BiPAP治療 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者 80例臨床分析

馮小鵬 陳興無

無創正壓通氣(noninvasive positive-pressure ventilation,NIPPV)指通過面罩、鼻面罩或其他連接裝置進行的正壓通氣。近年來,NIPPV已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并呼吸衰竭(respiratory failure)療效確切,而且與有創通氣治療相比,在減少氣管插管率和減少患者住院日等方面顯示出很大優勢[1-3]。目前,N IPPV已被國內外推薦作為 COPD合并呼吸衰竭一項常規治療方法或一線治療手段[4]。急性加重期COPD病情危重,治療困難。我們采用NIPPV治療急性加重期 COPD患者 80例,療效較好?，F報道如下。

對象與方法

一、觀察對象

1．病例入選標準

2009年 1月至 2010年 6月我院收治的因慢性阻塞性肺疾病加重期(atute exacerbations of chronic obstructie pu lmonary disease,AECOPD)合并呼吸衰竭住院患者 80例,所有患者診斷明確,均有短期內咳嗽、咳痰、氣短和 /或喘息加重、痰量增多或呈膿性或黏液膿性、咳痰能力下降。全部病例均符合 2007年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的 COPD的診治標準(2007年修訂版)[5]并為急性加重期患者。

2．病例排除標準

①拒絕接受 NIPPV;②有氣胸或縱隔氣腫;③呼吸停止;④嚴重心律失常;⑤嚴重多臟器功能不全;⑥嚴重腹脹、上消化道出血、或近期行消化道手術者;⑦顏面部損傷或畸形者;⑧其他原因所致的昏迷。

二、觀察方法

1．分組及治療

根據入院后是否應用NIPPV,將 80例患者分為兩組:標準治療組(N)和對照組(C),兩組均給予抗生素、支氣管擴張劑、激素、糾正酸堿失衡及吸氧等治療。N組在接受常規藥物治療的同時給與 NIPPV,采用美國偉康公司經鼻面罩雙水平氣道正壓呼吸機(BiPAP Synchrony TMS/T)進行輔助通氣。C組接受常規藥物治療。上機前向患者家屬做好解釋工作,取得家屬的理解與配合。讓患者取半臥位,頭抬高 30°以上,戴上頭帶、鼻面罩,接上輸氧管(氧流量 5～8 L/m in),固定鼻面罩調節拉力帶,要求頭帶下可插 1個或 2個手指。均采用平臺型呼氣閥。呼吸機工作模式:壓力支持通氣 /壓力控制通氣(S/T)。備用呼吸頻率 16～18次/m in,吸氣時間 1．0～ 1．2 s,初始吸氣壓力(inspiratory positive air way pressure,IPAP)8～ 10 cmH2O,呼氣壓力(expiratory positive ai rway pressure,EPAP)為 4 cmH2O。5～20m in之內 IPAP逐漸增加至 16～20 cmH2O,EPAP為 4～6 cmH2O,維持 SaPO2＞90%;首次連續無創通氣治療 2 h以上,間斷無創通氣 3 d以上。于治療前及治療后 1 h、6 h、24 h、48 h、72 h、5 d分別檢測血氣分析、HR、RR、APACHE II等。

2．氣管插管的標準

①p H＜7．20,在治療過程中 PaCO2進行性升高,或低氧血癥難以糾正,充分治療后 PaO2仍低于 40mm Hg;②嚴重意識障礙,GCS＜ 6分;③呼吸心跳停止;④呼吸抑制(RR＜8次/m in)或嚴重呼吸困難(RR＞40次/m in)。

3．觀察指標

用 S1500型監護儀(美國 Spacelab,s公司)記錄心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼吸頻率(RR);監測血氣分析,統計患者氣管插管率、住院病死率、平均住院日及平均住院費用,觀察患者對 NIPPV的耐受情況,每例患者應用NIPPV天數及每日 NIPPV累計時間,NIPPV的不良反應,如局部皮膚壓傷、明顯腹脹、誤吸等。觀察兩組患者入選時的一般情況。記錄兩組患者入選后 0 h、2h、24 h、48 h和 72 h的 RR、HR、SpO2、APACHE II及血氣分析等各項指標。B組患者在自主呼吸情況下,如果 RR＞40次 /m in、p H＜7．20,血氣指標無明顯好轉或病情進行性惡化則行有創通氣。

4．臨床痊愈、好轉及出院標準

患者臨床癥狀穩定、動脈血氣分析 p H正常,PaO2、PaCO2恢復至穩定水平;肺部感染完全控制,白細胞計數恢復正常。

三、統計學處理

結 果

一、患者治療前基本情況比較

兩組患者共有 80例入選。N組 40例中有男性 30例,女性 10例;平均年齡(71．35±8．37)歲。C組 40例,其中男性 32例,女性 8例;平均年齡 (68．2±10．42)歲。兩組患者的患 COPD時間、吸煙指數、HR、RR、APACHE II、p H、PaO2、PaCO2等均無顯著性差異(P＞0．05)。兩組患者治療前基本情況的比較,見表1,具有可比性。

二、NIPPV的不良反應

N組初期不適感主訴發生率為 57．8%,經心理疏導,調整鼻面罩位置、松緊度及呼吸機參數等措施,患者多可耐受,且治療時間愈長,人機配合愈好。局部皮膚壓迫后充血糜爛 1例,予局部處理,保持局部干燥后,均痊愈。12例腹脹,16例有緊張、恐懼感,經宣傳、解釋,癥狀均減輕或消失。C組無特殊不適。

三、兩組治療前和治療后臨床指標

治療組40例均采用經鼻面罩雙水平正壓通氣(B-i level positive ai rway pressure,BiPAP)無創呼吸機治療,其中 34例耐受較好,完成全程治療,3例耐受差,試用 2d后停用,2例因病情變化而行氣管插管上有創呼吸機治療,1例死亡。無創雙水平正壓通氣耐受較好的患者,治療1 h后 p H和PaCO2較治療前明顯改善(P＜0．05);與對照組相比,平均住院天數[8．6±4．2(N)16．7 ±2．5(C)]縮短 (P＜ 0．05),6 h、24 h、48 h、72 h、5 d pH和PaCO2兩組無明顯差別。具體數值見表2,表3。

表1 兩組患者治療前基本情況的比較Table 1 The comparison ofbasic situation before trea tment in the two groups

表2 兩組治療前和治療 1 h后臨床指標Table 2 The clinical inclicators of the two groups before and after trea tment for 1 h

表3 兩組治療前和治療后臨床指標Table 3 The clinical indicators of the two groups before and after trea tment

討 論

COPD患者由于反復感染、缺氧和/或合并營養不良、微量元素缺乏、電解質紊亂及糖皮質激素應用等諸多因素,易造成呼吸肌肌肉萎縮、肌肉初長度和形狀改變、能量供應不足及負荷過重,從而導致呼吸肌疲勞的發生。COPD患者急性發作期氣道阻力增高,呼吸中樞驅動增強,呼吸肌疲勞。老年患者呼吸肌疲勞更易并發呼吸衰竭,故迅速有效地緩解呼吸肌疲勞對 COPD急性加重期患者的治療起積極作用[6]。呼吸肌疲勞是產生呼吸衰竭的重要環節,緩解呼吸肌疲勞的最直接可靠的方法之一就是讓呼吸肌充分休息。常規藥物治療能通過解除氣道痙攣、水腫、痰液阻塞和控制肺部感染等達到減輕呼吸肌負荷、改善呼吸肌肌力的作用,但起效緩慢,部分患者效果不理想,而在藥物治療的同時應用 NIPPV,患者的呼吸肌疲勞可迅速緩解。無創通氣治療呼吸衰竭的作用主要是輔助通氣泵功能,BiPAP呼吸機分別對吸氣相和呼氣相提供不同水平的輔助正壓,防止氣道軟組織塌陷,緩解內生壓(iPEEP)對于氣道的關閉作用。吸氣相壓力能適當增加潮氣量,減少呼吸功耗和氧耗用,呼氣末正壓能防止氣道閉陷改善氣體分布和通氣血流比,提高動脈血氧分壓,降低二氧化碳分壓,糾正呼吸衰竭。通氣功能進一步降低,出現低氧及嚴重的 CO2潴留,在早期應用 BiPAP通氣能迅速改善氣體交換,緩解呼吸肌疲勞而改善預后[7,8]。NIPPV在臨床應用己近 20年,己有較多多中心前瞻性隨機對照試驗強有力地證明了NIPPV對 COPD急性加重致呼吸衰竭患者有效,患者得以避免插管、縮短住院時間、減少并發癥發生率和住院病死率[7-9]。Brochard等[10]研究表明,急性高碳酸性呼吸衰竭患者早期應用NIPAP可以降低病死率和插管率。我國于 2002年發表的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”[11]將 NIPPV作為COPD急性加重期患者應用機械通氣的首選方法。英國胸科協 BTS(2002)[12]建議:對于 COPD重癥性加重期的患者首選NIPAP。故 COPD急性加重期應及早使用 BiPAP。Bardi等在2002年 9月召開的第 12屆歐洲呼吸年會上總結了 5年內 157例 COPD急性加重期患者應用 NIPPV的情況,其有效率達 87．9%。Kramer和他的工作組[1]將 31例各種病因所致的急性呼吸衰竭的患者 (其中 21例COPD)隨機分成兩組,分別接NIPPV加上常規治療和單獨接受常規治療對照。研究中發現接受NIPPV治療的 COPD患者在接受治療的第 1 h內呼吸頻率 (RR)、PaCO2都較對照組下降要快,并且插管率減少到 9% 和對照組的 67%形成鮮明對比[2]。H ilbert等觀察了 4例行 NIPPV的 COPD急性加重期患者時也發現,NIPPV 45m in后,患者 RR和 PaCO2明顯下降,pH和 PaO2顯著升高與本研究基本相似。

NIPPV采用雙水平正壓的工作方式,有良好的同步性能和漏氣補償功能,使患者有舒適感,增加了依從性,且價格低廉,體積小,使用方便,無創傷性,易被患者接受。因此,對 AECOPD并發呼吸衰竭的患者,在密切觀察護理條件下可考慮應用 BiPAP,以提高搶救成功率。但應密切觀察,治療 2 h無效則應及時行氣管插管機械通氣,以免貽誤搶救時機。對于不具備氣管插管機械通氣條件的醫院或拒絕插管的患者,BiPAP無疑是最好的選擇。無創通氣安全方便、療效肯定,特別在非重癥監護病房治療 AECOPD呼吸衰竭合中具有重要的地位,可作為一線治療方法。

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