日本漢方醫學教育指導模式的變化對中醫學教育的啟示

巖崎學,傅延齡

(北京中醫藥大學,北京 100029)

日本漢方醫學教育指導模式的變化對中醫學教育的啟示

巖崎學,傅延齡

(北京中醫藥大學,北京 100029)

通過對日本漢方醫學教育現狀的總結,認為日本醫學教育模式長期以來忽視對中醫藥基礎理論的教授,忽視對臨床醫生中醫思維的培養,導致臨床醫生缺乏中醫理論知識與中醫思維,一味以西醫學對疾病的認識和藥理學知識來應用中藥,從而給漢方醫學的發展帶來不利影響。而今,日本漢方醫學教育得到明顯改善,必將對漢方醫學的發展帶來生機。

日本;漢方醫學;大學教育

漢方醫學是日本的傳統醫學,又稱東洋醫學,其所用藥物稱為漢方藥和 /或漢藥。從歷史上看,漢方醫學是古代的中醫學傳入日本后逐漸形成的,因此,也可視其為日本化了的中醫學[1]。漢方醫學及其教育在日本經歷了一個曲折的發展過程,從其中可以得到對中醫學教育的啟示。

1 日本漢方醫學教育狀況

公元 6世紀中醫學經朝鮮傳入日本,至 15～16世紀日本確立了以中醫學為基礎的漢方醫學。然而,明治維新以后,西洋醫學的發展逐漸昌盛,日本政府于 1875年由文部省實施醫學開業考試制度,采用西醫學的考試科目,規定從事漢方醫者必須先學習西醫學,通過國家考試,西醫學科目合格后才能開業從醫。而且還強令廢止了漢方醫學,中醫學校也被取消,漢方醫學教育一度陷入空白。漢方醫學受到歧視并日益衰落,僅有少數漢方醫師和藥劑師將漢方醫學艱難地傳承下來。

隨著醫學全盤西化的弊端逐漸顯現,直至上世紀六七十年代,漢方醫學才在日本重新得以發展。伴隨漢方醫學在日本的復興,漢方醫學教育也悄然興起。在當代日本,只有經過大學醫學部學習,并且通過國家醫師資格考試,才能獲得診病權和處方權。但是,日本醫學教育體系受西化影響根深蒂固,基本參照西方醫學教育體系。例如,“中藥學”在中國中醫教育體系中是一門重要的必修科目,是學習中醫學的基礎學科之一。但在日本醫學院校,科目內容與之相應的“生藥學”僅作為選修課,只簡單介紹中藥方面的基本知識,而沒有系統講授中醫藥理論的課程。由此造成,在日本具有和漢藥 (相當于中藥)處方權的醫生根本沒有“證”的概念,更無辨證論治,難以養成中醫思維模式,在臨床工作中只是按照西醫病名使用和漢藥。

2 漢方醫學教育模式弊端凸現

日本漢方醫學教育模式的弊端在臨床中已凸現。近十年,隨著日本國民需求的增大,在臨床上和漢藥的使用越來越廣泛,超過 70%的醫生使用和漢藥,但隨之也出現了很多和漢藥不良反應的報道。以小柴胡湯為例,1989年日本首次報道服用小柴胡湯引起間質性肺炎,之后從 1990年 1月至 1993年6月,僅 3年半的時間內,又相繼發現了 35例中藥引起的藥物性肺炎,其中 28例為小柴胡湯所致。1996年 3月,日本厚生勞動省在緊急安全情報中發布了關于小柴胡湯嚴重副作用的警告——在以改善慢性肝炎肝功能損害為目的的小柴胡湯治療患者中,會出現間質性肺炎,甚至導致預后不良。但是,小柴胡湯在中國使用歷史已有近兩千年,應用廣泛,并未見有引起間質性肺炎的報道。筆者認為,日本厚生勞動省的這一“警告”并不妥當,這并不是小柴胡湯的不良反應,應當屬于“誤治”或“誤用”的范疇。歸根究底,造成這一后果的根本原因在于日本漢方醫學教育模式,欠缺對中醫藥理論的教育,忽視對臨床醫生中醫思維的培養。

3 小柴胡湯副作用報道的啟示

3.1 辨證遣方的重要性

小柴胡湯出自張仲景的著作《傷寒論》,由柴胡、半夏、生姜、黃芩、大棗、人參、甘草組成,可以和解少陽、疏泄郁火、扶正祛邪,主治傷寒少陽證、婦人傷寒熱入血室,以及瘧疾、黃疸與內傷雜病而見少陽證者,同時兼清心肺肝膽之熱,且有祛痰之功。

在日本將上述藥物按照一定的量和比例混合煎煮后,經過濃縮、干燥、制粒等工序制成顆粒劑,作為成藥廣泛應用于臨床,常用于治療慢性肝炎、肝硬化和肝癌等疾病。1994年日本厚生勞動省醫療用藥再評價認為其能改善慢性肝炎患者的肝功能。臨床上以此作為“用藥指南”,將此方當作治療慢性肝炎特效藥。據報道,在日本用此方治療慢性肝病的人數達數百萬。然而,按照中醫理論,小柴胡湯是為少陽病證而設的治療方劑,只適用于肝病中表現為少陽病證的患者,并不是治療所有肝病的專藥。厚生省的“用藥指南”顯然已經脫離了中醫遣方用藥的基本原則。在日本,開據處方的醫生對“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳”的小柴胡湯基本癥候卻了解很少,即使了解但也不會多加揣摩。由于未遵照中醫辨證論治的思想指導用藥,臨床上凡見肝病,無論標本虛實均投之,常出現醫生給一位無小柴胡湯癥候表現的慢性肝炎患者開小柴胡湯的現象。這種已經完全脫離了中醫理論,不注意中醫辨證,唯病投藥的模式化用藥是導致小柴胡湯毒副作用的重要原因。

3.2 隨證化裁靈活用藥的必要性

有學者對 72例小柴胡湯誘導肺炎的病例報道進行了分析,發現大部分患者在出現肺炎病癥表現前服用小柴胡湯的時間平均為 42.1～50.2 d。小柴胡湯引發間質性肺炎往往發生在連續服用小柴胡湯2～3個月之后,一些病例甚至連續服用多年。然而,中醫學強調個體化治療,除體現在藥物及劑量因人而異之外,同時還體現在疾病發展過程中隨病機演變,靈活更方,加減化裁,合理配伍,從而起到減毒增效的目的。若不能隨證加減變化,長期使用一個固定處方,有可能對機體的免疫和代謝機能產生不良影響,降低機體的應激能力,改變機體平衡狀態,從而降低對藥物的耐受性,產生毒副作用。

4 日本文部科學省發布的教育指導

和漢藥不良反應被報道后,厚生勞動省與文部科學省對事件發生原因進行了深入研究,意識到以往的漢方醫學教育模式存在弊端。為了提高臨床上和漢藥的療效,也為了避免上述“誤用”事件的再次發生,提出了一系列改革措施。一方面,厚生勞動省注重加強臨床醫生培養過程中的漢方醫學教育;另一方面,文部科學省于 2001年 3月發布了“醫學教育核心及課程”,用于具體指導醫學教育的內容,各大學醫學部均強化了漢方醫學課程的教授。

4.1 “醫學教育核心及課程”的具體內容

目的：熟練掌握基本診療知識和技能。內容：①學習診療過程中所需的基礎知識,包括漢方醫學的基本概念、診察方法、處方原則等;②培養整體觀念及看法,能夠選擇最適宜的治療方法 (包括漢方藥)。具體要了解的內容：①理解漢方醫學的特點與基本概念 (要理解氣血津液、陰陽、虛實及表里寒熱等);②可以解釋漢方醫學與西醫學的不同;③可以解釋漢方醫學的診斷方法 (要理解望聞問切的四診);④可以解釋“證”(要理解辨證論治);⑤可以解釋漢方方劑的組成、藥理作用 (功效)以及適應癥;⑥可以解釋常用代表方的副作用與服用上的注意事項;⑦可以解釋漢方醫學的循證醫學 (EBM)以及中西醫結合理論。

4.2 大學教育的變化

按照文部科學省的指導原則,日本各醫學院校調整了課程設置,更加注重漢方醫學的教授。見圖1,表 1。

圖 1 日本各大學醫學部與醫科大學漢方醫學教育的年別變化

從圖 1可見：2003年后,開設 8單位 (1單位90 min)以上課程教育的大學明顯增多,至 2008年,日本 80所大學醫學部與醫科大學都開設了 8單位以上的漢方醫學課程。且至 2008年,80所大學中有 69所將漢方醫學相關課程定為必修課。

另外,從漢方門診數量與漢方醫生培養狀況的變化,也可以看到,漢方醫學教育模式的改革給臨床醫學帶來的有益影響。如群馬大學醫學部附屬醫院的門診部,2002年 4月剛剛開設漢方門診時,當月 320例患者中,到漢方門診就診的僅十余例;至2005年2月,640例患者中有 250例到漢方門診就診。

表 1 2008年日本各大學醫學部及醫科大學的漢方醫學教育、附屬醫院門診以及漢方醫生狀況

5 總 結

隨著經濟的發展,疾病譜不斷發生變化,致病原因及機理更加復雜。目前,西醫學對許多疾病的研究認識已經陷入瓶頸,如心理疾病、更年期綜合征、不孕不育癥等。日本國民重新對曾經遺棄的傳統漢方醫學與和漢藥寄予了強烈的希望,需求量大增。但是,日本醫學教育模式長期以來忽視對漢方醫學的教授,欠缺對中醫藥理論的教育,忽視對臨床醫生中醫思維的培養,導致臨床醫生缺乏中醫理論知識和中醫思維,一味以西醫學對疾病的認識和藥理學對中藥的認識而使用中藥,給國民健康造成了嚴重的后果,給漢方醫學的發展帶來了不利的影響。

目前在中國,各級政府、醫院和研究機構,對中醫的發展都十分重視,投入大量人力物力研究中醫,發展中醫。但是,從日本漢方醫學教育發展過程可以得到啟示,在運用現代科學研究中醫、強調中醫現代化的同時,絕不能忽視對中醫藥傳統理論的教育和中醫思維的培養。

[1]成肇智.漢方醫藥研究的重要陣地：日本富山醫科藥科大學[J].湖北中醫雜志,1999,21(10)：1-3.

R-013

A

1001-6910(2011)05-0008-04

2011-02-15;

2011-03-21

(編輯 李亞峰)

·學術探討·