高血壓合并腦出血的預后相關因素調查分析

王劍峰，鄒文淑，唐 文，周慶蓉

（成都市老年病醫院，四川 成都 611130）

高血壓合并腦出血的預后相關因素調查分析

王劍峰，鄒文淑，唐 文，周慶蓉

（成都市老年病醫院，四川 成都 611130）

目的探討高血壓腦出血預后的相關影響因素。方法選擇我院兩年來收治的高血壓腦出血患者，治療后隨訪15 d～3個月，根據預后分為臨床痊愈組及預后不佳組，比較兩組的基線特征并進行多因素分析預后的相關影響因素。結果共納入患者148例，其中預后痊愈組82例，死亡及預后欠佳組66例，預后不佳占總例數的44.59%。預后不佳的相關影響因素可能是病時GCS評分(P=0.000,OR=0.264)、破入腦室(P=0.002,OR=44.725)及出血量的多少(P=0.01,OR=1.045)。結論高血壓腦出血預后不佳很普遍，多與發病時意識狀態、病變是否破入腦室及腦出血量的多少相關，積極采取相關應對措施，可能減少預后不佳的發生。

高血壓；腦出血；危險因素

高血壓腦出血是發病率很高的急、危、重癥，與同等體積的腦梗死相比，致殘率和病死率都較高[1]。調查顯示[2]：高血壓病的發病率隨年齡增長而升高，普通老年人群中高血壓發病率相當高。高血壓腦出血發病率占所有腦出血的70%以上，死亡率也高達40%～60%。至今公認的是高血壓所致腦動脈病變是高血壓腦出血最常見的原因，但其具體發病機制仍無定論[3]。一些研究認為[4]：腦出血的預后主要與是否手術、出血部位、出血病灶大小、肺部感染及發病至入院時間等相關。然而，高血壓腦出血的相關危險因素的研究國內并不多見，本文通過對2008年1月至2010年5月我院心血管科確診的高血壓腦出血的病人進行病例對照研究，探討高血壓腦出血的相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月～2010年5月我院心血管科確診的高血壓腦出血的病人148例。高血壓及腦出血的診斷標準符合我國高血壓及腦出血的相關指南及治療建議[5-6]。外傷性腦出血、蛛網膜下腔出血及腦血管畸變和腦淀粉樣變引起的腦出血被排除，此外，患有嚴重心臟、腎臟及肝臟疾病的患者也被排除在外。

1.2 研究方法 根據查閱相關資料，本研究選擇了以下與預后可能相關的因素[7]：女性(否：0；是：1)、年齡 (歲)、病時GCS評分分數、出血部位 (大腦皮質：0；內囊基底節：1；丘腦：2；小腦：3）、腦出血量(ml)、腦疝 (否：0；是：1)、破入腦室 (否：0；是：1)、肺部感染 (否：0；是：1)、消化道出血 (否：0；是：1)及糖尿病 (否：0；是：1)。納入的患者隨訪15 d～3個月后，根據不同的預后情況分為兩組：A組(臨床痊愈組)；B組(臨床預后較差患者及死亡患者)。所有數據由調查員按調查表記錄，對于疾病相關細節若病人不能準確說出，可詢問病人直系親屬或者照顧人員。

1.3 統計學方法 數據錄入SPSS16.0軟件，定量資料以均數±標準差(±s)表示，采用不配對的t檢驗進行計算，計數資料以百分數表示，運用交叉表的卡方檢驗。最后采用非條件logistic回歸分析高血壓腦出血患者預后的相關影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高血壓腦出血患者的一般情況 兩年來本研究共納入患者148例，其中預后痊愈組82例，死亡及預后欠佳組66例，預后不佳占總例數的44.59%。前者女性占29.7%，年齡為（65.1±10.3）歲，病時GCS評分（8.9±2.0）分，出血量（47.0±28.1）ml；而后者女性占17.6%，年齡為（64.0±9.6）歲，病時GCS評分（5.7±1.6）分，出血量（61.4 ± 24.8）ml。兩組比較，病時GCS評分(P=0.000)、出血量(P=0.001)、腦疝(P=0.000)及肺部感染(P=0.018)差異有統計學意義。見表1。

表1 高血壓腦出血患者的基本情況(n=148)

2.2 高血壓腦出血患者預后的多因素分析 可能相關的變量經過非配對的二分類logistic回歸分析，確定與預后不佳最可能相關的因素是：病時GCS評分(P=0.000,OR=0.264,95%CI=0.161 to 0.434)，破入腦室(P=0.002,OR=44.725,95%CI=3.810 to 525.089)及出血量的多少(P=0.01,OR=1.045,95%CI=1.011 to 1.080)。其偏回歸系數分別是-1.332、3.081和0.044，其中病時GCS評分為保護型因素，隨著GCS評分增高，預后傾向于痊愈，而破入腦室及出血量的增加則是預后不佳的危險因素。見表2。

表2 高血壓腦出血患者的多因素分析

3 討 論

高血壓腦出血是中老年人較為常見的急性腦血管病，其發病急驟，病勢兇險，病死率及致殘率均較高[1-3]。提高此類患者的生存率是目前研究的重要課題，因此，了解高血壓腦出血的影響因素并加以防治至關重要。

本研究顯示：高血壓腦出血預后不良的發生率為44.59%，這個發生率比國內外的病死率及致殘率的相關報道都要高一些[1,4]。主要原因在于我們納入的預后不良的范圍廣一些，不僅僅只是局限于死亡及殘疾，如患者日常活動能力的下降也包含在內；此外，我們的研究也包含了一定時間范圍內的隨訪，這對預后的判斷比一般的橫斷面研究更有效和真實一些。

高血壓腦出血時常常會發生意識障礙，其主要原因在于出血累及上行網狀系統或血液進入腦室使其擴大，丘腦和腦干受壓，移位腫大從而影響網狀系統。而GCS評分是意識障礙狀態的一個重要評價指標。有研究[1]用GCS評分監測腦出血病人的意識水平并分析其與預后的關系，結果顯示：入院時GCS＜6分者預后不良，腦功能受到不可挽回的損害，而7分＜GCS＜10分的患者，7 d內病死率高達58.3%。國內的一項研究[8]則認為GCS＜8分是外科手術治療高血壓腦出血近期預后不良的重要指標。不少學者則將意識障礙狀態視作是推測高血壓腦出血預后的關鍵的、決定的，甚至是唯一最有價值的預后相關因素。我們的研究與這些研究的結果基本一致，認為較高的GCS評分可能與患者較好的預后相關。

高血壓腦出血破入腦室影響預后的因素是多方面的，主要是：出血破入腦室使得腦脊液循環受阻，容易導致腦疝形成，且加重腦水腫；血腫破入第三、第四腦室預后較差，容易引起急性梗阻性腦積水。然而目前最新的觀點認為[9]：出血破入腦室只要不引起腦室系統受阻，不一定出現病情惡化，可能還會對腦循環形成局部減壓，而出血進入腦脊液中被稀釋后，也有利于引流；但是，若出血量較多，總線結構明顯移位或者腦脊液循環受阻，高血壓腦出血的預后則較差。我們的研究比值約為45，說明破入腦室對于高血壓腦出血預后的影響至關重要，這可能與我們所納入的患者病情均較重有關。

腦出血量與預后的關系較為緊密。Broderick等[10]認為出血量、是否合并腦室出血及GCS評分是預測30 d內高血壓腦出血患者死亡率的重要因素。一般認為：幕上出血量＞70 ml可迅速破壞腦干生命中樞而致死亡，腦橋出血量＜5 ml預后較好，＞10 ml迅速死亡。由此可見，腦出血量對預后的影響還必須結合出血部位等因素綜合考慮。本研究未得出出血部位與預后的直接關系，可能原因在于研究樣本量過少。此外，合適的共同評價腦出血量及出血部位的模型可能對預后的判斷作用重大。值得注意的是，腦出血發病至幾天或幾周內都可能存在腦出血量增加、血腫擴大、病情惡化從而導致預后不良的變化過程[11]。

從我們研究的結果來看，GCS評分、破入腦室及出血量經一定的人為干預可使其在一定程度上發生改變。所以，當高血壓腦出血患者出現先兆癥狀時，應及時送患者入院急診，積極改善意識狀態，防止并發癥的發生，必要時進行手術治療，這些均有利于改進患者的預后。

[1]Ellekjaer H,Holmen J,Indredavik B,et al.Epidemiology of stroke in inhered,Norway,1994 to 1996.Incidence and 30-day case2 fatality rate[J].Stroke,1997,28:2180-2184.

[2]Anderson CS,Chakera TM,Stewart-Wynne EG,et al.Spectrum of primary intracerebral hemorrhage in Perth,Western Australia,1989-1990:incidence and outcome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1994,57:936-940.

[3]王寶華,王永卿.高血壓腦出血的臨床研究進展[J].山東醫藥,2008,48(28):107-108.

[4]趙玉琴,文安娟,田素革.腦出血患者預后的影響因素分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(24):47-49.

[5]葉任高.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2002:411-413.

[6]饒明俐.中國腦血管病防治指南摘要五[J].中風與神經疾病雜志,2006,23(3):260-261.

[7]Muroi C,Keller M,Pangalu A,et al.Neurogenic pulmonary edema in patientswith subarachnoid hemorrhage[J].JNeurosurg Anesthesiol,2008,20:188-192.

[8]王德江,王 碩,趙元立,等.高血壓腦出血外科治療近期預后多因素分析[J].中華醫學雜志,2005,85（44）:3118-3122.

[9]Thmke F,Gutmann L,Stoeter P,et al.Cerebrovascular brainstem diseases with isolated cranial nerve palsies[J].Cerebrovasc Dis,2002,13:147-155.

[10]Broderick JP,Brott TG,Duldner JE,et al.Volume of intracerebral hemorrhage:A powerfuland easy touseredictor of 30-day mortality[J].Stroke,1993,24:987-993.

[11]Schaller B,Graf R,Sanada Y,et al.Hemodynamic and metabolic effects of decompressive hemicraniectomy in normal brain.An experimental PET-study in cats[J].Brain Res,2003,982:31-37.

Factors of prognosis among patients with hypertensive cerebral hemorrhage

WANG Jian-feng,ZHOU Wen-shu,TANG Wen,et al.Geriatric Hospital of Chendu,Chendu 611130,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the relevant factors of prognosis among patients with hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsPatients with hypertensive cerebral hemorrhage were included in recent two years.All patients were divided into two groups depending on prognosis during the 3 months’follow-up.We compared the baselines between the groups and used logistic regression model to analyze risk factors.Results148 patients were included and 44.59%of patients had a poor prognosis.Prognosis among patients with hypertensive cerebral hemorrhage may be related to the GCS scores(P=0.000,OR=0.264),hemorrhage at ventricle(P=0.002,OR=44.725),hemorrhage volume(P=0.01,OR=1.045).ConclusionPoor prognosis among hypertensive cerebral hemorrhage is very common,often is associated with conscious state,hemorrhage at ventricle and hemorrhage volume.

Hypertension;Cerebral hemorrhage;Risk factors

R544.1

A

1003—6350（2011）10—064—03

王劍峰（1976—），男，四川省成都市人，主治醫師，學士。

2011-02-23)