闌尾黏液性腫瘤6例臨床病理分析

楊 軍 葉 英 張麗娥 鄭樣貞 趙 斌

闌尾黏液性腫瘤比較少見，且病灶隱匿，臨床無典型表現，其腫瘤組織形態學與腫瘤生物學行為亦不甚一致，良惡性診斷有一定困難，容易發生漏診、誤診。我院自2006年12月至2010年12月，收治闌尾黏液性腫瘤6例，現對其臨床病理及免疫組化特點進行回顧性分析，以為其診斷、鑒別診斷及評價預后提供依據。

1 資料與方法

2006年12月至2010年12月，本院共收治闌尾黏液性腫瘤6例，復查所有病例的病理切片，腫瘤細胞未突破黏膜肌層者為腺瘤，當腫瘤性上皮分泌黏液充滿闌尾腔時為黏液性囊腺瘤，突破黏膜肌層為腺癌，50%區域為黏液的為黏液腺癌[1，2]。據此，6例闌尾黏液性腫瘤病理類型如下：黏液腺癌伴腹腔假性黏液瘤及卵巢轉移1例，高分化黏液性囊腺癌伴腹腔假性黏液瘤及卵巢轉移1例，黏液性囊腺瘤(低級別黏液性腫瘤)伴卵巢轉移1例，闌尾黏液性囊腺瘤3例。闌尾腫瘤、腹膜和卵巢病灶均行免疫組化染色，采用MaxvisionTM法，抗體CK20、CK7、CEA、CDX2、ER、Ki-67購自福州邁新公司，MUC-1、MUC-2購自北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1 臨床資料

男性3例，女性3例；年齡41～71歲，平均55.67歲，主要臨床表現：轉移性右下腹疼痛、下腹部包塊、黏液性腹腔積液，術前無1例明確診斷，誤診為急性闌尾炎3例，盆腔腫瘤(卵巢腫瘤)2例，闌尾囊腫1例。3例伴黏液性腹腔積液，3例伴卵巢黏液性腫瘤。6例患者術后均獲隨訪，隨訪時間為12～72個月,見表1。

2.2 肉眼觀察結果

闌尾長1.0～9 cm，平均6 cm；直徑1.2～4 cm，平均2.05 cm。腔內均有黏液，均未見明顯穿孔。例3闌尾壁增厚明顯，呈灰白色及膠凍樣，大部分被腫塊取代；例1、例4闌尾壁中見黏液，有的區域擴張，壁薄，易破裂；余3例闌尾壁完整，腔擴張呈囊狀，壁增厚不明顯，見表2。

表1 6例闌尾黏液性腫瘤的臨床資料

表2 闌尾大體特點

2.3 鏡檢

黏液性囊腺瘤4例，病理形態與卵巢黏液性囊腺瘤及交界性黏液性腫瘤相似，呈乳頭狀，有的區域僅為一層瘤細胞生長于擴張的闌尾壁表面，細胞異型性小或無明顯異型，呈高柱狀，分泌黏液，核呈長形或圓形，位于基底，無明顯核仁，核分裂少見，未見固有層淋巴組織；除1例(例5)鏡下見穿孔且可見無細胞的黏液擴散至闌尾壁各層外，另3例黏膜膜肌完整。低級別黏液腺癌1例(例4)，細胞異型性小，與前述黏液性囊腺瘤無區別，本例闌尾壁纖維化，無完整黏膜肌，黏液及低級別腫瘤性腺上皮在黏膜肌外肌層及漿膜外均可見，鏡下可見穿孔，黏液由此溢至腹腔。黏液性癌1例(例3)，細胞異型性較大，核仁明顯，核分裂易見，大量細胞外黏液。

2.4 免疫組化結果

闌尾黏液性腫瘤：CK20+，CK7-，MUC-1-，MUC-2+，CEA+，CDX-2+，ER-；Ki-67陽性指數約20%～50%；卵巢黏液性腫瘤及腹膜種植腫瘤(例3、4、6)免疫組化情況與闌尾黏液性囊腺瘤一致：CK20+，CK7-(或者散在少數細胞+)，MUC-1-，MUC-2+，CEA+，CDX-2+，ER-。

3 討論

闌尾黏液性腫瘤少見，術前診斷十分困難，甚至冷凍切片檢查也難以得出明確診斷，因此，對其臨床病理學特點的認識具有重要意義[3]。低級別闌尾黏液性腫瘤的組織學形態與生物學行為有不相一致性，少部分可能形成PMP，具有浸潤擴散和復發的特點，有一定的惡性潛能，臨床和病理診斷與結腸黏液性腫瘤不同[4]。

3.1 臨床表現

無典型臨床表現，常以闌尾炎、PMP、盆腔包塊或回盲部腫物入院。當闌尾增粗明顯，含有黏液時應高度懷疑闌尾黏液性腫瘤，應探查腹盆腔及雙側卵巢等。對于女性闌尾黏液性腫瘤合并PMP者，有1/3～1/2合并有卵巢黏液性腫瘤，郭愛桃等[5]報道18例PMP中11例可見卵巢黏液性病變，因此，臨床上發現卵巢黏液性腫瘤時，應特別注意探查闌尾，當考慮PMP時應常規切除闌尾。

3.2 病理診斷與鑒別診斷

①闌尾黏液性腫瘤的良惡性診斷標準與結直腸上皮性腫瘤相同，即腫瘤性上皮浸潤超過黏膜肌層即為腺癌，未超出黏膜肌層的診斷為腺瘤。當無細胞的黏液外溢至闌尾壁甚至腹腔，形成無細胞的腹腔黏蛋白沉著癥時[6]，其預后良好，闌尾病變仍然應診斷為黏液性囊腺瘤。本組例5黏液性囊腺瘤，鏡下見闌尾壁穿孔，黏液自此外溢，形成闌尾周圍黏液性包塊，切除后隨訪觀察34個月未見腹腔異常改變。②當闌尾黏液性腫瘤侵犯范圍廣泛，累及至結腸回盲部時，應多取材，觀察闌尾及回盲部黏膜，注意癌腫移行區，鑒別癌腫是來源于闌尾抑或是回盲部。③闌尾黏液性腫瘤性上皮浸潤超過黏膜肌層，伴PMP，卵巢有黏液性腫瘤，闌尾、腹膜、卵巢腫瘤免疫組化染色一致，顯示腫瘤上皮CK20+、CK7-、MUC-1-、MUC-2+、CEA+、CDX-2+、ER-，說明闌尾、卵巢及腹膜病變為同源性[4，5]。④闌尾及卵巢均有黏液性腫瘤，闌尾黏液性腫瘤性上皮未浸潤至黏膜肌層以下，卵巢黏液性腫瘤與闌尾黏液性腫瘤形態學極似卵巢交界性黏液性腫瘤，此時若免疫組化結果顯示：卵巢及闌尾腫瘤上皮CK20+、CK7-、MUC-1-、MUC-2+、CEA+、CDX-2+、ER-，可證實腫瘤來源于闌尾。如本組例6，闌尾組織全部取材切片，鏡下未見腫瘤上皮侵犯黏膜肌層，診斷為闌尾黏液性囊腺瘤，形態與卵巢黏液性腫瘤極為相似，免疫組化結果相同，支持闌尾、卵巢病變的同源性。這種情況存在兩種可能性，一是闌尾黏液性腫瘤為原發，卵巢為繼發；另一種是闌尾及卵巢黏液性腫瘤均為獨立發病病灶。顯然，把所有卵巢黏液性腫瘤都歸因繼發于闌尾是不合適的，實際上多臟器黏液性瘤病是客觀存在的[7]，但這種可能性的不確定性在于未將闌尾所有組織連續切片觀察，不除外存在微小浸潤灶未被發現的可能。如果獨立發病的可能性存在，那么例6僅是多發性黏液性腫瘤，均為良性病變或卵巢病變為交界性黏液性腫瘤，此類病例是預后良好的，與闌尾黏液性腫瘤為原發，卵巢黏液性腫瘤為繼發的臨床分期不同。本組例6術后未經任何治療，隨訪12個月無復發跡象。因此，建議在這種情況下對闌尾黏液性腫瘤做出診斷時應對闌尾病灶做出說明，即存在未檢出闌尾微小浸潤癌及闌尾和卵巢同時發生黏液性腫瘤的可能性，以便臨床對患者觀察、隨訪，選擇治療方案。

3.3 預后

Pai 等[8]分析116例闌尾黏液性腫瘤，依據闌尾外黏液的范圍，腹膜或黏液中腫瘤性上皮的存在，闌尾外黏液或腹膜種植灶中上皮細胞的異型性，將闌尾黏液性腫瘤分為4組，預后不同，瘤細胞浸潤播散的范圍廣、異型性大者則預后差，反之腫瘤細胞位于闌尾黏膜肌以內則預后良好。如本組例3瘤細胞異型性大，并播散至腹盆腔、卵巢等，預后最差，23個月死亡。黏液均在闌尾腔內，瘤細胞未侵犯闌尾黏膜肌以外，為黏液性囊腺瘤，僅單純闌尾切除，預后良好。本組例1闌尾周圍有黏液，但無瘤細胞，手術中行闌尾切除，部分大網膜切除，隨72個月無復發。有學者在診斷黏液性腫瘤時還對腫瘤進行Ki-67免疫組化染色，了解腫瘤細胞增生指數[6]，本組病例Ki-67指數最高的區域為20%～50%，預后最差的病例Ki-67指數僅為20%，較預后好者低，在本組病例中對預后無指導意義。

[1]Stanley R Hamilton，Lauri A Aaltonen.WHO腫瘤分類：消化系統腫瘤病理學和遺傳學〔M〕.虞積耀，崔全才，主譯.北京：人民衛生出版社，2006：112～116.

[2]Christopher D M Fletcher.腫瘤組織病理學診斷〔M〕.第3版.回允中主譯.北京：北京大學醫學出版社，2009：390～391.

[3]馮立新.闌尾黏液性囊腫、囊腺瘤、囊腺癌及腹膜假黏液瘤的臨床病理學診斷〔J〕.河北醫藥，2009，31(22)：3129.

[4]魏振軍，梁 浩.闌尾黏液腫瘤和腹膜假黏液瘤的臨床診治與研究進展〔J〕.中國誤診學雜志，2009,9(13)：3038.

[5]郭愛桃，宋 新，韋立新.女性腹膜假黏液瘤的組織學起源分析〔J〕.臨床與實驗病理學雜志，2007，23(1)：62.

[6]Cecilia M Fenoglio-Preiser，Amy E Noffsinger，Grant N Stemmermann,et al.胃腸道病理學〔M〕.第3版.回允中主譯.北京：北京大學醫學出版社，2010：525～538.

[7]董 穎，李 挺，鄒萬忠，等.腹膜假黏液瘤〔J〕.中華病理學雜志，2002，31(6)：522.

[8]Pai R K，Beck A H，Norton J A，et al.Appendiceal mucinous neoplasms：Clinicopathologic study of 116 cases with analysis of factors predicting recurrence〔J〕.Am J Surg Pathol，2009，33(10)：1425.