術前強化阿托伐他汀治療預防對比劑腎病的研究

曾 智，陸東風，曾昭華，陸冬曉，何文凱

（廣州醫學院第一附屬醫院，廣東 廣州 510120）

術前強化阿托伐他汀治療預防對比劑腎病的研究

曾 智，陸東風，曾昭華，陸冬曉，何文凱

（廣州醫學院第一附屬醫院，廣東 廣州 510120）

目的研究術前強化阿托伐他汀治療在預防對比劑腎病中的作用。方法選取2010年8月至2011年2月期間我院60例行冠狀動脈介入診斷與治療的患者隨機分為強化治療組（A組）和常規劑量組（B組），每組患者各30例。全部采用標準水化治療[0.9%NaCl溶液1 ml/(kg·h)靜脈水化12 h，并鼓勵患者多飲水]和給予阿托伐他汀10mg/d的基礎上，強化治療組術前24～72 h予阿托伐他汀40mg口服.觀察術前和術后1、3、7 d血清肌酐(Scr)、內生肌酐清除率(Ccr)、血β2-微球蛋白（β2-Mg）、胱抑素C、高敏C反應蛋白（hs-CRP）的改變情況、記錄術中造影劑的用量以及有無不良反應的發生。結果術后第1、3天，兩組Ccr與術前相比明顯下降，血肌酐、β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP分別與術前比較明顯升高（P＜0.05），組間比較，A組Ccr較B組高，差異有統計學意義，血肌酐、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP明顯低于B組（P＜0.05）。術后第7天，A、B兩組肌酐、Ccr、血β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP與術前相比無差異。A組對比劑腎病發生率為0，B組出現1例，占3.33%。結論對比劑可能造成輕微一過性腎損害，術前強化阿托伐他汀治療可能預防對比劑腎病，機制可能與抑制炎癥反應有關，值得術前推廣。

阿托伐他?。粚Ρ葎┠I病；血清肌酐(Scr)；內生肌酐清除率(Ccr)；血β2-微球蛋白

對比劑腎病是對比劑應用過程中的重要并發癥，也是醫源性腎功能衰竭的重要組成部分，它不僅增加患者的醫療費用，而且對患者的臨床預后不利。由于接受造影檢查和介入手術的患者不斷增加，對比劑腎病（CIN）的發病率越來越高。他汀類藥物用于行冠狀動脈介入術前除了降脂作用外，還具有減輕炎癥反應等非調脂性作用。本文對行冠狀動脈造影及行介入治療的患者術前應用強化阿托伐他汀，對患者的各項指標如血清肌酐(Scr)、內生肌酐清除率(Ccr)、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP進行觀察，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年8月至2011年2月期間我院60例行冠狀動脈介入診斷與治療的患者，將患者隨機分為強化治療組（A組）和低劑量組（B組），每組患者各30例。其中患者的年齡為A組（62.7±10.8）歲，B組（63.2±9.8）歲，A組男性18例，女性12例，B組男性19例，女性11例，有高血壓A組20例，B組19例，糖尿病A組8例，B組7例。排除標準：（1）活動性肝病或肝酶學（AST、ALT）升高，超過正常上限3倍者；（2）CK超過正常上限5倍者；（3）有他汀類過敏者或既往不能難受他汀類藥物者；（4）LDL-C小于1.8 mmol/L；（5）對比劑過敏患者；（6）EF＜30%；（7）1周內使用過對比劑患者。經檢驗各組間上述各項指數差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 全部采用標準水化治療[0.9%NaCl溶液1 ml/(kg·h)靜脈水化12 h，并鼓勵患者多飲水]和給予阿托伐他汀10mg/d的基礎上，強化治療組術前24～72 h予阿托伐他汀40mg口服。觀察術前和術后1 d、3 d、7 d Scr、內生肌酐清除率Ccr、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP的改變情況、記錄術中造影劑的用量以及有無不良反應的發生。觀察隨機分組術后CIN發生率。

1.3 診斷標準 根據2005年歐洲泌尿生殖放射協會(EsuR)對比劑指南，CIN指使用造影劑后2～3 d發生的以Scr上升超過44.2 μmol/L或較基礎值上升＞25%為特征并除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害性疾病。

1.4 統計學方法 用SPSS13.0-軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間對比采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術前術后不同時間各指標變化情況 術后第1、3天，兩組Ccr與術前相比明顯下降，血肌酐、β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP分別與術前比較明顯升高（P＜0.05）。組間對比中，A組Ccr較B組高，兩組對比差異有統計學意義。A組的Scr、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP明顯低于B組，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。術后第7天，A、B兩組Scr、Ccr、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP與術前相比無差異。A組對比劑腎病發生率為0，B組出現1例，占3.33%。具體見表1。

表1 術前術后不同時間各指標變化情況比較（±s）

表1 術前術后不同時間各指標變化情況比較（±s）

注：與對照組同一指標同一時間相比較，*P＜0.05；組內同一指標與術前比較，#P＜0.05；組內同一指標與術后第1天比較，&P＜0.05；組內同一指標與術后第3天比較，組內同一指標與術后第7天比較，★P＜0.05。

組別A組B組術前Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/76.86±27.476.63±21.8 83.45±18.884.43±19.2 2.21±0.452.24±0.46 L)0.85±0.160.84±0.14)2.32±1.442.30±1.46量（ml）94.51±20.893.5±18.9 73.42±26.2*#&★70.46±23.4#△★85.36±20.1*#&★89.51±20.2#△★2.36±0.53*#&★2.64±0.64#△★L)0.96±0.19*#&★1.11±0.17#△★4.58±2.44*#★6.66±3.46#△★71.16±26.1*#&★67.7±20.4#&★89.53±21.23*#&★94.65±23.4#&★2.49±0.55*#&★2.88±0.66#&★L)1.14±0.17*#&★1.26±0.19#&★4.63±2.41*#&★9.66±5.46#&★76.77±26.4&△76.65±26.7&△83.48±10.56&△84.75±18.08&△2.34±1.45&△2.36±0.67#&△L)0.85±0.17&△0.84±0.16&△2.31±1.46&△2.36±1.57&△hs-CRP(mg/L術中造影劑用術后第1天Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/hs-CRP(mg/L)術后第3天Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/hs-CRP(mg/L)術后第7天Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/hs-CRP(mg/L)（強化治療組，n=30） （常規劑量組，n=30）

2.2 CIN情況 強化治療組未有CIN發生，對照組有1例發生，出現于第3天，發生率占3.33%。

2.3 臨床主要心血管事件發生情況 小劑量組3例，強化治療組1例。

3 討 論

目前CIN多被定義造影后48～72 h內Scr絕對值升高＞44.2 μmol/L或Scr升高＞基礎值的25%，或Ccr下降＞基礎值的25%，除外長期腹膜透析或血液透析患者及其他引起急性腎功能損害的因素(膽固醇栓塞、其他腎毒性藥物的使用)。CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫院獲得性腎衰的第三大常見原因[1]。關于對比劑腎病的發生率，目前報道不一致，有報道稱CIN發生率為1%～6%。可以肯定的是，近年來由于血管造影和CT檢查不斷增多，CIN的發生逐年上升。而對于基礎腎功能不全的患者，風險會更高。對比劑腎病多表現為非少尿型急性腎功能衰竭，在原有腎功能不全患者中發生率可高達40%～50%。CIN是增加冠狀動脈介入診療術患者院內及長期死亡率的一個獨立危險因素，應引起廣泛重視。

2005年Khanal首次報道了大樣本的圍術期服用他汀類降低CIN發病率的回顧性研究。入選行PCI治療的患者，術前需要透析者排除在外，根據術前服用他汀情況分為他汀組（n＝10 831）和非他汀組（n＝18 040）。與他汀組相比，兩組造影劑用量無明顯差異。而術后Scr絕對值升高0.5mg/dl的發生率為4.37%和5.93%（P＜0.001），CIN（Scr絕對值升高0.5mg/dl和/或相對值升高25%）的發生率為8.8%和11.9%（P＜0.001），提示PCI前服用他汀可能降低CIN的風險，使相對風險降低26%[2]。目前對于術前強化阿托伐他汀治療預防CIN的前瞻性隨機臨床對照研究還較少。因而探索其對CIN的預防效果顯得尤為必要。

對比劑的選擇及用量也對CIN的發生有重要作用。在有風險的患者中使用大于100 ml的造影劑造影劑腎病發生率將會更高[3]。選用適當對比劑，盡可能減少對比劑用量，積極采用干預措施預防治療，有可能減少對比劑腎病發生[4]。

目前認為對比劑所致腎損害的病理基礎為急性腎血管壞死，許多機制可能參與其病理過程。腎小管對對比劑的反映分為兩個時期，首先是一個血管短暫舒張階段，約持續20min，隨后出現腎小管痙攣性收縮，可持續4 h或更長時間[5]。這可能與對比劑造成的球管反饋以及血管收縮因子與舒張因子比例失調有關。此外，對比劑可通過氧自由基、促炎因子、補體激活作用對腎小管造成直接損傷。在提供準確的腎功能評價及CIN方面，Scr既不直接也不敏感。胱抑素C(Cystatin C)是一種血清蛋白，可自由的通過腎小球濾過膜，它通過腎臟排泄，可將其作為測定腎功能的指標。Cystatin C比Scr更能準確反映GFR，成為反映腎小球濾過功能的新指標。

本研究顯示，術后第1、3天，兩組Ccr與術前相比明顯下降，血肌酐、β2-微球蛋白、胱抑素C與術前比較明顯升高（P＜0.05），提示對比劑對患者腎小球、腎小管均有損害。這與既往報道相一致。同時，hs-CRP與術前比較明顯升高（P＜0.05），提示術后有一定的炎癥反應。此外，本研究還顯示術后1、3 dA組患者Scr較B組高，β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP，明顯低于B組（P＜0.05），差異有顯著性，提示術前強化阿托伐他汀治療可能有減輕術后炎癥反應，減輕對比劑腎病作用。有研究顯示，阿托伐他汀對高敏C反應蛋白的抑制是獨立于血脂的變化之外并與劑量相關，大劑量的阿托伐他汀能更進一步的顯著減少高敏C反應蛋白，從而通過抑制C反應蛋白介導的趨化因子的分泌、細胞粘附分子的上調和趨化而發揮抗炎作用[6]。Yildiz等[7-8]也報道應用阿托伐他汀治療后CRP可明顯降低，內皮依賴性舒張功能增強[9]。阿托伐他汀預防CIN的可能機制是通過抑制氧化亞氮衍生的氧化分子，作為自由基清除劑預防缺血性腎病，還能并改善內皮功能，抑制中性粒細胞，穩定易損斑塊，降低CRP，減少炎癥反應性損傷。

我們的研究尚存在一定的局限性，樣本數量較少，不能完全除外入選患者混雜因素的影響。盡管如此，本實驗仍表明冠狀動脈造影所用對比劑可能造成一過性腎小球濾過功能及腎小管功能損傷。術前強化阿托伐他汀治療，可能具有減輕對比劑腎損害的作用，值得術前推廣。

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Efficacy of high dose atorvastatin on preventing contrast induced nephropathy in patients underwent coronary angiography

ZENG Zhi,Lu Dong-feng,Zeng Zhao-hua,et al.the First Affiliated Hospital to Guangzhou Medical Col?lege,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy of high and low dose atorvastatin on preventing contrast induced nephropathy(CIN)in patients underwent coronary angiography.MethodsFrom August 2010 to February 2011,60 patients underwent coronary angiography were randomized to the intensive therapy group(A group)and low dose group(B group).All patients

atorvastatin 10mg/day on the basis of hydrated therapy(0.9%NaCl solution 1 ml/(kg·h)intravenous hydration 12 h,and encourage patients to drink more water),and high dose group received additional atorvastatin 80mg at 24 to 72hours before procedure.Serum creatinine(Scr),endogenous creatinine clearance rate(Ccr),serum β2-microglobulin,cystatin c,Hs-CRP before and after the procedure were compared between the two groups.The amount of contrast agent in patients and incidence of adverse reactions were recorded.Re?sultsBaseline demographic characteristics and nephropathy risk factors were similar between the two groups.After day 1 and day 3,two groups of serum creatinine(Scr),serumβ2-microglobulin(β2-M),cystatin c,Hs-CRP significantly increased when compared with those of preoperation(P＜0.05),and those in A group were lower than those in B group(P＜0.05).3 days after surgery,serum creatinine(Scr),serum β2-microglobulin(β2-M),cystatin c,Hs-CRP in two groups,significantly increased when compared the postoperative day 1,the difference was statistically significance(P＜0.05).Postoperative day 7,serum creatinine(Scr),endogenous creatinine clearance rate(Ccr),serumβ2-microglobulin(β2-M),cystatin c,HS-CRP in two groups had no significant difference when compared with those of preoperation.ConclusionHigh dose atorvastatin use before angiography is superior to low dose atorvastatin on attenuating contrast induced renal dysfunction.High dose atorvastatin use before angiography is worth promoting.

Atorvastatin;Contrast induced nephropathy;Endogenous creatinine clearance rate;Serumβ2-microglobulin

R692

A

1003—6350（2011）10—044—03

曾 智（1977—），男，廣東省梅州市人，主治醫師，碩士。

2011-03-11）