銀電極而不是甘汞電極,這一對半電池組裝在一起,外面有一只頂端由硅膠 CO2可透膜封口的外套,套內充滿電解液。當樣品與之接觸時,樣品中的 CO2即可透過硅膠膜進入[HCO-3]液中,使[HCO-3]液的 pH發生改變,p H玻璃電極能檢測出這一改變,進而推測樣品中的 PCO2水平。正常范圍,PaCO2為 35～45mm Hg(4．67～6．0 kPa)。中心靜脈血二氧化碳分壓 (P vCO2)為 42．7 ±0．8mm Hg(5．7 ±0．1 kPa),混合靜脈二氧化碳分壓為 42．3 ±1．7mm Hg(5．6±0．2 kPa)。中心靜脈血氣與混合靜脈血的二氧化碳分壓之間無顯著差別,故臨床上可用中心靜脈血代替混合靜脈血測定 PCO2。PaCO2是反映肺泡通氣的良好指標。PaCO2＜35 mm Hg(4．67 kPa)表明肺泡通氣過度;PaCO2＞ 45 mm Hg(6．0 kPa)表明肺泡通氣不足;PaCO2＞ 50 mm Hg(6．7 kPa)則表明 CO2潴留。

(2)經皮 PCO2(tcPCO2)測定

其測定原理是經皮PCO2探測器(sensor)內包括 p H電極和銀 /氯化銀參比電極,參比電極表面覆蓋可以透過 CO2的薄膜。組織代謝產生的CO2經皮膚透過二氧化碳電極膜而彌散入電極內。當膜內外 PCO2相等時,彌散停止。CO2進入電極,使電解液的 p H發生變化,然后將 pH轉化為相應的 tcPCO2值,并以數字形式連續顯示出來。tcPCO2探測器內置一白金絲陰極,并以陽極為參比電極。當探測器加熱超過正常體溫時,毛細血管發生主動性擴張,毛細血管血動脈化。氧經過表皮和氧電極膜彌散入電解液內,并被陰極吸引,產生帶負電荷的氧離子,進而產生微小電子流,并經放大后以 tcPCO2顯示。

tcPCO2監測部位應選擇皮膚薄、毛細血管豐富的區域,如胸、腹部或前臂屈側皮膚。因電極溫度需要保持在 43～45℃,在一個部位的貼附時間一般不超過 4 h,以免皮膚灼傷。嚴重水腫、休克及末梢循環不良的患者,皮膚缺乏足夠的血液灌注,結果不可靠。

6．呼吸衰竭的影像表現

因引起呼吸衰竭的原發性疾病不同,所以呼吸衰竭的影像學表現各異。由于呼吸衰竭的臨床表現缺乏特異性,其影像學表現也缺乏特異性。常規胸片可以幫助發現大部分呼吸衰竭的病因,但很難因此來鑒別心源性或非心源性的肺水腫,如X線表現為心影增大,血管影重分布,周圍支氣管袖帶征,胸腔積液,Septal線和肺門蝴蝶影,常提示為肺靜水壓力升高致水腫,如果無上述 X線征象常提示為ARDS。ARDS的 CT表現可分為 5種基本類型:①毛玻璃樣改變,云霧狀高密度區,其間血管和支氣管壁清晰;②實變,以肺實質密度顯著增高為特征,肺血管紋顯示不清,常有支氣管氣相;③網狀改變,水腫或纖維化引起的小葉間隔增厚;④線狀影,增厚的小葉間隔或纖維條索狀影;⑤肺紋扭曲,表現為肺紋理扭曲或支氣管擴張,即所謂的“牽引性支氣管擴張”。

肺炎的病理是影像診斷的基礎,病理上通常分為肺實質性炎癥和間質性炎癥。肺實質性炎癥表現為肺泡壁毛細血管擴張與充血,肺泡內炎性滲出物聚積,形成肺實變,其 X線表現為結節影(腺泡)、斑片影(小葉)、大片影(小葉病灶融合)、肺段、肺葉陰影,病灶沿支氣管血管束分布,動態變化較快。肺間質性炎癥為支氣管及肺的間質組織炎性浸潤,而肺泡內滲出比較輕微,其 X線表現為小結節影(小葉中心結節)、網狀、線狀、磨玻璃樣密度病灶,支氣管血管束邊緣模糊,動態觀察變化較慢。

肺炎的影像表現可不同。多發粟粒或結節狀影,可見于過敏性肺炎、細菌性肺炎或病毒性肺炎,粟粒陰影可見于外源性過敏性肺炎,結節陰影可見于腎移植術后巨細胞病毒性肺炎或細菌性肺炎,較大結節病灶可見于嗜酸性肺炎。單發結節或球形陰影,多見于細菌性肺炎,特別是化膿傾向的細菌性肺炎。肺段、肺葉陰影可見于細菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎或卡氏囊蟲肺炎,其中以細菌性肺炎多見。

典型的支氣管肺炎在X線片上表現為兩肺中、下野的內、中帶沿支氣管分布的斑點狀致密陰影,密度不均勻,中心區略高,邊緣較模糊,密集的病變可融合成大片。由于支氣管及其周圍間質的炎變,肺紋理增多、增粗、模糊,常見肺門影增大、模糊。由于細支氣管的阻塞,常引起局限性肺氣腫、肺大泡或肺不張。也有表現不典型者,如病灶很小,呈不規則的粟粒狀影;有的病例僅表現為肺紋理增強和網狀陰影的間質性炎癥。

支原體肺炎 X線表現為:①初期主要表現為肺紋理增多、模糊,可呈網狀改變;②繼而出現邊緣模糊的斑片狀或斑點狀肺泡實質浸潤陰影,少數病例病變呈多數小片狀病灶,有的融合成較大的片狀陰影,病變分布較局限,多呈肺段分布,一般不超過肺葉;③病變在兩周左右開始吸收消散,有時原病變區仍存在間質病變,需較長時間才能完全恢復正常。

三、呼吸衰竭的治療

呼吸衰竭的治療原則包括基礎疾病(病因)治療,去除誘發因素(誘因),保持呼吸道通暢,糾正缺氧,解除二氧化碳潴留,治療與防止缺氧和二氧化碳潴留所引起的各種癥狀。

1．基礎疾病治療

(1)病因治療 病因治療是呼吸衰竭治療的根本。呼吸衰竭的處理要依病情輕重掌握,基本原則是要改善氧氣攝取和 CO2排出,同時進行針對原發病的治療。治療前首先要注意呼吸系統有無需要緊急處理的急癥,如張力氣胸,大量胸水,大片肺不張或大量痰堵等。早期或輕癥病例,用一般內科療法即可,晚期或危重病例,需根據病情做氣管插管或氣管切開,并不失時機地進行機械通氣治療。

(2)抗感染治療 肺部感染在呼吸衰竭的發生、發展和預后中至關重要。由于支氣管-肺感染病原及細菌耐藥性的變遷,抗感染治療的藥物及方法也在不斷變化。呼吸衰竭患者抗生素的經驗性治療不僅有賴于臨床表現,還要關注本地區的細菌流行和耐藥情況。有效的初始治療、及時根據藥敏試驗更換抗生素有利于縮短平均住院日。

(3)保持氣道通暢 采用纖維支氣管鏡清除呼吸道內痰栓、血凝塊及分泌物,通暢氣道,必要時沖洗并注入藥物,可進行分泌物的培養、氣道監護等。此措施在呼吸衰竭搶救中是安全、快捷、有效的。

(4)濕化與霧化吸入 呼吸道干燥時,氣管黏膜纖毛清除功能減弱。通過向呼吸道輸送適當水分,保持呼吸道正常生理功能,已成為呼吸衰竭綜合治療中的重要環節。濕化的方式有加溫和霧化兩種。

(5)胸部體療 凡氣道分泌物增多、黏稠,或分泌物的自然清除機制因疾病受到影響時,都可進行胸部體療,如體位引流、拍擊、振動、深呼吸等。

2．氧氣治療

氧氣治療(oxygen therapy)是應用氧氣吸入糾正缺氧的一種治療方法,簡稱氧療。合理氧療,可以糾正低氧血癥,降低呼吸及心臟負荷。判斷患者是否缺氧最客觀的依據是動脈血氣檢查。呼吸衰竭〔PaO2＜60 mm H g(8．0 kPa)〕是氧療的絕對適應征。

(1)氧療適應證 只要 PaO2低于正常就可給予氧療,但在實際應用中更嚴格一些,臨床上根據患者情況靈活掌握。但是呼吸衰竭患者 PaO2＜60 mm Hg是氧療的絕對適應證。氧療目的也是要使 PaO2＞60mm Hg。

(2)氧療的方法 呼吸衰竭患者臨床上最常用簡便的方法是應用鼻導管吸氧,氧流量 1～3 L/m in,其吸氧濃度(FiO2)=21%+4% ×氧流量(L/m in)。有條件者也可用面罩吸氧。

(3)吸氣濃度 對于呼吸衰竭應采用控制性氧療,其吸氧濃度通常為 25% ～33%。對于Ⅰ型呼吸衰竭患者吸氧濃度可適當提高,盡快使 PaO2＞60 mm H g,但一般也不超過 40%。對于Ⅱ型呼吸衰竭患者,宜從低吸氧濃度開始,逐漸加大吸氣濃度,一般不超過 33%。其最終目標是 PaO255～60 mm Hg。而對升高的PaCO2沒有明顯加重趨勢。

(4)鼻導管給氧 鼻導管給氧簡便、易行,不影響咳痰、進食、說話,不存在重復呼吸,適于持續給氧。但吸氧濃度不恒定,當患者潮氣量較大時易受影響,且高流一吸氧時對鼻腔局部黏膜有刺激。當鼻導管或鼻塞吸氧流量大于 5 L/m in時,宜改用面罩吸氧。中度缺氧時可用鼻導管給氧,氧流量 0．5～1 L/m in,吸入氧濃度約 30%。肺部有較廣泛的實變,重度缺氧時用開式口罩給氧,流量要增至 3～5 L/m in(最好同時應用加溫濕化器或霧化器增加吸入氣的水分),吸入氧濃度可達 60%左右。

(5)面罩吸氧 Venturi面罩吸氧的氧濃度可調節且較恒定,重復呼吸少,但對咳痰、進食有一定影響。普通面罩吸氧的氧濃度可達較高水平,但氧濃度難以正確預計,適用于暫無條件行機械通氣(mechanical ventilation,MV)的嚴重低氧而無CO2潴留的患者;面罩長時間佩戴會引起患者不適。通過吸入氧濃度,提高PaO2、增加氧彌散能力,提高 PaO2和 SaO2,增加組織供氧。在急性或慢性呼吸衰竭的氧療中,以 SaO2＞90%的吸入氧濃度為準,盡可能改善組織缺氧和減少 CO2中毒的發生。用面罩給氧仍不能解決問題,吸氧時PaO2低于 50～ 60mm Hg(6．7～ 8．0 kPa),可用呼吸道持續正壓給氧(positive end expiratory pressure,CPAP),主要原理是利用呼吸道保持的正壓(尤其是在呼氣時),使減少的功能殘氣增加,避免肺泡早期閉合,并使一部分因滲出,痰堵等萎陷的肺泡擴張,減少肺內分流,改善氧的交換。通氣不足的患者還可同時擠壓橡皮囊進行輔助通氣。

(6)高壓氧治療 主要適用于外呼吸功能正常,而氧在血液的運輸發生障礙所導致的呼吸衰竭,如一氧化碳中毒、氰化物中毒、減壓病等。提供氧療的裝置可分為低流量和高流量氧療系統,應注意氧療的監護與調整。在某些臨床情況,被動地給予補氧,不能達到 SaO2的目標值,如雙側肺炎,ARDS導致嚴重的比例失調或分流等,此時需考慮采用其他方法來復張萎陷的肺泡,讓其參加氣體交換。應指出給氧只能提高PaO2,不能根本解決 CO2排出問題;在慢性呼吸衰竭時吸入高濃度氧還可以引起 CO2潴留。因此在改善缺氧的同時,必須同時注意改善通氣功能。

3．機械通氣治療

機械通氣(mechnical ventilation,MV)是借助于人工裝置的機械力量產生或增強患者的呼吸動力和呼吸功能。機械通氣是治療急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重最有效的手段。對于慢性呼吸衰竭患者正確使用機械通氣治療能十分有效地糾正缺氧和二氧化碳潴留,并能為原發支氣管-肺部感染的治療贏得時間,減少和避免缺氧和二氧化碳潴留對其他臟器造成的損害。如何根據呼吸衰竭的不同病因及其不同的病理生理變化,正確選用MV的策略和技術,及早防治各種并發癥,是進一步提高呼吸衰竭搶救成功率的關鍵。

(1)肺保護性通氣策略(lung protective ventilating strategy,LPVS) MV是治療呼吸衰竭的重要手段,如應用不當可引起肺組織損傷,主要并發癥為機械通氣相差性肺損傷(ventilator-induced lung injury,V IL I),本質上是一種生物傷。其主要發生原因為壓力傷(barotraum a)、容積傷(vo lutrauma)、不張傷(atelectraum a)和生物傷(biotraum a)。前三者都屬于機械性損傷,后者屬于生物性損傷。目前肺保護策略MV(小潮氣量通氣 )是循證醫學中 A級的推薦意見。小潮氣量通氣,肺容積減少是AL I最重要的病理生理改變,AL I患者的肺實際上是“小肺”或“嬰兒”肺。所以宜采用較小的潮氣量(4～7 mL/kg)以避免肺泡的過度充氣與損傷的發生。雖然目前對于小潮氣量通氣在 ALI的作用上研究結果證實它能降低氣道壓和病死率。小潮氣量通氣策略的應用已達到基本共識。通氣參數設置和監測基本參數的設置應高度個體化,選用模式應視患者具體情況,以呼吸動力學參數和血氣分析參數達到理想指標為根本目的。容許性高碳酸血癥(perm issive hypercapnia,PHC)是指為避免氣壓-容量傷故意限制氣道壓或潮氣量,容許 PaCO2逐漸升高＞50 mm H g。小潮氣量勇氣不可避免的會引起 PHC和酸中毒,PH C是一種不得已而為之的手段,不能作為常規措施,若強求小潮氣量和PaCO2升高,需大劑量的鎮靜劑和肌松劑,并可產生較多的負效應。適當的高碳酸血癥對肺有保護作用,使其損傷減輕,其機制可能與肺組織抗氧化能力增強,脂質過氧化物損傷減輕等因素有關。

最佳呼氣末正壓通氣(positive and expiratory pressdre,PEEP)的選擇,最佳 PEEP的選擇應以既能達到最大限度的肺復張,最大的氧合狀態,不影響心排血量及誘發肺損傷為基本原則。但 PEEP過高使心排血量減少。另有所謂內源性 PEEP(intrinsic PEEP,PEEPi)則是指因呼吸道阻力增加和肺-胸廓彈性回縮力減弱,呼吸不暢且不完全,以致呼氣末肺泡內殘留氣體增加,在肺彈性回縮下產生呼氣末肺泡內正壓。COPD患者的平均 PEEP i約為 7 cm H2O。若 COPD患者使用 PEEP治療,其壓力以 2～5 cm H2O為宜。選擇最佳 PEEP的合理步驟,見圖1。

表2 彌漫性通氣減少和局部通氣減少的特點Table 2 The characteristics of reducing diffuse ventilation and local ventilation

圖1 選擇最佳 PEEP的合理步驟

(2)間歇正壓通氣(interm ittent positive pressure ventilation,IPPV) 該通氣是臨床應用最早、最普遍的通氣方式,也是目前機械通氣最基本的通氣模式,很多通氣模式均是在此基礎上的改良和進一步完善。它在吸氣相是正壓,呼氣相壓力降為零。臨床上泛指的機械通氣就是 IPPV。IPPV通氣機可以配置同步或非同步、控制或輔助等裝置,也可以配置各種特殊的呼吸模式。IPPV主要應用于各種以通氣功能障礙為主的呼吸衰竭患者,肺心病是其最合適的應用對象。

(3)壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV) 該通氣是一種輔助通氣方式,即在自主呼吸的前提下,每次吸氣都接受一定水平的壓力支持,以輔助和增強患者的吸氣能力,增加患者的吸氣幅度和吸入氣量,PSV既可以作為獨立的一種通氣模式單獨應用,也可以作為一種通氣功能與其他的通氣模式同時使用。PSV的壓力可以自行設置和任意調節。吸氣壓力隨患者的吸氣動作開始,并隨吸氣流速減少到一定程度或患者有呼氣努力而結束。它與 IPPV有類似之處,但支持的壓力恒定,受吸氣流速的反饋調節。應用此種通氣功能時,事先只需要設定吸氣壓力和觸發靈敏度,患者可獨立控制吸、呼氣時間,并與支持壓力共同調節吸氣流量和潮氣量。COPD并發慢性呼吸衰竭患者通常在脫機過程中應用 PS V,以訓練呼吸肌力量,為正式脫機做好準備。

(4)容量控制通氣(vdume control ventilation,VCV) 該通氣模式預設呼吸頻率,潮氣量,吸氣流速(或吸氣時間),患者無需自主呼吸,由通氣機提供全部通氣支持。常用于麻醉、昏迷或癱瘓患者。

(5)輔助-控制通氣(assis-t contrel ventilation,CV-AV) 該通氣模式給患者固定的潮氣量和進氣流速,并預設呼吸頻率和觸發靈敏度。通氣機將該通氣頻率與患者自主呼吸的頻率相比較,如果反饋的呼吸頻率比預設頻率少,則通氣機補充其不足,以使患者獲得最低通氣支持。該通氣模式不考慮患者的吸氣努力,每次進氣量均為所設定的潮氣量。

(6)壓力控制通氣(pressure control ventilation,PCV) 該通氣模式預設每分鐘氣道壓力上升幅度、上升次數和每分鐘氣通壓力,同時預設吸呼比和吸氣時間,主要也是用于麻醉或癱瘓的患者。但氣道痙攣,痰液阻塞患者的患者通氣量不能保證。

(7)壓力控制反比通氣(pressure control inverse ventilation,PCIRV) 該通氣模式與常規的定壓通氣不同之處在于:呼氣時間設定比吸氣時間短,吸呼比為反比。該種通氣模式可以使呼吸末的功能殘氣量增加,避免肺泡萎陷,改善/比,但使用不當可引起氣壓傷和循環不穩定。

(8)無創傷性正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV) 及時實施 N IV與有創MV的相互交替,優勢互補,使有創MV時間降到短,是降低與之有關的并發癥和保證N IV與有創交替MV方式有效的主要措施,可減少并發癥,降低死亡率,改善呼吸衰竭的預后。在臨床上可參考采用Mehta etal工作程序:①合適的監護條件;②患者取坐位或臥位(頭高 30度以上,注意上氣道的通暢);③選擇合適的連接器(罩或接口器等);④選擇呼吸機和通氣模式;⑤配帶頭帶(鼓勵患者扶持罩,避免固定帶的張力過高);⑥開始和連接呼吸機;⑦開始用低的壓力(容量),用自主觸發(有后備頻率)的模式(壓力限制型:吸氣壓 8～12 cm H2O,呼氣壓 3～5 cm H2O;容量限制型:10 mL/kg);⑧按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓(至 10～20 cm H2O)或潮氣量(至 10～15 mL/kg),以達到緩解氣促,減慢呼吸頻率,增加潮氣量和理想的人機同步的目標;⑨監測血氧飽和度,需要時給氧,使 SatO2＞90%;⑩檢查漏氣,必要時調整固定帶的張力; 11有指征時加用濕化器; 12對燥動的患者考慮使用淺鎮靜劑(氯羥甲基安定 0．5mg); 13需要時反復鼓勵和檢查患者; 14間歇監測血氣(開始1～2 h后,以后按需而定)。NPPV可以通氣降低呼吸肌的負荷和幫助肺泡勇氣降低 PaCO2,這一結果已被許多臨床試驗所證實。Brochard報道了一組大樣本的隨機臨床試驗,比較了NPPV和以往的 ICU治療,發現采用NPPV可以降低在 ICU內并發癥和病死率,對NPPV失敗的患者病死率和插管組相似(25%和 30%)。Plan和他的同事最近發表的一個大樣本前瞻性的隨機研究,比較 COPD急性加重期采用NPPV和常規治療,并在病房里應用NPPV前護士崗前培訓 8 h,結果發現常規治療組比 NPPV的治療失敗比為27%比 15%。因采用NPPV,患者住院病死率明顯降低(20%比 10%)。

(9)間歇指令通氣同步間歇指令通氣(inter m ittent mandatory ventilation, IMV/synchronized interm ittent mandatory ventilation,S IMV) IMV/S IMV的工作原理大致相同,均是在每分鐘內按操作者在通氣機上設置的呼吸參數給予患者指令性呼吸,惟一不同點是: IMV沒有同步裝置,供氣不需患者自主呼吸觸發;S IMV設有同步裝置,即使是上通氣機提供的指令性通氣,也由患者的自主呼吸觸發,故可達到同步呼吸的目的,更好地保證患者的有效通氣量。

S IMV/I MV主要用于慢性呼吸衰竭患者脫機前的訓練和過渡,但并非所有脫機的患者均要經過 IMV/S IMV階段,這主要取決于脫機的難易程度。脫機前,可將 IMV/S IMV的呼吸次數由正常水平逐漸減少,直至完全脫機。一般當指令呼吸次數降至 5次 /m in,患者仍可保持較好氧合狀態時,即可考慮脫機。應用常規通氣時,多與 PSV同時使用( IMV/S IMV+PSV),以避免或加重呼吸肌疲勞。

(10)“開放肺”通氣策略 所謂“開放肺”(open lung)是讓有萎陷趨勢的肺復張,并在整個呼吸周期保持復張狀態,以肺內分流＜10%為理想水平,同時能在較低呼吸道壓的情況下保持理想的氣體交換。

肺泡復張手法(recruitment maneuver,RM)是指在MV過程中,間斷地給予高于常規平均氣道壓的壓力并且維持一段的時間(一般不超過 2m in)。

RM的方法包括持續充氣(sustained inflation,SI)、嘆氣 (sigh)、高頻通氣 (high-frequency ventilation,HFV)、高頻震蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation,HFOV)、高水平 PEEP、控制性高平臺壓和間斷大潮氣通氣等方法,及持續氣道正壓通氣(CPAP)、PCV、雙水平正壓通氣(B-i level positive airway pressure,B-i PAP)等通氣模式。采用雙水平氣道正壓通氣,予以 S/T模式,即壓力支持通氣(PSV)+PEEP,這樣既可改善氧合,又可防止肺泡及小氣道萎陷,減少肺泡內滲出,防止/比例失調,還可避免氣壓傷的發生,增加患者的依從性,并使MV早期應用成為可能。

(11)不同疾病的機械通氣策略 使用機械通氣必須選擇適合患者需要的通氣模式,需根據患者的呼吸力學,原發病的情況以及氣體交換的情況對通氣機進行設定和調整,S IMV和輔助通氣常可以在機械通氣初使用,如患者已有自主呼吸,可嘗試使用 PSV;對輕中度的呼吸衰竭也可使用 PSV,機械通氣的氧流量的調節和設定應遵守最小的氧流量達到氧飽和度高于 90%和氧分壓大于 60 mm Hg的原則,對長期用氧的患者氧流量應低于0．6,以免引起氧中毒。

(12)呼吸機的同步問題 在使用機械通氣時,許多患者會出現機械通氣和自主呼吸不同步的問題,為達到同步,通氣機不僅要感受到患者的吸氣努力,而且要感知患者的呼氣要求,呼吸肌的氧耗增加,患者的舒適度降低。為了盡可能地讓呼吸機和患者同步,可采用多種方法,現代呼吸機比以往呼吸機裝備了更好的通氣活瓣和傳感裝置,采用流量觸發能更好地對患者的自主呼吸產生應答。患者和呼吸機的不同步可能是 auto-PEEP的原因,auto-PEEP可以導致吸氣閾值升高,呼吸機的吸氣敏感度降低,針對這種情況可以嘗試采用外源 PEEP降低吸氣閾值,有時仍需要用鎮靜劑來使機械通氣和患者自主呼吸同步。

4．支氣管擴張藥物的應用

支氣管擴張藥能夠舒張氣道平滑肌,對慢性呼吸衰竭患者通暢氣道、改善缺氧和二氧化碳潴留是非常有益的。所以,正確使用支氣管擴張藥對呼吸衰竭患者將是有益的。

(1)抗膽堿能藥物 應首選抗膽堿能藥物如溴化異丙托品(ipratropiu m brom ide),因 COPD患者氣流阻塞的可逆成分是由副交感神經介導的。可通過吸入給藥,很少吸收入血循環,不良反應極小。其起效時間稍慢于 β2激動藥,30～90m in達作用高峰,療效維持 4～6 h。新一代的抗膽堿能藥物氧化托品(oxiropium)療效延長,可維持 6～8 h。對 COPD并發呼吸衰竭的患者可以單獨使用,也可以與 β2激動藥聯合使用。非急性期的患者長期使用有改善肺功能的作用。使用抗膽堿能藥物的最大優點為其安全性。目前被認為是治療COPD患者氣道阻塞的較為理想的藥物。

(2)β2激動藥 β2激動藥具有迅速和確切的支氣管擴張作用。但由于慢性呼吸衰竭患者大多氣道阻塞的可逆性極小,因此,使用 β2激動藥的療效較差。但對 COPD合并哮喘或慢性呼吸衰竭急性加重期的患者仍是有效的,可以選用。

β2激動藥可以經吸入、口服、皮下和靜脈途徑用藥,但是最好通過吸入方式給藥。吸入與口服和靜脈給藥相比,有用藥量小,見效快和不良反應小的優點。吸入用藥的劑量是口服劑量的 1/10～1/20。而且見效快,通常用藥后幾分鐘開始見效,15～30m in作用達高峰。口服給藥最常見的不良反應有肌肉震顫,但吸入用藥引起肌肉震顫則十分罕見。另外,吸入用藥導致心血管系統的不良反應也明顯少于全身用藥。對大多數患者吸入給藥和靜脈給藥同樣有效。而且靜脈給藥對心血管系統的不良反應發生率較高,所以,一般主張吸入給藥。對有明顯呼吸困難,吸入給藥有困難或吸入給藥無效的患者可采用口服、靜脈或皮下注射給藥。

臨床常用 0．5%沙丁胺醇(萬托林)溶液 1～5mg或特布他林(叔丁喘寧)2．5～10mg加入超聲霧化器將藥物霧化后吸入。有夜間喘息癥狀的患者可以使用長效的 β2激動藥如沙美特羅,其優點是使用一次作用可持續 12 h。

(2)氨茶堿 近年研究發現,氨茶堿除有擴張支氣管的作用外,還有一定的抗氣道非特異性炎癥的作用,COPD患者長期服用小劑量的氨茶堿可以改善患者肺功能。氨茶堿可分為普通劑型和緩釋劑型。口服和靜脈使用普通劑型適用于急性加重期患者的治療。由于氨茶堿的治療劑量和安全劑量很接近,血中濃度的個體差異較大,故每日劑量不應超過 0．8,靜脈使用時輸液速度不宜過快。一般開始劑量為 2．5～5 m g/kg(負荷量 );30 m in內給完。維持劑量:0．5 mg/(kg·h),并根據患者癥狀和血藥濃度進行調整。

需要注意的是許多因素可以影響氨茶堿在體內的代謝和血藥濃度,吸煙、飲酒、抗驚厥藥物,利福平可降低氨茶堿半衰期。喹諾酮類藥物、西咪替丁等可增加血藥濃度。所以,有條件應隨時監測血中氨茶堿濃度,防止茶堿過量的不良反應發生。

5．呼吸興奮劑的應用

呼吸興奮劑是為增加通氣量及改善動脈血氣而應用的直接或間接興奮呼吸的藥物,也稱為呼吸刺激藥。它主要用于通氣嚴重不足,伴有神志不清或昏迷,或對吸氧后造成缺氧驅動作用減弱,呼吸出現抑制,造成 CO2潴留的患者。它通過興奮呼吸中樞,從而增加肺泡通氣量,有利于體內潴留的二氧化碳排出,并改善缺氧。此外,尚能使患者暫時清醒,有利于咳嗽和排痰。

(1)尼可剎米(可拉明) 是最早應用的呼吸興奮劑,目前仍為國內常用藥物,療效較為確實。主要興奮延髓中樞,對頸動脈體及主動脈體的外周化學感受器也有刺激作用,主要為增加呼吸頻率。但在通氣增加同時,代謝率也上升,通氣效率未有相應改善。在機械負荷增加,如氣道阻力升高或胸、肺順應性降低時,這種負性作用更加明顯。對大腦皮質、對循環中樞也有興奮作用。在治療劑量下有蘇醒作用,但持續時間短,停藥后又陷入原先的狀態。一般在臨床上,當有效劑量注射 30 m in后,可出現皮膚發紅、瘙癢、嘔吐、出汗,顯著煩躁不安,面部和四肢肌肉抽搐,甚至延及全身。使用時間超過 12 h后,也易出現煩躁不安等副作用。通常以靜脈注射為合適。治療劑量因人而異,應逐漸摸索,一般以 0．75 g靜脈注射,繼則以 3．0～4．5 g加入 500 mL液體中,繼續靜脈滴注 4～6 h,10～40 m g/m in。應觀察神志變化、呼吸的頻率及形態、潮氣量、血氣變化,隨時調節劑量。肌注效果較差,觀察 12 h以上如效果不佳或有嚴重的反應,應及時改換機械勇氣。

(2)洛貝林(山梗菜堿) 主要刺激頸動脈體化學感受器,反射性地興奮呼吸中樞,副作用小,通常用量為每次 3～9 m g靜脈或肌肉注射,可重復應用,也可靜脈注射后以 15～30 m g加于500 mL液體內靜脈滴注,一般與尼可剎米合用或交替使用。

(3)哌甲酯(利他靈,m ethylphenidate) 可降低呼吸中樞對 CO2的閾值,興奮呼吸,常用 10～50 m g靜脈注射,可重復使用,副作用較少,可有頭痛、頭暈等。

(4)多少普侖(doxapram) 直接刺激頸動脈體化學感受器,反射性興奮呼吸中樞,增加通氣,而對其他中樞神經的興奮作用則降至最低程度;中毒劑量與治療劑量相距較遠,安全域廣,致痙劑量是呼吸興奮作用的 70倍。治療量時主要是對外周化學感受器的刺激,此藥對外周化學感受器受到抑制而呼吸中樞完整者的效果較好,但在呼吸衰竭時,由于低氧血癥存在,化學感受器已接近最大限度的興奮,用藥后改變不多。對于原發性低通氣綜合征等主要由于呼吸中樞功能下者,效果較好,但對神經肌肉疾病引起的呼衰,使用不利。肺心病呼衰患者在氧療時合用多沙普侖,可有效拮抗氧療所致的 CO2潴留。除興奮呼吸外,亦有易醒作用,用于靜脈全麻后催醒,一般用量每次按每年克體重 0．5～1．5 mg靜脈注射或靜脈滴注,開始滴速 1．5 m g/m in,以后酌情加快。副作用有惡心、嘔吐、煩躁、心動過速、心律失常和高血壓。有癲癇、驚厥、嚴重高血壓及甲亢者禁用。長期應用也可發生肝毒性和消化道潰瘍。也有呼吸興奮作用,并可對大腦皮質起鎮靜、解除肌痙攣作用。

(5)阿米脫林(a lm itrine) 是近來出現的新型呼吸興奮劑,可改善低氧血癥。它可能有兩方面作用:刺激外周化學感受器和改善肺部的通氣 /血流比率。應用米脫林后 P aO2改善而 PaCO2變化不明顯,潮氣量增加,吸氣時間縮短,表明換氣功能的改善和呼吸類型的變化有關。通過影響吸氣分布,并使通氣不良區的肺血管收縮,血流向通氣較好的區域,改善通氣 /血流比。本藥副作用小,常用劑量是 100～200 mg/d,分 2次服用。此外氨茶堿也有強效的呼吸刺激作用。黃體酮類刺激作用穩定,但非速效。納洛酮等為嗎啡樣物質的拮抗劑,無依賴性,比較完全,作用時間短,不適于長期應用。亦可用膽堿能阻滯劑如東莨菪堿。

對呼吸衰竭患者的中樞狀態,研究意見不一。有學者發現急性呼衰時患者呈淺快呼吸,呼吸耗功增加,此時應減少吸氣肌的負荷(減少阻力及其他負荷),即對呼吸中樞刺激不可能產生高通氣,只會進一步使用呼吸肌功衰退,因此應正確掌握其應用的適應征。對藥物過量引起的呼吸衰竭和其他非器質性中樞性呼吸衰竭,可使用本類藥物,而對神經傳導系統和呼吸肌病變,以及以換氣障礙為特點的呼吸衰竭和肺炎、肺水腫、ARDS等則有害無益。慢性肺引起者則需從呼吸中樞、支氣管—肺病變及呼吸肌疲勞三方面全面考核,在有指征使用呼吸興奮劑時,還需努力降低氣道阻力,消除間質水腫,改善胸肺順應性,以利于藥物作用的發揮。

6．糾正酸堿失衡及電解質紊亂

呼吸衰竭時,由于缺氧,細胞能量代謝的中間過程受到抑制,無氧代謝可引起體內有機酸的中毒。同時,有感染性休克、血容量不足,以及腎功能衰竭等又進一步加重了代謝性酸中毒。酸中毒的存在也引起了相應的電解質改變,再加上治療措施的影響,如激素、利尿劑等的應用,可以產生代謝性堿中毒和呼吸性堿中毒等改變。為此,應根據不同階段的主要矛盾,采取相應的積極措施加以糾正。

(1)酸堿失衡的治療 慢性呼吸衰竭大部分是由于支氣管—肺部感染加重而引起氣道阻塞加重,使 CO2潴留和嚴重缺氧,隨之出現酸堿失衡和電解質紊亂。因此在治療上首先要積極治療支氣管—肺部感染,解痙祛痰,通暢氣道,解 CO2潴留。強調盡快地通暢氣道,解 CO2潴留,隨著氣道通暢,CO2潴留解除,呼吸性酸中毒及低氧血癥隨之糾正。因此,原則上不需要補堿性藥物。但當 pH＜7．20時,為了減輕酸血癥對機體的損害,可以適當補 5%碳酸氫鈉,一次量為 40～60 mL,以后根據動脈血氣分析結果酌情補充。只要將 pH升至 7．20以上即可。當呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒時,補堿量可適當加大,在 pH＜7．20時,一次補 5%碳酸氫鈉量可適當加大,在 pH＜7．20時,一次補 5%碳酸氫鈉量可控制在 80～100 mL,以后根據動脈血氣分析結果再酌情處理。而對于伴有嚴重低氧血癥的呼吸性堿中毒,只要治療肺部感染、通暢氣道,吸氧糾正低氧血癥即可,隨著上述治療,呼吸性堿中毒可隨之好轉。要注意預防堿中毒的發生。慢性呼吸衰竭患者的堿中毒可見于呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒、呼吸性堿中毒并代謝性堿中毒、CO2排出后堿中毒 (post-hypercapnic akalosis)和呼堿型三重型酸堿失衡。其中并發的代謝性堿中毒大部分是醫源性引起的,臨床上應注意預防,只要患者尿量 500 mL/d以上,常規補氧化鉀 3．0～4．5 g/d,牢記“見水補鉀,多尿多補,少尿少補,無尿不補”的原則。應注意CO2不要排出過快,特別是機械通氣治療時,避免 CO2排出后堿中毒的發生。

近年來由于陰離子隙(anion gap,AG)和潛在[H CO3-](potential bicarbonate)及酸堿失衡預計代償公式的應用,在臨床上也發現了復雜的酸堿平衡紊亂。所謂三重型酸堿失衡,就是在一種呼吸性酸堿失衡的同時,合并代謝酸中毒和代謝性堿中毒。其治療除針對原發疾病外,還要針對主要矛盾采取相應的措施,使三重酸堿轉為二重紊亂,二重酸堿紊亂再轉變為單純性酸堿失衡。

(2)電解質紊亂的糾正 慢性呼吸衰竭患者酸堿失衡常同時存在嚴重水和電解質紊亂。其中,水、鈉異常較為常見;[H CO3-]和 [C l-]變化常與 CO2變化有關;電解質紊亂特別是 [K+]、[C-l]和酸堿失衡互為因果。例如低氯、低鉀可引起堿中毒,而代謝性堿中毒又可引起低鉀和低氯。注意針對不同情況,進行相應的預防與治療。

患者因長期消耗,特別是總體鉀常嚴重缺失,缺失量可達總鉀量的 16% ～37%;一旦低鉀,短期不易糾正。故在呼酸階段,即使血清鉀濃度正常,只要尿量在 20 mL/h以上者,即應給予生理維持量 40～60 mm ol(即 3．0～4．5 g)的氯化鉀。對血清鉀濃度降低為 3 mmo l/L、2 mm ol/L及1 mm ol/L,且尿量正常的低鉀患者,一般除每日正常需要的維持量外,應分別補充氯化鉀 3 g、6 g、9 g以上。給鉀后,[K+]由尿中排出增多,[H+]排出減少,同時給氯后因血中 [C l-]增多,腎臟排出[H CO-3]也增多,致血中[H CO3-]減少,而有利于堿中毒的糾正。

7．利尿劑和強心藥的應用

慢性呼吸衰竭患者常常合并心功能不全,需要使用利尿藥和強心藥。利尿藥的使用原則:小量、聯合 (排鉀和保鉀利尿藥聯合)、間歇使用,注意補鉀。每日尿量在 500 mL以上時應常規補鉀,多尿多補,少尿少補,無尿不補。

合并心功能不全時可酌情使用強心藥,但要慎用。因缺氧患者對洋地黃類藥物的療效較差,且易出現中毒。洋地黃類藥物使用原則:①劑量要小,是常用劑量 1/3～1/2;②使用快速洋地黃類藥物例如毛花苷 C、地高辛等;③不能以心率減慢作為洋地黃類藥物有效的指標。因為呼吸衰竭患者缺氧時,心率較快,常在 110/m in左右。

8．糖皮質激素的應用

激素對 COPD的作用仍有爭議。但在慢性呼吸衰竭急性加重期口服和靜脈使用糖皮質激素通常是有效的。其目的是減輕氣道炎癥,通暢氣道和提高患者的應激能力要,減輕腦水腫,但應避免使用時間過長,以防止其不良反應發生。可靜脈滴注甲潑尼龍 40～80 m g,每 12 h 1次,連用 3 d;或潑尼松 60 m g口服,逐漸減量,持續 10 d。

9．營養支持治療

慢性呼吸衰竭患者因能量代謝增高,蛋白分解加速,攝入不足,機體處于負代謝。長時間營養不良會降低機體的免疫功能,感染不易控制,呼吸肌疲勞,以致發生呼吸泵功能衰竭,不利于患者的救治和康復。故在慢性呼吸衰竭救治中需要注意對患者的營養支持。搶救時應常規給予鼻飼高蛋白、高脂肪、低糖類,以及適量多種維生素和微量元素的飲食。必要時需要靜脈高價營養治療。營養支持應達到基礎能量消耗值。

呼吸衰竭患者,實際能耗要增加 20%;而機械通氣患者則要增加 50%。補充時宜先用半量,然后逐漸增加至理想水平。胃腸營養時還要特別注意調整胃腸道功能和預防胃—食管反流。三大能量要素的比例宜為:糖類 45%～50%,蛋白質 15% ～20%,脂肪 30%～35%。

10．消化道出血的防治

慢性呼吸衰竭患者由于缺氧、二氧化碳潴留以及使用糖皮質激素和氨茶堿等因素,常可并發消化出道血。其防治原則為病因治療和對癥治療:①盡快糾正缺氧和解除二氧化碳潴留;②應慎用或禁用對胃腸道有刺激的藥物或食物;③預防性應用制酸藥,如氫氧化鋁凝膠、H2受體藥或質子泵抑制劑,如西咪替丁、雷尼替丁或泮托核唑、埈索美拉唑以控制胃液酸度,減少出血機會;④對有消化道出血先兆者,及早安置胃管,先抽盡胃內容物,胃內注入去甲腎上腺素或用凝血酶;⑤如無 DIC并存,消化道出血可用止血敏,6-氨基己酸等;⑥如合并 DIC,應用抗凝劑肝素及低分子右旋糖酐等;⑦出血明顯,發生嚴重貧血者,應補充血容量,糾正貧血。