丙泊酚和咪達唑侖復合芬太尼對ICU術后機械通氣患者的鎮靜觀察

龔 健，李寧江，羅 旭，桂水清

（深圳市寶安區龍華人民醫院中心ICU，廣東 深圳518109）

丙泊酚和咪達唑侖復合芬太尼對ICU術后機械通氣患者的鎮靜觀察

龔 健，李寧江，羅 旭，桂水清

（深圳市寶安區龍華人民醫院中心ICU，廣東 深圳518109）

目的觀察丙泊酚和咪達唑侖復合芬太尼在ICU術后機械通氣患者中的鎮靜效果。方法選擇ICU術后機械通氣患者40例。隨機分為兩組：B組（丙泊酚組）以0.5～2mg/（kg·h）的輸注速度維持目標鎮靜深度（Ramsay評分2～5分）；M組（咪唑安定組）以0.05～0.1mg/（kg·h）的輸注速度維持同樣的目標鎮靜深度，兩組均復合芬太尼0.5 μg/（kg·h）的輸注速度鎮痛。記錄Ramsay評分、TSS評分、Prince-Henry評分，心率（HR）、無創平均動脈壓（MBP）、脈氧飽和度（SpO2）、總鎮靜時間、停藥后蘇醒時間、芬太尼用量、不良事件。結果總鎮靜時間、芬太尼用藥量、不良事件發生率兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。停藥后蘇醒時間B組短于M組，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人吸痰操作給藥前（T1）、操作中（T2）、操作后5 min（T3）的MBP、HR、SpO2組間差異無統計學意義（P＞0.05），組內差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論丙泊酚和咪達唑侖復合芬太尼均能為ICU術后機械通氣患者提供安全有效的鎮靜鎮痛治療。B組停藥后蘇醒時間短于M組。

丙泊酚；咪唑安定；芬太尼；鎮靜；鎮痛；ICU

ICU患者可因各種因素導致疼痛和焦慮，而進一步導致躁動。以上均可致病人與呼吸機不同步、耗氧量增加、無意拔除裝置和導管等危害，所以必須在鎮痛完全的基礎上充分鎮靜。我院將氣管插管全麻術后住ICU需機械通氣的患者在芬太尼充分鎮痛基礎上，分別持續微量泵泵入丙泊芬和咪達唑侖，并在吸痰操作前加強鎮靜。比較二者的鎮靜效果、不良事件及對呼吸循環的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2010年5月我院中心ICU 18歲以上行氣管插管全麻術后患者40例，排除嚴重腦損傷的病人、已使用除丙泊酚和咪唑達侖以外的藥物鎮靜超過24 h者、接受長期局部或區域阻滯麻醉者、有長期阿片類藥物使用史者。將40例患者隨機分為兩組，持續靜脈輸注丙泊酚組（B組）20例、持續靜脈輸注咪唑安定組（M組）20例。兩組病人的年齡、體重、性別、APACHEⅡ評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮靜維持 B組負荷劑量0.5mg/kg或1.0mg/kg（全麻未醒無明顯躁動者0.5mg/kg，躁動明顯者1.0mg/kg），然后以0.5～2mg/（kg·h）的輸注速度維持。M組的負荷劑量0.05mg/kg或0.1mg/kg（全麻未醒無明顯躁動者0.05mg/kg，躁動明顯者0.1mg/kg），然后以0.05～0.1mg/（kg·h）的輸注速度維持。兩組誘導時間均為60 s。維持同樣的目標鎮靜深度（Ramsay評分2～5分）。連續觀察患者用鎮靜藥前后到撤機拔除氣管插管期間每小時的Ramsay評分和需要吸痰時的TSS評分。根據鎮靜深度調整給藥劑量、鎮靜過程中出現躁動、血壓、心率上升或Ramsay評分1分，排除鎮痛不足及原發病引起的血壓、心率上升后視為鎮靜過淺，予單次泵注丙泊酚0.5～1.0mg/kg后增加持續輸注速度0.5mg/（kg·h）或單次泵入咪唑安定0.05～0.1mg/kg后增加持續輸注速度0.02mg/（kg·h）。出現血壓、心率下降或Ramsay評分6分，排除原發病所致后視為鎮靜過深，予減少丙泊酚持續輸注速度0.5mg/（kg·h）或咪唑安定持續輸注速度0.02mg/（kg·h）。在吸痰前先進行氣管吸痰評分（TSS評分），評1分時，B組給予丙泊酚單次劑量0.5mg/kg；M組給予咪唑達侖單次劑量0.05mg/kg。

表1 兩組病人一般資料(n＝20，±s)

表1 兩組病人一般資料(n＝20，±s)

注：兩組比較,P＞0.05。

組別APACHEⅡ評分（分）年齡（歲） 體重（kg） 性別（男/女）B組M組12.20±1.23 11.90±1.21 58.80±17.86 60.35±16.36 63.90±13.69 63.12±12.59 9/11 7/13

1.2.2 鎮痛處理 入室后兩組均予芬太尼持續輸注速度0.5μg/（kg·h）。入室后4 h行病人定向力判斷，若尚未恢復定向力則2 h后再行判斷。定向力恢復后，每小時采用術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)進行評分，“咳嗽時無疼痛”0分、“咳嗽時有疼痛”1分、“安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛”2分、“安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受”3分、“安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受”4分。若評分≥3分即給予芬太尼0.2～0.5μg/kg單次推注。

1.3 觀察指標 （1）兩組每小時進行Ramsay評分及患者需要吸痰時的TSS評分，評價鎮靜效果，定向力恢復后每小時行Prince-Henry評分法，評價鎮痛效果，并記錄心率（HR）、無創平均動脈壓（MBP）、脈氧飽和度（SpO2）。（2）兩組病人總鎮靜時間、停藥后蘇醒時間、芬太尼用量。（3）不良事件評分：鎮靜期間出現①MBP低于用藥前的30%；②HR低于用藥前的30%；③SpO2低于用藥前的3%；④鎮靜過深，Ramsay評分＞5分；⑤鎮靜過淺，Ramsay評分＜2分。停藥后出現①呼吸抑制(F＜10次/min)；②惡心、嘔吐；③再入睡。以上1項1次記1分，一項2次記2分，以此類推。（4）吸痰操作給藥前（T1）、操作中（T2）、操作后5 min（T3）的 MBP、HR、SpO2。

1.4 統計方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，所有數據以均數±標準差(±s)表示。兩組病人的總鎮靜時間、停藥后到蘇醒時間、芬太尼用藥量采用單因素方差分析進行統計學分析，兩組之間的不良事件的發生率（%）采用卡方檢驗。兩組病人T1、T2、T3的MBP、HR、SpO2的組間和組內比較采用重復測量數據的方差分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

總鎮靜時間 B 組（725.85±428.09）min，M 組（688.00±456.82）min，兩組比較差異無統計學意義，P＞0.05。芬太尼用藥量B組（468.22±260.94）μg，M組（562.65±154.76）μg，兩組比較差異無統計學意義，P＞0.05。

停藥后蘇醒時間B組（10.35±2.06）min，M組（15.35±5.35）min，兩組比較差異有統計學意義，P＜0.05。兩組之間的不良事件發生的情況發生率差異均無統計學意義，P＞0.05。見表2。兩組病人T1、T2、T3的MBP、HR、SpO2的組間差異均無統計學意義，P＞0.05，組內比較差異有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表2 不良事件發生情況[例（%）]

表3 兩組病人MBP、HR、SpO2組內及組間比較(n＝20，±s)

表3 兩組病人MBP、HR、SpO2組內及組間比較(n＝20，±s)

注：與T2比較（組內），?P＜0.05，??P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa。

時間點MBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）T1 T2 T3 B組77.8±13.1??88.3±14.8 78.3±13.2??M組83.4±12.9??91.2±11.9 83.8±13.1??B組80.2±15.1??90.7±14.2 80.9±13.5??M組82.8±11.1??91.1±11.2 83.8±10.0??B組99.5±1.7??99.2±2.0 99.8±0.5?M組99.9±0.2??99.3±1.2 99.9±0.3?

3 討論

ICU患者由于自身疾病和所處環境因素，如恐懼、緊張、氣管插管及傷口疼痛等可引起強烈的應激反應，而導致內環境及血流動力學不穩定等嚴重并發癥。呼吸機治療時發生人機對抗、意外拔管和其他躁動應急意外等，增加了患者的代謝及氧耗、加重了器官組織的缺氧，嚴重的甚至造成醫療意外，危及生命。因此，為了避免此種情形的發生，減輕患者與呼吸機的對抗、控制煩躁及焦慮，鎮靜鎮痛治療就顯得十分重要。鎮痛與鎮靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮痛治療。鎮靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘。

本研究中兩組不良事件發生率無顯著性差異。兩組均無血壓、心率下降等不良事件。丙泊酚對心血管系統有一定的抑制作用。這種對心血管系統的抑制作用與病人年齡和輸注速度有關。Claeys等[1]認為丙泊酚引起血壓下降的主要原因是外周阻力的下降，通過調整注射速度和劑量可緩解。本試驗因病人大多數為全麻后復蘇的病人，入室時大多數病人處于比較深的鎮靜狀態，Ramsay評分為5～6分。故大多數病人丙泊酚和咪唑安定的起始負荷量為小劑量（B組0.5mg/kg，C組0.05mg/kg），且輸注時間均為60 s，故兩組對血流動力學影響不大。

B組有1例SpO2下降，M組有2例SpO2下降，但是有發生此類不良反應的患者經過調整吸氧的濃度后，明顯好轉，未產生嚴重后果。我們觀察到使鎮靜程度維持到Ramsay評分2～4分時，并不影響病人的呼吸功能（潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率）及循環功能（血壓、心率）。兩組均有停藥后呼吸抑制，考慮為芬太尼引起的遲發性呼吸抑制。

兩組無一例患者出現嘔吐誤吸。可能是由于丙泊酚和咪唑安定都可以降低術后惡心和嘔吐的發生率[2]，丙泊酚還具有獨特的抗嘔吐作用[3]，可能是拮抗中樞的多巴胺D2受體所致[4]。

兩組均有停藥后再入睡。丙泊酚雖具有半衰期短、代謝徹底的特點，但是與阿片類藥合用時，丙泊酚抑制了細胞色素P450酶對阿片類藥物的氧化代謝[5]，由此增加阿片類藥物的血藥濃度。同時阿片類藥物也通過減少丙泊酚的分布和清除而增加丙泊酚血藥濃度，兩者之間的藥效學相互作用是協同作用[6]。

B組的患者蘇醒時間短于M組,兩組有顯著性差異。B組蘇醒后再入睡例數也低于M組。無論在短時間（≤24 h）、中等時間（24～72 h）、長時間（＞72 h）鎮靜中，丙泊酚蘇醒時間明顯短于咪唑安定。國外有人研究結果提示盡管丙泊酚的價格是咪唑安定的數倍，但對于超過72 h的鎮靜，其總的費用（含ICU護理和其他治療）要低于咪唑安定，原因主要得益于使用丙泊酚的患者拔管時間較早[7]。

兩組病人吸痰操作給藥前（T1）、操作中（T2）、操作后5 min（T3）的MBP、HR、SpO2組間比較差異無統計學意義，兩種給藥方法對吸痰操作時呼吸循環的影響無差異。本試驗在吸痰操作前行氣管吸痰評分（TSS評分），評1分時，B組給予丙泊酚單次劑量0.5mg/kg；M組給予咪唑達侖單次劑量0.05mg/kg。給予上述處理后T2的MBP和HR有上升趨勢，SpO2有下降趨勢，與T1和T3有顯著性差異。在吸痰操作前加深鎮靜，可減少呼吸、循環系統對刺激的反應，但不宜過深。過深可導致呼吸抑制、血壓降低、心動過緩、保護性反射的減弱，不利于病人維持平穩的生命體征和醫生對病情的觀察。目前有些呼吸機有智能吸痰功能，即在準備吸痰前開啟此功能，呼吸機給予2 min純氧，可防止吸痰時SpO2有下降。

綜上所述，丙泊酚和咪達唑侖復合芬太尼均能為ICU術后機械通氣患者提供安全有效的鎮靜鎮痛治療。丙泊酚組停藥后蘇醒時間短于咪唑安定組。通過吸痰操作前加深鎮靜的治療方式，患者仍有血壓心率上升的情況，具體合適的劑量還有待進一步探討。

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Observation on the sedation effects of propofol，midazolam and fentanyl in postoperative ICU patients with mechanical ventilation

GONG Jian,LI Ning jiang,LUO Xu,et al.Center ICU,People's Hospital of Longhua,Shenzhen 518109,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the sedation effects of propofol，midazolam and fentanyl in postoperative ICU patients with mechanical ventilation.Methods40 postoperative ICU patients were randomly divided into group B（propofol group）and group M（midazolam group），group B were sedated to keep target depth of sedation（Ramsay score 2～5points）with infusion speed of 0.5～2mg/（kg·h），group M were sedated to keep same target depth of sedation with infusion speed of 0.05～0.1mg/（kg·h），and the two groups were both given fentanyl with infusion speed of 0.5μg/（kg·h）.Then the Ramsay score,TSS score,Prince-Henry score,heart rate,non-traumatic mean arterial blood pressure,pulse oxygen saturation,total sedation time,recovery time after drug withdrawal,amount of fentanyl and adverse reactions of two groups were recorded.ResultsThere were no significant differences in total sedation time，amount of fentanyl and incidence of adverse reactions between the two groups.The recovery time after drug withdrawal in group B was shorter than that in group M，and there was a significant differences（P＜0.05）.The MBP，HR，SpO2of two groups before sputum aspiration at pre-administration（T1），in operation（T2）and after operation at 5 min（T3）had no significant differences，but the results of intraclass had significant differences（P＜0.05）.ConclusionThe propofol，midazolam and fentanyl can provide safe and effective sedation and analgesia for postoperative ICU patients with mechanical ventilation.

Propofol;Midazolam;Fentanyl;Sedation;Analgesia;ICU

R971+.3

A

1003—6350（2011）10—086—03

龔 健（1978—），女，湖南籍，主治醫師，碩士，研究方向：危重病醫學。

2011-03-08）