護理本科教育中設置“護理臨床推理與決策”課程的探討

王磊 蔣曉蓮 郭紅霞 方進博 段麗娟

（四川大學華西醫院護理學院，四川 成都 610041）

護理本科教育中設置“護理臨床推理與決策”課程的探討

王磊 蔣曉蓮 郭紅霞 方進博 段麗娟

（四川大學華西醫院護理學院，四川 成都 610041）

臨床推理 臨床決策 護理教育

臨床推理是醫學各專業人員的核心能力，也是護生勝任護理實踐的關鍵［1－2］。研究表明：護生推理能力與病人安全、護理質量息息相關，如果護生臨床推理能力差，常常導致病人發生意外［3］。然而，目前護生臨床推理能力表現并不理想。美國一項調查顯示：約70%的護理本科畢業生臨床推理能力處于“不安全”水平［4］。故有必要大力培養護生的臨床推理能力。

設置專門課程是培養學生臨床推理能力的重要方法。一些護理院校，如香港理工大學護理學院在本科課程體系中設置了“臨床推理”課程，在博士教育體系中設置“臨床決策”課程，培養學生的邏輯推理和臨床決策能力。筆者曾在2009年末檢索國內各知名護理院校網站和中國期刊全文數據庫，未見有專門進行護生臨床推理能力培養的課程設置報道。為開啟學生運用推理思維和決策方法分析解決問題的意識，提高學生的綜合素質，我校在借鑒海外同類護理課程的基礎上，結合當前護理教育界“培養學生循證決策”能力的需求，在2010年秋正式開設“護理臨床推理與決策”課程，現將課程籌備和實施的情況與同仁分享，以期為探索內地護生臨床推理及決策能力培養提供參考。

1 課程籌備

精心準備是確保課程開設的第一要素。課程組經過近4年的籌劃，通過立項、參觀學習、軟硬件籌備等一系列工作，為課程開設創設了政策、經費、硬軟件支持環境，為確保課程的順利實施奠定了良好的基礎。各階段籌備工作要點（表1）。

表1 課程籌備各階段工作內容表

2 課程實施

我校護理本科教育為四年制，考慮到課程與臨床的緊密聯系，課程實施時間選擇為第三學年的上學期，初期暫設為限定選修課，累計32學時。其中，理論學時18學時，小組討論4學時，PBL教學10學時，計2學分。

2.1 教學內容 教學內容（也是講義內容）分為基礎篇與應用篇兩個部分。其中，基礎篇參考香港理工大學“臨床推理”課程設計，側重介紹邏輯推理的基本知識、臨床推理的基本理論、決策的基本方法、影響推理與決策的因素等；應用篇則主要結合了循證醫學元素和護理倫理、護理管理知識，著重介紹臨床決策分析、護理倫理決策、護理管理決策。此外，為使學生推理決策能力培養進一步貼近臨床實踐，課程組還另行設計臨床案例作為教學內容的補充。

2.2 教學方法 課程組主要采用理論授課、小組討論和PBL法開展教學。理論部分由于內容較抽象，要求教師盡可能結合生活和臨床實例講解。

小組討論部分主要采用“角色扮演加匯報討論”方式，要求學生留意日常生活中和醫療實踐中的現象，通過分組角色扮演再現生活診療情景，討論其中涉及的邏輯推理謬誤。課程組還要求學生結合提問技術和辯論技巧，深化對難點知識的掌握。

在PBL部分，課程主要參考我院八年制醫學生PBL教學流程，運行步驟為：案例第一天呈現，小組討論分析，提出學習目標→課后自學→小組匯報并進一步討論分析，案例第二天資料呈現，繼續討論分析，提出學習目標→課后自學→小組匯報，最后的討論分析，確定和解決病人問題，案例第三天資料（答案）呈現→小組繪制思路圖，反思個人思維缺陷。在此過程中，教師的主要職責是促進學生的自我學習、樹立批判性思維和有效提問榜樣，鼓勵學生運用臨床知識和推理決策技巧解決案例問題，引導學生反思個人推理思維缺陷，觀察并評定學生及小組表現。

2.3 學生學業成績評價 推理和決策能力難以用簡單的理論考試進行衡量，因此，課程主要以“以評促教、以評促學”作為指導思想，采用形成性評價策略，對學生學業成績進行評價。評價方案（表2）。

表2 學生學業成績評價方案

2.4 學生反饋 學生課程評價信息顯示：所有參加授課的老師評分都為“優”（≥85分）；教師授課平均分90.1分，授課基本得到學生認可。

從學生課后反思作業看，選修課程的39名學生對課程的開設給予肯定，認為本課程能幫助他們聯系之前所學的各科知識，啟發他們進行批判性思考和運用推理決策方法分析和解決問題的意識。課程為學生反思提供了“平臺”，讓他們認識到個人思維缺陷，有利于個人改進思維方法，提高今后分析解決問題的能力。學生在反思中還不約而同地提到PBL是促使他們將本課程理論及理念付諸實踐的重要方法，個人的推理思維在其中也得到了鍛煉和提高。

學生予以課程的建議主要包括：縮減理論課時數；增加PBL學習時數；提高PBL案例的護理特色；進一步改進理論課教學，增加課堂教學的趣味性。

3 討論

3.1 課程設置意義 臨床推理是指導護理人員在錯綜復雜的環境中對相關信息資料進行理性分析和批判性思考，指導個體采取明智的措施獲取最佳結局的復雜思維過程和認知過程，是護理專業發展和護理教育的重要主題［5］，同時也是護理人員專業發展成熟的特征指標［1］。護理人員收集和分析護理對象的資料、診斷護理對象存在的健康問題、選擇合適的干預方案、對醫護效果進行效果評價，都始終貫穿著臨床推理決策的思想［5］。培養學生臨床推理及決策能力應成為各醫學教育者努力的目標［2］。

從目前的研究看，雖然沒有明確結論指明應如何有效培養學生的臨床推理能力［6］，但從我校經驗，特別是學生的反饋意見來看，通過設置專門課程，可以幫助學生掌握推理和決策涉及的基本理論知識和技能，啟發學生對醫療實踐和日常生活中的現象進行理性分析和批判性思考，啟發學生運用推理決策方法對病人進行管理，并幫助學生將邏輯推理的“隱性”過程變得“顯性”化。因此，課程設置具有重要的啟發意義，并對學生未來在臨床實踐中進一步發展推理決策能力具有一定的承上啟下作用。另外，由于本課程在教學內容中增加了“循證醫學”的要素，這對于適應當前循證醫學教育培養需求，培養學生的循證決策能力有一定幫助。

3.2 課程開設時機 臨床推理和決策能力的培養最終落實在學生對服務對象健康問題的管理能力中［7］。而對服務對象健康問題的管理，必須建立在具有一定的臨床知識儲備和臨床實踐經驗的基礎上。因此，本課程的開設選擇在第三學年學生有部分臨床課程基礎、有一定的臨床見習經驗后進行。課程實際運行經驗表明，這一時機具有合理性，特別在進行案例分析和問題解決環節，學生的專業知識和見習成果起到了不可或缺的作用。事實上，從邏輯推理來看，有效推理的前提也是必須要有專業知識的支撐，或者是有相關的事實經驗作支撐［8］。另外，如果課程設計了循證醫學元素，則建議課程的開設還需要在學生已經學習了一定的科研知識的基礎上進行，否則學生理解循證決策會有一定難度。

3.3 問題及建議

3.3.1 課程師資的選擇非常重要。由于本門課程需要融會貫通邏輯推理、認知、各臨床護理專科、護理倫理等知識，故需要教師具有較廣的知識面，較強的學習能力和運用知識的能力。另外，課程涉及PBL教學，教師還需要掌握PBL教學的技巧。因此，在籌建本課程的師資隊伍時，課程組綜合考慮了教師既往教學成績、教師學歷，目前所有的教師都具有碩士及以上學歷，并都曾經接受過PBL教學培訓。

3.3.2 在教學內容方面，課程基礎知識以邏輯學和認知科學為基礎，而后者又以哲學、心理學、語言學、神經科學等做支撐［9］。理論內容總體抽象。我們在課后隨堂與學生的交流發現，學生反饋個別內容理論性強，易產生枯燥乏味感。而從授課教師的切身體會看，由于第一次授課欠缺相關經驗，在內容的準確取舍和難易度掌控上有一定困難。因此，今后若有同類課程開設，建議適當刪減部分理論知識，特別是與醫療實踐關系不大的形式邏輯部分的內容。參考文科院校同類課程的改革舉措，在教學活動中多設計“活動”和“游戲”環節，將理論知識進一步和日常生活、醫療實踐結合起來，增加課堂教學的趣味性［10］。課程組當前擬定的另一改革思路是：將相關內容作為教學元素設計入PBL案例中，通過學生的“自我學習”，提高對相關知識的掌握程度。

3.3.3 在教學方法方面，應進一步提高“學生為中心”的教學方法比重，特別是PBL課程的時數，提高學生興趣和對課程的參與度。王虹等［11］的研究顯示，PBL的優勢正在于培養學生解決臨床問題的能力。Rochmawati等［12］也發現，在文獻報道的各種培養學生臨床推理能力策略中，PBL仍然是最值得推崇的教學方法。而從我校的經驗來看，學生們反饋在PBL中獲得的提高較大，也期望今后能延長PBL教學時數。因此，建議未來開設同類課程時，將PBL作為一種常規的教學方法使用。同時，學生的反饋也提示，使用PBL案例時，要注意將醫學案例和護理專業特色結合起來，一方面發揮醫學案例在更高層次邏輯推理能力培養方面的優勢，同時也體現了護理專業團隊合作及關愛照護的特點。

3.4 在學生學業成績評價方式方面，本次課程經驗表明，當前采用的形成性評價策略，較好地發揮了教學評價的“指揮棒”作用，能促進學生在平時努力學習，因此，對同類課程設計有一定的參考價值。但是，這種評價方式側重于學生對相關知識的運用，對學生知識點的考察相對較少，故有個別學生在課后反饋中建議：希望在從理論篇過渡到應用部分時，增設一次理論測試，以更好地促進同學對知識點進行梳理，促進后期對知識的運用。事實上，從信息加工理論角度分析，當學生對知識達到熟練后，確實能提高大腦對相關信息的處理速度，提高解決問題的效率［12］。因此，今后是否需要在現有評價方式的基礎上，回歸常規的理論考試，值得進一步探討。護生臨床推理和決策能力的培養，需要護理教育者長期關注。我校設置的專門課程，僅是對學生推理決策能力培養的初始探索，其長期效果如何，有望后續跟蹤觀察，期待與國內同仁一道在學生推理和決策能力培養議題上能走得更遠。

［1］Banning M.Clinical reasoning and its application to nursing：Concepts and research studies［J］.Nurse Education in Practice，2008，8（3）：177－183.

［2］Rochmawati E，Wiechula R.Education strategies to foster health professional student’s clinical reasoning skills［J］.Nursing and Health Sciences，2010，（12）：244－250.

［3］New South Wales Health.Patient safety and clinical quality program：Third report on incident management in the NSW public health system 2005－2006［M］.Sydney：NSW Department of Health.2006.

［4］del Bueno，D.A Crisis in critical thinking［J］.Nursing Education Perspectives，2005，（5）：278－283.

［5］Cerullo JASB，Cruz DALM.Clinical Reasoning and Critical Thinking ［J］.Revista Latino－Americana de Enfermagem，2010，18（1）：124－129.

［6］Geoffrey N.Research in Clinical Reasoning：Past History and Current Trends［J］.Medical Education，2005，39（4）：418－427.

［7］Stempasey，WE.Clinical Reasoning：New Challenges［J］.Theoretical medicine and bioethics，2009，30（3）：173－179.

［8］郭彩琴.邏輯學教程［M］.北京：北京大學出版社，2007：188－226.

［9］蔡曙山.認知科學框架下心理學、邏輯學的交叉融合與發展［J］.中國社會科學，2009，（2）：25－37.

［10］郝麗，孫麗華.法律邏輯學教學改革初探［J］.教育與職業，2010，（5）：185－187.

［11］王虹，鄭顯蘭，孟玉倩.PBL教學法對護理專業學生學習效果影響的 Meta分析［J］.中國循證醫學雜志，2009，9（1）：93－98.

［12］姜安麗.護理教育學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2006：66－67.

Clinical reasoning Clinical decision making Nursing education

R471

A

1002－6975（2011）23－2140－04

王磊（1981－），女，四川古藺，碩士，主管護師，研究方向：護理教育

蔣曉蓮

（本文承香港理工大學護理學院“田家炳教育基金”、高錦基先生、汪國成教授、鐘慧儀教授、楊敏智小姐的支持，特致謝）

2011－05－10）