經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)與電切術(shù)治療膀胱表淺腫瘤的比較研究

葛廣成，李中興，馮 瑞，沈 斌，吳 丹，王 星，崔 彥

（鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)與電切術(shù)治療膀胱表淺腫瘤的比較研究

葛廣成，李中興，馮 瑞，沈 斌，吳 丹，王 星，崔 彥

（鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

目的比較經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)和電切術(shù)治療膀胱表淺腫瘤的療效，探討經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)治療膀胱表淺腫瘤的安全性和療效。方法采用單盲隨機(jī)方式對48例膀胱表淺腫瘤患者分別采用經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)（A組）和電切術(shù)（B組）治療，各24例，觀察兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果B組術(shù)中有8例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，7例發(fā)生膀胱穿孔（其中6例因閉孔神經(jīng)反射而發(fā)生穿孔），術(shù)后繼發(fā)出血2例，尿道狹窄1例，隨訪3～36個月復(fù)發(fā)10例；A組僅有1例發(fā)生膀胱穿孔，復(fù)發(fā)1例。A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.16%，復(fù)發(fā)率為4.16%；B組并發(fā)癥發(fā)生率為50%，復(fù)發(fā)率為41.7%（P＜0.01）。結(jié)論膀胱表淺腫瘤宜選用經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)治療。

膀胱表淺腫瘤；經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)；經(jīng)尿道電切術(shù)

2005年1月至2010年8月，我們對經(jīng)影像學(xué)和膀胱鏡檢查證實(shí)的48例膀胱表淺腫瘤患者進(jìn)行單盲隨機(jī)分組，分別予以經(jīng)尿道選擇性綠激光燒灼術(shù)和經(jīng)尿道電切術(shù)兩種方法治療，比較兩種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例中，男27例，女21例；年齡24～78歲，平均46.5歲。無痛性間歇性肉眼血尿32例，鏡下血尿11例，體檢發(fā)現(xiàn)3例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例。單發(fā)性腫瘤37例，多發(fā)性腫瘤11例，腫瘤2～9個。瘤體直徑0.5～3.0cm。腫瘤位于三角區(qū)19例，側(cè)壁18例，后壁6例，頂部5例。術(shù)前所有患者經(jīng)膀胱鏡檢查及活檢確診為移行細(xì)胞癌，其中G122例，G225例，G31例。腫瘤分期：PTa、PT1、PT2期腫瘤分別為14例、23例、11例。伴發(fā)尿路結(jié)石3例，良性前列腺增生7例，尿道狹窄2例。將48例單盲隨機(jī)分為A、B組，各24例。

1.2 治療方法 均在硬膜外麻醉下手術(shù)。A組行經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)。采用美國Laserscope公司生產(chǎn)的磷酸鈦氧鉀晶體（KTP）激光，平均功率80 W，配用側(cè)出光光纖和美國ACMI汽化雙鞘鏡（F23；30b），灌洗液為生理鹽水（NS）。B組行經(jīng)尿道電切術(shù)。采用德國F26Storz電切鏡，電切功率為120 W，電凝功率為80 W。灌洗液為5%葡萄糖氯化鈉注射液。患者取截石位。汽化或電切范圍超過肉眼可見病變邊緣1～2cm，深達(dá)黏膜下層，病變部位直至見到膀胱壁肌纖維。根據(jù)腫瘤范圍大小留置尿管1～5 d，無需行膀胱沖洗，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。術(shù)后兩周行絲裂霉素40～50mg膀胱灌注，每周1次，共8次。每3個月行一次膀胱鏡檢查。A組伴有良性前列腺增生和尿道狹窄，術(shù)中綠激光一并處理。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔和術(shù)后發(fā)生繼發(fā)出血、尿道狹窄都視為并發(fā)癥的存在，隨訪時間為3～36個月，平均18個月，術(shù)后每3個月行一次膀胱鏡檢查并多點(diǎn)取活檢，病理顯示移行細(xì)胞癌I～I(xiàn)I級，在手術(shù)或非手術(shù)區(qū)域內(nèi)復(fù)發(fā)的，視為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.16%，復(fù)發(fā)率為4.16%；B組并發(fā)癥發(fā)生率為50%，復(fù)發(fā)率為41.7%（P＜0.01）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.01（χ2=12.8），復(fù)發(fā)率比較，P＜0.01（χ2=9.6）。所有發(fā)生膀胱穿孔者，留置尿管并行腹腔雙套管引流，5 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后隨訪良好。B組10例復(fù)發(fā)患者和1例術(shù)后尿道狹窄患者均行綠激光汽化術(shù)，A組1例復(fù)發(fā)患者為輸尿管開口膀胱癌，行膀胱部份切除和輸尿管移植術(shù)，二次手術(shù)后隨訪未見病情反復(fù)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較（例）

3 討論

膀胱表淺腫瘤占膀胱腫瘤的2/3，大多數(shù)經(jīng)手術(shù)后預(yù)后較好，生存率較高，但50%～70%的淺表性膀胱腫瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，其中30%～40%的復(fù)發(fā)患者伴有惡性程度增加或浸潤能力增強(qiáng)[1]。復(fù)發(fā)的主要因素有：①手術(shù)或操作中肉眼難以發(fā)現(xiàn)的腫瘤以及造成腫瘤細(xì)胞脫落、種植[2]；②患者膀胱免疫力低下，致癌物質(zhì)及致癌環(huán)境依舊存在，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。表淺性膀胱腫瘤治療方法較多，有膀胱腫瘤局部切除及電灼術(shù)、膀胱部分切除術(shù)及各類藥物膀胱內(nèi)灌注等[3]。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，對表淺病灶手術(shù)處理方法多采用經(jīng)尿道電切術(shù)、Nd：YAG激光及HO：AG激光燒灼術(shù)、選擇性綠激光汽化切除術(shù)等。目前，經(jīng)尿道電切術(shù)應(yīng)用最為廣泛，但該方法操作技術(shù)不易掌握，常有閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、出血等并發(fā)癥[4]。病變位于膀胱側(cè)壁時，電切或電凝電流刺激閉孔神經(jīng)，引起閉孔神經(jīng)反射，瞬間更易發(fā)生膀胱穿孔，B組中7例發(fā)生膀胱穿孔患者，有6例是因?yàn)榘l(fā)生閉孔神經(jīng)反射。病變位于膀胱前壁及頂部時，操作不便，不能夠及[5]。選擇性綠激光的特點(diǎn)是組織穿透淺，只有0.8 mm，激光能量無電場效應(yīng)，不會刺激閉孔神經(jīng)而引起反射[6]，對于側(cè)壁腫瘤，增加了手術(shù)的安全性。綠激光光纖為側(cè)面發(fā)光，激光束與光纖軸成70°角，對膀胱頂壁、前壁等部位腫瘤也能取得滿意的治療效果[7]。通過內(nèi)鏡使用激光可使激光能量接近腫瘤，以非接觸的方式破壞、毀滅腫瘤：汽化時產(chǎn)生凝固作用可使周圍血管和淋巴管封閉，減少腫瘤的播散[8]。選擇性綠激光手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，對合并內(nèi)科疾病、心肺功能差的高齡患者尤為適用。A組1例78歲患者，心肺功能差，手術(shù)效果滿意，術(shù)后10個月未復(fù)發(fā)。

本文對48例經(jīng)病理活檢證實(shí)的膀胱表淺腫瘤患者分別采用經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)及電切術(shù)進(jìn)行治療。A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.16%，復(fù)發(fā)率為4.16%；B組并發(fā)癥發(fā)生率為50%，復(fù)發(fā)率為41.7%。B組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯高于A組。因此，我們認(rèn)為經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)治療膀胱表淺腫瘤手術(shù)安全有效，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，優(yōu)勢較電切明顯，值得臨床推廣。

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Comparison between transurethral green laser vaporization resection and electrocision for the superficial bladder tumor

GE Guang-cheng,LI Zhong-xing,FENG Rui,et al.Department of Urology,the Second People's Hospital of Zhenjiang,Zhenjiang212000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the curative effect of transurethral green laser vaporization resection and electrocision for the superficial bladder tumor.MethodsUsing A single blind randomized method,transurethral green laser vaporization resection(Group A,24 cases)and electrocision(Group B,24 cases),was employed to treat 48 cases with superficial bladder tumors.Then the intraoperative and postoperative complications and relapses was observed.ResultsIn Group A,7 patients had bladder perforation and 1 patient suffered a relapse.In Group B,8 patients had obturator nerve reflex,and 7 patients had bladder perforation(the perforation of the 6 patients in them were caused by obturator nerve reflex),the secondary bleeding after surgery appeared in 2 patients,1 patient had urethral stricture and 10 patients suffered a relapse in follow-up survey from 3 to 36 months.The complication rate of Group A was 4.16%,while the recurrence rate was 4.16%.The complication rate of Group B was 50%,while the recurrence rate was 41.7%(P＜0.01).ConclusionTransurethral green laser vaporization resection is better than electrocision to treat the superficial bladder tumor.

Superficial bladder tumor;Green laser vaporization resection;Electrocision

R737.14

A

1003—6350（2011）10—071—02

葛廣成(1982—)，男，江蘇省鎮(zhèn)江市人，住院醫(yī)師，學(xué)士。

2011-02-28）