辨體質類型與證型治療痤瘡

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發于皮脂溢出部位，如顏面、前胸、后背等，表現為與毛囊一致的炎性及非炎性丘疹、結節、膿皰、囊腫等，好發于青春期前后，病程較長，易反復發作，中醫稱之為“粉刺”、“風刺”或“ 肺風粉刺”。痤瘡既有礙美觀又會對患者造成一定心理負擔，故需正確對待積極治療。

體質是指人體在“先天稟賦”加上 “后天獲得”的基礎上所表現出來的機能和形態上相對穩定的特征。研究結果顯示，目前中國人的體質主要有9種，包括 “平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、血瘀質、特稟質 ”，其中比較健康的平和體質在人群中僅占32.75%，其他8種偏頗體質占到67.25% [1]。古語有云“欲知其內者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者形諸外，……（丹溪心法·能合色脈可以萬全）”，正是因為不同的體質類型決定了不同的致病特點，表現出了不同的外在體征，故對痤瘡患者也應辨別體質類型與證型、辨證論治。

1陽虛型痤瘡

《素問》中曾經講到“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。（素問·生氣通天論第三）”張介賓注曰：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小癤，是名曰痤。凡若此者，皆陽氣不固之，使然。（類經·生氣邪氣，皆本于陰陽）”陽虛表不固，易汗出，則體表不強。陽虛體質之人最易感受風、寒、濕邪，邪氣內郁于營，氣血運行不暢，滯于肌表，輕為粉刺，郁于皮間重為瘡。此種體質類型之人下有寒而虛陽上浮，所患痤瘡不宜外達，愈后遺留瘢痕。治療此類痤瘡，以溫補脾腎為本。溫腎陽用附子、蛇床子、淫羊藿、菟絲子等；運脾陽用黨參、茯苓等；并用萆薢、澤瀉泄濁氣，消除面部油脂；炒酸棗仁、遠志健脾安神；玫瑰花、玳玳花舒肝解郁，以利痤瘡消散[2]。

2陰虛型痤瘡

醫者皆知：“諸痛癢瘡瘍屬火。（丹溪心法·諸瘡痛八十四）”陰虛體質之人，虛火內生，如上海中醫藥大學陸德銘認為，痤瘡發病主要機理在于陰虛火旺、肺胃積熱、血瘀凝滯肌膚。陰虛火旺為本病最基本、最關鍵的病理機制，為發病之本，臨證以養陰清熱為治病求本之大法[3]。禤國維教授在其書中指出，痤瘡患者多有腎陰不足，相火過往之癥，用藥多以女貞子、旱蓮草平補肝腎之陰，知母、黃柏瀉相火，一補一瀉，調整陰陽之平衡。

3氣郁型痤瘡

中醫學認為三焦具有主持諸氣，總司人體氣化的作用。若氣化失司，三焦不暢，可郁而為病。《靈樞》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應。（靈樞·本藏第四十七）”邪郁三焦，不得泄越，可外發為疹[4]。可見氣郁體質也是誘發痤瘡的重要病理環節，很多痤瘡患者初病和加重都因心情郁悶，氣郁不舒，所致津液受損，津虧腸燥。肺主皮毛，與大腸互為表里，大便不通，糟粕不能下引，郁熱循經上行，擾于顏面胸背，且陽明為多氣多血之經，此經氣郁則氣血瘀滯，該經循行部位，頭面及肩背部則更易釀為痤瘡。故治療氣郁型痤瘡可宣暢三焦，使肺氣宣，腑氣通，當以芳香開郁之品，如杏仁、蘇葉、前胡芳香微溫，能散寒解郁宣肺；半夏、陳皮、黃連辛開苦降以暢中；兼以梔子豉湯宣透郁熱，利小便而暢三焦，濕郁得開，熱邪外透，故癥減[4]。若肝氣郁結較重，痤瘡輕重隨情緒波動者，可用柴胡疏肝散加減[5]，方中柴胡既可疏肝理氣解郁，又取“木郁達之，火郁發之（素問·六元正紀大論）”之方義。

4血瘀型痤瘡

朱丹溪認為“痰夾瘀血，遂成窠囊（丹溪心法·痰十三）”，血瘀體質之人，瘀阻經脈，氣血運行不暢。人體面部血絡豐富，皮膚薄嫩，瘀血挾熱凝滯于面部，遂發痤瘡，多結節，堅硬疼痛。對于此類痤瘡可運用桃紅四物湯，方中桃仁、紅花乃活血化瘀之要藥；當歸既能補血又能止痛；川芎乃血中之氣藥，善走頭面引藥上行；白芍養血柔肝；全方具有養血活血，化瘀消印的功效[6]。亦可藥用三棱、莪術活血化瘀，軟堅散結。

5痰濕及濕熱型痤瘡

在痤瘡的治療中，一味的清熱涼血、解毒化瘀對于一些難治性痤瘡，總是收不到良好的療效，那是因為患者體內還存在著其他不可忽視的致病邪氣，痰濕和濕熱。濕為陰邪，重濁粘膩，濕性既能阻礙氣機、化瘀傷津、又可挾痰化熱，膠著難解，聚于毛孔則發本病。此類濕濁體質之人，皮膚油膩不爽，皮損為丘疹、膿皰、囊腫，紅腫疼痛，遷延不愈。由此當清化濕熱、消痰散結，藥用陳皮、大貝、半夏、前胡、生地等可取得明顯效果[7]。劉瓦利[8]擅用黃芩、黃連、黃柏、苦參清熱燥濕。倘若本有瘀血，應迅速滌痰逐瘀，以防痰瘀互結，不易驅除，以使痤瘡反復發作。

6氣虛型痤瘡

氣虛在痤瘡發病中的作用，古代文獻已有記載，如《諸病源候論·嗣面候》云：“嗣面者，云面皮上有滓如米粒者也。此由肌腠受于風邪，搏于津液，津液之氣，因虛作之也。”氣虛不能載津血上乘，毛竅失養，無力透邪外出，肌膚干燥粗糙敏感。《圣濟總錄》對痤瘡的發病機理亦有“因虛而作”、“邪入肌虛”（圣濟總錄·面體門）的闡述，主要認為是腠理肌膚虧虛，衛氣衛外失司，外邪入侵，毒壅腠理。“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰（濕熱病篇·濕熱病提綱自注）”，臟腑之氣虛而不能升清降濁，濕濁上犯。此類痤瘡辨證時多有氣虛發熱，氣虛血瘀，氣虛挾濕等兼證，當于清熱涼血，活血化瘀，燥濕祛痰劑中補加益氣和血藥即可收到良好療效。常用黨參、白術、茯苓、甘草、黃芪、陳皮、大棗等；由于腎為氣之根，因此，可酌加菟絲子、五味子、枸杞子等益腎填精[9]。

7特稟質痤瘡

特稟質類型之人由于先天稟賦不足和稟賦遺傳等因素，較其他體質之人更容易過敏，皮膚對外界環境的變化也更加敏感，此類患者所患痤瘡多易留有瘢痕，因此，治當益氣固表，補血養顏，外加祛風消瘢。代表方為玉屏風散、消風散、過敏煎等，常用藥物有黃芪、白術、荊芥、防風、蟬衣、烏梅、益母草、當歸、生地黃、黃芩、牡丹皮等[9]，并囑其避免接觸異物，起居有常，飲食有節。

8平和質痤瘡

“陰平陽秘，精神乃治（素問·生氣通天論第三）”，平和質類型之人在現今激烈的生存環境下，對于痤瘡的產生不乏誘因。許多幼童深受溺愛，從小食高熱量食品不受約束，所致內分泌失調，青春期發為痤瘡；年輕人喜歡熬夜上網，耗傷陰血，虛火煉液灼津為痰，或學習壓力較大，不能排遣，肝氣郁結，氣滯血瘀，痰瘀互結；中年人多因肆食肥甘厚味，濕濁酒毒內生，困遏氣機，阻礙清濁輸布與排泄。“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也（《醫門棒喝 ·六氣陰陽論》）”，除了辨證論治外，還應注意養生美容，特別是在濕濁之氣較盛的長夏季節，也絕不可貪涼飲冷，汗出驟冷后，毛竅閉鎖，濕熱內郁。

總之，痤瘡可因不同的體質類型區分出不同證型，應用不同的治法，但是該病病機復雜，在治療過程中不可偏執一法，清解時莫忘宣郁，苦燥時莫要傷陰，化瘀時不可傷正，補虛時切莫留寇。在明確致病體質類型的基礎上，辨證論治，內外兼顧，標本同顧，乃是切中疾病要害之法。

[參考文獻]

[1]中華中醫藥學會.中華中醫藥學會標準·中醫體質分類及判定[M].北京:中國中醫藥出版社，2009:23-24.

[2]白君偉.梁蘋茂治療內分泌疾病醫案4則[J].上海中醫藥雜志，2008，42(1):15.

[3]闕華發.陸德銘治痤瘡經驗擷萃[J].江西中醫藥，1997，28(3):7.

[4]江光明，賴小娟，禤國維，等.宣暢三焦法治療脂溢性皮膚病體會[J].江西中醫藥，2006，37(6):44.

[5]王東雁，賀天喜，梁翠梅，等.柴胡疏肝散的臨床應用[J].甘肅中醫，2008，21(1):19.

[6]薛 磊.痤瘡從瘀論治[J].河南中醫，2010，30(7):719.

[7]劉冰，邊文會，劉煥強.從痰論治尋常性痤瘡[J].河北中醫藥學報，2000，15(2):24-25.

[8]舒 濤.劉瓦利教授治療痤瘡經驗集萃[J].中國臨床醫生雜志，2007， 35(7):66-67.

[收稿日期]2010-11-29[修回日期]2011-01-30

編輯/李陽利