益氣養(yǎng)陰清熱解毒法聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎及對(duì) T細(xì)胞亞群和免疫學(xué)指標(biāo)的影響*

戴 琦 郭小秋 陳昆山 江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化科(南昌 330006）

益氣養(yǎng)陰清熱解毒法聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎及對(duì) T細(xì)胞亞群和免疫學(xué)指標(biāo)的影響*

戴 琦 郭小秋△陳昆山▲江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化科(南昌 330006）

目的:觀察益氣養(yǎng)陰、清熱利濕法配合拉米夫定治療慢性乙型肝炎及對(duì) T細(xì)胞亞群和免疫學(xué)的影響。方法:采用益氣養(yǎng)陰清熱利濕方劑(半邊蓮、黃芪、丹參、靈芝、北沙參、首烏、當(dāng)歸、白術(shù)、旋覆花、虎杖等）配合西藥拉米夫定治療本病 80例,并設(shè)對(duì)照組觀察 T淋巴細(xì)胞亞群、YMDD變異株陽(yáng)性、B淋巴細(xì)胞亞群、外周血瘦素水平。結(jié)果:治療組較對(duì)照組CD3、CD4、CD4/CD8均有一定程度的增加(P ＜0.05）。治療組 HBeAg、HBV-DNA定量水平均下降,與對(duì)照組比較差異顯著(P＜0.05）;治療組 YMDD變異株陽(yáng)性率下降,與對(duì)照組比較差異顯著(P＜0.05）。治療組血清瘦素水平下降,與對(duì)照組比較差異顯著(P＜0.01）;治療組 B淋巴細(xì)胞數(shù)上升,與對(duì)照組比較差異顯著 P＜0.01）。結(jié)論:益氣養(yǎng)陰、清熱利濕法聯(lián)合拉米夫定治療乙肝能明顯使患者血中 CD3、CD4、CD4/CD8增加,提高機(jī)體免疫力,從而有效抑制或間接排除 HBV,明顯降低血清中 HBeAg和 HBV-DNA含量,YMDD的突變率下降,從而在一定程度上使 HBeAg和 HBV-DNA陰轉(zhuǎn),其機(jī)理可能與降低慢性乙肝患者血清瘦素水平有關(guān)。

2007年 6月至 2009年 6月,筆者采用益氣養(yǎng)陰,清熱利濕祛濁,疏肝活血養(yǎng)血等配合西藥拉米夫定治療慢性乙型肝炎 80例,并設(shè)對(duì)照組觀察乙肝指標(biāo)及免疫學(xué)指標(biāo)的變化情況,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料本組 120例均為本院門診病例,診斷符合 2000年 9月西安全國(guó)第十次病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》,合并其他肝炎病毒感染、糖尿病、心肺腎疾患,HBV感染家族史的病人不列入本研究范圍內(nèi)。本組男 82例,女 38例;年齡 18～65歲,平均年齡 33.0± 8.4歲。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組 80例,輕度 44例,中度 30例,重度 6例。對(duì)照組 40例,輕度 24例,中度 12例,重度 4例。兩組病人的年齡、性別、病程、病情等均具有可比性(P＞ 0.05）。

治療方法益氣養(yǎng)陰、清熱利濕劑基本處方組成:半邊蓮、黃芪、丹參各 30g,靈芝、北沙參、首烏、當(dāng)歸、白術(shù)、旋覆花、虎杖、陳皮、甘草各 10g,加減:黃疸加茵陳、梔子各 10g,赤芍 20g;便結(jié)加大黃 3～ 10g;便溏加薏米 30g,蒼術(shù) 10g;腹脹加蒼術(shù)、白蔻仁、厚樸各10g;兩脅脹痛加川楝子、玫瑰花各 10g;濕熱毒甚加土茯苓 20g,紅紫草 10g;胃口差加麥芽、山楂各 10g;脾大加莪術(shù) 10g,田七 3g等。

治療組服用拉米夫定 100mg/d,加服益氣養(yǎng)陰、清熱利濕劑 1包,2次 /d,溫開(kāi)水送服。對(duì)照組服用拉米夫定 100mg/d,溫開(kāi)水送服。兩組均以 3個(gè)月為 1個(gè)療程,治療觀察 4個(gè)療程。兩組病人基礎(chǔ)治療相同,均給予肌苷、維生素 C等輔助治療藥物,但均不得給予專門保肝降酶藥物或抗病毒藥物。

指標(biāo)檢測(cè)方法 于清晨抽取空腹靜脈血 8mL,離心后取血清置-80℃冰箱保存,統(tǒng)一待檢。T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)采用流式細(xì)胞術(shù),試劑盒由武漢生物技術(shù)研究所提供,操作均按說(shuō)明書(shū)。 HBV-DNA定量檢測(cè)用PCR熒光法,試劑購(gòu)自上海復(fù)星有限公司,由專人負(fù)責(zé)檢測(cè)并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作;BECKMAN COULTER全自動(dòng)發(fā)光儀檢測(cè) YMDD變異株;酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA）檢測(cè)血清瘦素,試劑由深圳晶美生物工程有限公司提供,操作均按說(shuō)明書(shū)。

療效標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的《中藥新藥治療病毒性肝炎臨床研究指導(dǎo)原則》制定的慢性乙型肝炎療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),分為臨床治愈、顯效、有效、無(wú)效。臨床治愈:主要癥狀消失,肝脾腫大消失或回縮,肝區(qū)無(wú)明顯壓痛和叩痛;肝功能各項(xiàng)檢查均恢復(fù)正常,HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰;顯效:主要癥狀基本消失,肝脾腫大回縮,肝區(qū)無(wú)明顯壓痛;肝功能各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常,乙肝病毒標(biāo)志物無(wú)變化;有效:主要癥狀明顯改善或消失,肝脾腫大回縮或穩(wěn)定不變;肝功能各項(xiàng)指標(biāo)下降 50%以上;無(wú)效:未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)。

治療結(jié)果2組 T細(xì)胞亞群含量比較 慢性乙型肝炎患者治療組 T細(xì)胞亞群 CD3、CD4;CD4/CD8則顯著地高于對(duì)照組,兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）,見(jiàn)表 1。

表1 慢性乙型肝炎病人治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化(±s）

表1 慢性乙型肝炎病人治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化(±s）

注:與對(duì)照組相比較,△P＜0.05。

組 別 n CD3(%） CD4(%） CD8(%） CD4/CD8(%）對(duì)照組 40 51.2± 6.2 32.4± 3.3 29.1± 3.9 1.1± 0.2治療組 80 75.2± 6.3△ 43.4± 3.9△ 27.6± 3.8△ 1.4± 0.5△

2 組血清瘦素水平及 B細(xì)胞比較慢性乙型肝炎患者治療組瘦素及 B細(xì)胞數(shù)顯著地高于對(duì)照組,兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.01）,見(jiàn)表 2。2組 HBV檢測(cè)情況比較 慢性乙型肝炎患者治療組 HBeAg陰轉(zhuǎn)率瘦素高于對(duì)照組,兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）;HBV-DNA(pq/mL）及 YMDD變異株陽(yáng)性率低于對(duì)照組,兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）,見(jiàn)表 3。

表2 慢性乙型肝炎病人治療前后外周血B細(xì)胞、瘦素水平的變化(±s）

表2 慢性乙型肝炎病人治療前后外周血B細(xì)胞、瘦素水平的變化(±s）

注:與對(duì)照組相比較,△P＜0.01。

組 別 n 瘦素(ng/mL） B細(xì)胞(%）對(duì)照組 40 5.9± 3.3 14.5± 4.9治療組 80 13.6±4.5△ 38.5±6.4△

表3 慢性乙型肝炎病人治療前后 HBV檢測(cè)情況

討論在中國(guó),約有 1.2億人攜帶 HBV,無(wú)癥狀 HBV攜帶者發(fā)展為慢性乙型肝炎者高達(dá) 33.6%。慢性乙型肝炎的治療目標(biāo)為長(zhǎng)期抑制病毒,延緩疾病進(jìn)展。抗病毒治療是治療慢性乙型肝炎和防止肝炎復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。腺嘌呤核苷類似物可以有效抑制 HB VDNA復(fù)制,使 ALT正常化,促進(jìn) HBeAg陽(yáng)性患者的血清轉(zhuǎn)換,延緩疾病進(jìn)展成肝硬化及肝癌。拉米夫定可以做為抗病毒治療的一線藥物,對(duì)HBeAg陽(yáng)性、HBeAg陰性均有明顯的療效。其適應(yīng)證廣,可以用于終末期肝病患者和肝移植術(shù)后患者。同其他核苷類藥物一樣具有療程不確定性特點(diǎn),但至少 48周以上,過(guò)早停藥易于出現(xiàn)病毒學(xué)、血清學(xué)和生化的反彈。[1]但拉米夫定抗乙肝病毒治療,會(huì)產(chǎn)生耐藥變異出現(xiàn),故近幾年來(lái)在中西醫(yī)結(jié)合方面作了大量的研究和探索[2,3]。

瘦素是肥胖基因(ob基因）的編碼產(chǎn)物,主要由脂肪細(xì)胞表達(dá),通過(guò)與瘦素受體(ob-R）結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)作用,具有中樞性抑制攝食的作用,可使體重下降,尚與組織細(xì)胞的氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝和內(nèi)皮細(xì)胞功能調(diào)節(jié)有關(guān)[4,5];通過(guò) JAK/STAT通路途徑介導(dǎo)信號(hào)傳遞,作用于中樞和外周的多個(gè)位點(diǎn),影響機(jī)體許多生理系統(tǒng)及代謝通路,具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。自Potter等發(fā)現(xiàn)活化的肝星狀細(xì)胞中瘦素 mRNA和蛋白質(zhì)合成增加之后 ,瘦素與肝臟疾病的關(guān)系逐漸引起重視。Gwakal在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)活化的肝星狀細(xì)胞(HSC）可以生成瘦素,他們還利用硫代乙酰胺(TAA）構(gòu)建肝纖維化模型,發(fā)現(xiàn) ob/ob小鼠肝結(jié)構(gòu)正常,無(wú)纖維化發(fā)生,而對(duì)照組肝纖維化明顯,瘦素與 TAA合用于 ob/ob小鼠后,也出現(xiàn)明顯肝纖維化,提示瘦素可能通過(guò)誘導(dǎo) HSC活化,促進(jìn) HSC的增殖和抑制其凋亡,進(jìn)而促進(jìn)肝纖維化的形成,并觀察到慢性肝病時(shí)血清瘦素水平的不一 ,在一定程度上反映了肝臟功能的異常改變[5,6]。已有文獻(xiàn)報(bào)道,慢乙肝患者血清瘦素水平明顯高于對(duì)照組,而且與肝功能中 ALT、TBil生化指標(biāo)呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)。其原因可能由于肝臟的炎癥反應(yīng) ,TNF-α、IL-12等炎性因子分泌增多。這些炎性因子作用于脂肪組織使瘦素分泌增多,同時(shí)瘦素又增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的作用及巨噬細(xì)胞的吞噬能力,刺激巨噬細(xì)胞分泌 TNF、IL-6、IL-12等炎性因子,從而進(jìn)一步促進(jìn)肝細(xì)胞變性壞死。外周血 B細(xì)胞和 T細(xì)胞能對(duì)機(jī)體免疫功能起到維持和調(diào)節(jié)作用,可通過(guò)對(duì)抗原識(shí)別、處理、遞呈引起多種細(xì)胞因子同多種細(xì)胞之間的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系,構(gòu)成維持免疫功能的生理平衡。正常機(jī)體內(nèi)各種 T細(xì)胞亞群相互作用,維持正常機(jī)體的免疫功能;若某一細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常,機(jī)體會(huì)出現(xiàn)免疫功能的紊亂,發(fā)生一系列的病理變化,并導(dǎo)致 B細(xì)胞抑制作用的減弱。病毒性肝炎病人 T細(xì)胞介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫功能及巨噬細(xì)胞參與的非特異性細(xì)胞免疫功能均降低,其發(fā)病機(jī)理及病情進(jìn)展與免疫功能和免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道,病毒性肝炎病人升高的 T細(xì)胞主要是細(xì)胞毒T細(xì)胞,其在清除病毒的同時(shí)也殺傷受病毒感染的肝細(xì)胞,引起肝細(xì)胞損傷。表明病毒性肝炎病人 T細(xì)胞免疫功能下降,T細(xì)胞調(diào)節(jié)功能失調(diào),可能與肝損害的程度有關(guān),并提示病毒性肝炎病人 T細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫功能低下。有報(bào)道顯示:CD3、CD4細(xì)胞數(shù)水平及 CD4/CD8比值的降低,可以增加 B淋巴細(xì)胞的分泌,使體液免疫亢進(jìn),形成的免疫復(fù)合物在補(bǔ)體激活的情況下出現(xiàn)黏附和沉積現(xiàn)象,從而使肝功能受損[8]。還有文獻(xiàn)報(bào)道,慢性乙型肝炎患者外周血 B細(xì)胞數(shù)非常顯著地高于正常人組 ,CD3、CD4、CD4/CD8又顯著地低于正常人組,因此可以認(rèn)為,慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制也有自身免疫機(jī)制的參與。綜上所述,筆者認(rèn)為檢測(cè)慢性乙型肝炎患者血清瘦素水平和外周血B細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群水平的變化對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、指導(dǎo)臨床用藥均具有十分重要的臨床價(jià)值。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎總體病機(jī)為肝膽濕熱,正虛邪戀,引起氣血陰陽(yáng)失調(diào)所致,CHB患者曠日持久,邪盛正虛,必然暗耗腎精,致肝腎虧損。治療主張以益氣養(yǎng)陰為主,兼以清熱利濕為輔,我科名老中醫(yī)陳昆山在中醫(yī)治 CHB的臨證經(jīng)驗(yàn)中,以腎虛、邪實(shí)立論,以益氣養(yǎng)陰,清熱利濕立法,做成院內(nèi)制劑乙肝三陽(yáng)方,達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng),氣血平衡的目的。方中北沙參、黃芪、靈芝、丹參、首烏、當(dāng)歸益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)而不滯;白術(shù)、旋覆花、虎杖、半邊蓮、陳皮、甘草清熱利濕,解毒祛邪;總體以益氣養(yǎng)陰為主,清熱利濕為輔,共達(dá)扶正祛邪的目的。現(xiàn)代藥理研究證實(shí):黃芪、北沙參、靈芝、丹參能提高機(jī)體免疫力;當(dāng)歸有免疫調(diào)節(jié)作用,能增強(qiáng)吞噬作用,促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化;川芎嗪可提高球蛋白及T淋巴細(xì)胞的免疫作用;陳皮、虎杖對(duì)病毒有抑制作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎主要病機(jī)為濕熱毒邪與機(jī)體內(nèi)因相結(jié)合而成。毒邪侵犯機(jī)體,正不勝邪,病邪內(nèi)蘊(yùn),日久損及臟腑、氣血,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。藥物組合從氣、血、濕、瘀的病理機(jī)制,采取攻、補(bǔ)、調(diào)并用,達(dá)到扶正祛邪、邪祛正安的目的。諸藥合用,清熱利濕,疏肝理氣,益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,健脾和胃,滋養(yǎng)肝腎,使化瘀而不傷正,清利而不傷陰,補(bǔ)中有行,補(bǔ)而不滯。本案研究觀察證明,乙肝三陽(yáng)方不僅能明顯改善病人的臨床癥狀、體征;有顯著降低血清 ALT、AST的作用;能明顯使外周血中 CD3、CD4、CD4/CD8,提高機(jī)體免疫力,從而有效抑制或間接排除 HBV,明顯提高 HBeAg轉(zhuǎn)換率,降低血清中 HBV-DNA的含量及 YMDD陽(yáng)性率,一定程度上能使 HBeAg和HBV-DNA陰轉(zhuǎn),其機(jī)理可能與降低慢性乙肝患者血清瘦素水平有關(guān),具體機(jī)制有待更進(jìn)一步的研究。

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乙型肝炎 /中西醫(yī)結(jié)合療法 補(bǔ)益劑 /治療應(yīng)用 活血祛瘀劑 /治療應(yīng)用

R51

A

1000-7369(2011）01-0028-04

*江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金(2005L0024）

△江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科(330006）

▲江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂(330006）

(收稿 2010-08-07;修回 2010-09-05）