豐臀手術(shù)的術(shù)式選擇

豐臀手術(shù)在南美洲及中美洲開(kāi)展較多，通常采用的豐臀術(shù)式有自體真皮脂肪瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、假體豐臀術(shù)與自體脂肪注射豐臀術(shù)三種。目前豐臀手術(shù)在我國(guó)開(kāi)展較少，本文針對(duì)臀部美學(xué)、相關(guān)解剖、術(shù)式選擇與手術(shù)并發(fā)癥綜述如下。

1臀部美學(xué)相關(guān)因素分析

臀部是人體的第二個(gè)較重要性特征，臀部結(jié)構(gòu)不僅起到了一個(gè)坐墊作用[1]，更是人類區(qū)別于其他動(dòng)物的一個(gè)特征。許多骨盆肌肉及下肢的變化是在人類直立行走后進(jìn)化形成的，而臀大肌的發(fā)育在進(jìn)化中變得最突出。Mengdieta[2]介紹了臀部的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：包括三個(gè)方面，體積、形狀及皮膚質(zhì)量。骨骼結(jié)構(gòu)決定了臀部形狀，所以外形不易改變。他將臀細(xì)分為三個(gè)部分：臀上部、臀中部、臀下部，各個(gè)部分都要達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。臀上部分為外側(cè)部及中央帶，大部分脂肪分布于此，足夠的豐滿度會(huì)給人以翹圓的外觀。臀中部分為中央帶及外側(cè)帶。外側(cè)帶如果橫向不豐滿，將扭曲臀部外觀。臀下部是最難整形的，要充分考慮到臀部皺紋，臀邊界的皺褶，大腿外側(cè)皮膚皺褶的特征。

2臀部相關(guān)解剖

臀部的組織結(jié)構(gòu)包括：皮膚、淺筋膜、深筋膜、臀部肌肉及三個(gè)肌筋膜室。臀部皮膚較厚，有豐富的皮脂腺及汗腺，以臀上部顯著。臀部的淺筋膜為富有纖維的脂肪組織，在近髂嵴處較厚，中部較薄，臀下部特別厚。臀部的深筋膜附著于髂嵴，在臀大肌上緣分為兩層包繞臀大肌。主要肌肉：臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌。臀大肌有廣泛的起始，內(nèi)側(cè)緣以較寬的短腱自上而下起自髂骨臀后線及其骨面，骶骨下部的后面和尾骨的背面，以及骶結(jié)節(jié)韌帶和胸腰筋膜等處。主要神經(jīng)血管：坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)、 臀內(nèi)側(cè)神經(jīng)、臀上動(dòng)脈及臀下動(dòng)脈。臀上血管神經(jīng)穿出點(diǎn)自髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子作一連線，其上、中1/3交界點(diǎn)，為臀上血管神經(jīng)出盆點(diǎn)。臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔分成深、淺兩支，深支在臀中肌深面分支供養(yǎng)臀中肌、臀小肌等；淺支在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出，在臀大肌深面分支入肌，主要供養(yǎng)中上部臀大肌，髂嵴后部及鄰近的皮膚，并有分支與臀下動(dòng)脈吻合。淺支動(dòng)脈出梨狀肌上孔處外徑為3mm，伴行靜脈1～2支，外徑略粗于動(dòng)脈。臀下動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈前干末支之一，出梨狀肌下孔后行向外下方，發(fā)出分支至臀大肌中下部。臀下動(dòng)脈穿出點(diǎn)的表面投影在髂嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間垂直連線的下1/3與中1/3交點(diǎn)處的內(nèi)側(cè)[3]。

3豐臀手術(shù)的術(shù)式選擇

3.1 假體豐臀術(shù)：世界第1例假體豐臀術(shù)是在1969年，bartles[4]首先應(yīng)用乳房假體進(jìn)行矯正臀下垂，手術(shù)取得了成功，開(kāi)啟了豐臀手術(shù)的開(kāi)端。按照假體的置入層次又可分為皮下假體置入術(shù)，肌肉內(nèi)置入術(shù)，肌肉下置入術(shù)。1994年，Gonzalez[5]報(bào)道了將杏仁形假體置入皮下的手術(shù)術(shù)式。皮下置入術(shù)由于層次較淺，可獲得良好的外觀，但出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高。2006年， Gonzalez [6]報(bào)道了皮下置入假體可致臀部皮膚瘺及急性血腫。1984年，Robles[7]將假體置入到?jīng)]有血管的臀大肌與臀中肌及梨狀肌的肌間隙內(nèi)。但是該層次空間有限，不能置入較大的假體，否則有傷及坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)[8]。2007年，badin[9]采用電視內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行臀大肌下置入假體的豐臀，該技術(shù)可以進(jìn)行安全及精確的腔隙剝離，由于直視下操作，可以精確止血，避免了血腫的發(fā)生，并且可以根據(jù)置入假體的大小，擴(kuò)大剝離腔隙。Vergara 和 Marcos[10]在1996年報(bào)道了進(jìn)行臀大肌肌肉內(nèi)置入假體的術(shù)式。2003年，Vergara[11]總結(jié)了15年來(lái)的臀大肌肌肉內(nèi)假體置入術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。具體做法：在坐位和站立位兩種狀態(tài)下，標(biāo)記假體的置入位置：最高點(diǎn)在髂嵴點(diǎn)，最低點(diǎn)在臀大肌反折處，假體的內(nèi)側(cè)緣距臀溝4cm。在臀溝處做6～7cm的切口，切口距肛門(mén)4cm，在未進(jìn)入臀大肌時(shí)，剝離在皮下的3～4cm深度進(jìn)行，進(jìn)入臀大肌后在肌肉下2～3cm的層面剝離，使肌纖維能在上、前、后三個(gè)方向包裹假體，假體置入后，3-0和4-0的尼龍線逐層進(jìn)行縫合。2004年，Gonzalez和Preto等[12]介紹了應(yīng)用XYZ方法進(jìn)行臀大肌肌肉內(nèi)假體置入，應(yīng)用此方法可以避免損傷神經(jīng)血管。具體做法： X點(diǎn)的確定：患者于站立位時(shí)，標(biāo)記臀溝的最上點(diǎn)，以該點(diǎn)為起點(diǎn)在臀溝處做梭形切口長(zhǎng)約5～7cm（依置入假體大小而定），切開(kāi)淺、深筋膜后可以看見(jiàn)臀大肌肌纖維，用食指觸及骶骨后，在臀大肌處沿著肌纖維方向做6cm長(zhǎng)的切口，食指進(jìn)行鈍性剝離，深度約為3cm，此深度基本在臀大肌厚度的一半位置，此位置點(diǎn)為X點(diǎn)，X點(diǎn)是我們剝離開(kāi)始的位置。G線：連接髂后上棘至大轉(zhuǎn)子后外側(cè)的線而得到G線。Y、Z點(diǎn)均在G線上。Y是第二個(gè)點(diǎn)，用直剪從X點(diǎn)向G線方向剝離至臀大肌的外側(cè)邊界點(diǎn)，該邊界點(diǎn)與G線的交點(diǎn)即為Y點(diǎn)。Z點(diǎn)是第三個(gè)點(diǎn)，以X點(diǎn)為軸，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)剝離與G線的交點(diǎn)而得到。通過(guò)這三點(diǎn)，可以得到一個(gè)平面，該平面保證兩側(cè)剝離對(duì)稱，并確定了剝離的安全平面。

3.2 自體真皮脂肪瓣豐臀：本術(shù)式適于腹部或髂腰部肥胖而臀部下垂或臀部體積較小的患者。Raposo-Amaral 等[13]報(bào)道了2例應(yīng)用自體真皮脂肪瓣進(jìn)行豐臀的報(bào)道。在臀區(qū)尾骨處做切口，按照臀區(qū)所需達(dá)到的大小要求，在腹部供區(qū)設(shè)計(jì)條形的真皮脂肪瓣。用管子或?qū)б槍?fù)合組織瓣轉(zhuǎn)埋置于受區(qū)。Colwell[14]報(bào)道了胃減容手術(shù)致臀部皮膚松弛下垂，采用含有臀上動(dòng)脈的皮下組織瓣進(jìn)行矯正的病例。Cetrulo等[15]報(bào)道了6例腹部整形及豐臀手術(shù)同時(shí)完成的病例。具體方法：先行腹部手術(shù)，設(shè)計(jì)帶有皮下脂肪的真皮脂肪瓣，將真皮脂肪瓣制成2cm寬的長(zhǎng)條，并將其置于抗生素溶液中。臀部?jī)?nèi)側(cè)切口，并于臀大肌表面置入特制器械—一根粗2cm，長(zhǎng)30cm的管子，將真皮脂肪瓣置入管子內(nèi)，通過(guò)管子的導(dǎo)向作用而使真皮脂肪瓣埋置于受區(qū)。2006年，Raposo-Amaral等[16]報(bào)道了雙側(cè)腰臀部真皮脂肪瓣旋轉(zhuǎn)豐臀的報(bào)道。具體方法：于患者站立位時(shí)，在尾骨上方4cm處開(kāi)始，沿著髂骨的方向標(biāo)記切口線（該線略低于髂前上棘），順延至腹壁整形的切口線或其相應(yīng)位置。通過(guò)提緊實(shí)驗(yàn)判斷腰部皮膚的松弛程度而確定第二條線的位置，此兩條線在臀部起始位置時(shí)近乎平行，第二條線在髂前上棘上方通過(guò)，與第一條線相交。先在下切口線處切開(kāi)，剝離至臀大肌筋膜平面而后至臀大肌下方的折疊位置，然后在標(biāo)記的上切口線切開(kāi)，剝離直至腰部的肌肉組織腱膜，使之成為梭形的中間為蒂的真皮脂肪瓣，將真皮脂肪瓣的兩端縫合后旋轉(zhuǎn)縫合至臀區(qū)。

3.3 自體脂肪注射豐臀：自體脂肪注射豐臀沒(méi)有排斥情況的發(fā)生，并且可根據(jù)需要多次注射，直至滿意為止，但注射的脂肪有一定的吸收率。注射層次包括皮下層和肌層，一般填充量單側(cè)為300～400ml，但可根據(jù)患者的情況及需要填充量從175～800ml不等，超量注射預(yù)計(jì)體積的50%～100%[17-18]。對(duì)于髂腰部脂肪較多患者，吸脂豐臀不僅使臀部體積增大，而且髂腰部的體積變小更突顯臀部外觀。脂肪注射針選擇內(nèi)徑為2.4mm的鈍頭針，選用10ml的注射器。但是Erdim[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)指出抽吸脂肪時(shí)用內(nèi)徑6mm的吸脂針要比較細(xì)的吸脂針的脂肪成活率高；用14g、16g、20g的注射針進(jìn)行脂肪注射對(duì)脂肪的活力沒(méi)有影響；吸脂針吸出的脂肪的最適貯存溫度為4℃。Murillo [20]報(bào)道了在磁共振監(jiān)視下行自體脂肪注射豐臀術(shù)。在軀干的前后用5mm口徑的吸脂管吸出脂肪，將脂肪收集在無(wú)菌治療袋內(nèi)，臀部低位切口，將脂肪扇形注射于臀部上2/3肌肉層處，避免損傷坐骨神經(jīng)。注射后助手堵住切口，術(shù)者用手將脂肪重新分布，使脂肪重新塑形，助手松開(kāi)，醫(yī)生揉擠手術(shù)區(qū)，至無(wú)滲出為止。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，患者穿緊身衣。

Lewis[21]報(bào)道了脂肪移植后脂肪的變化情況。注射脂肪后前4個(gè)月，20%注射的脂肪消失了，4個(gè)月后，脂肪量沒(méi)有變化。手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn):①用生理鹽水沖洗脂肪，貯存時(shí)避免氧化；②用小于5mm口徑的管注射；③注射于血液豐富的肌間隙。Linabacero[22]報(bào)道了長(zhǎng)時(shí)間大劑量脂肪移植至臀部及腿部的效果觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2個(gè)月，脂肪層厚度減少0.5～1.0cm，這種情況一直持續(xù)到6個(gè)月或1年后。術(shù)后10個(gè)月時(shí)，脂肪注射區(qū)直徑減少0.5cm，但體積沒(méi)有減少，并且可維持該直徑6個(gè)月。這個(gè)發(fā)現(xiàn)說(shuō)明，1.5個(gè)月時(shí)移植的脂肪已與周圍組織融合，并能保持生命力。

4聯(lián)合術(shù)式

報(bào)道較多的是自體脂肪移植術(shù)聯(lián)合假體置入術(shù)的術(shù)式。不同的患者有不同的臀部外形及缺陷，單一術(shù)式往往難以矯正。假體置入術(shù)為了避免損傷坐骨神經(jīng)，將假體大部分置入到臀部中上2/3，而導(dǎo)致臀下1/3的矯正不足，并且有些患者臀部某些部位存在凹坑，假體無(wú)法將這些凹坑或臀部四周撐起，而需要通過(guò)自體脂肪移植進(jìn)行矯正[23]。Cardenas-camarena[24]給出了自體脂肪抽吸聯(lián)合注射最理想受術(shù)者為臀部發(fā)育不足，但是臀部周圍組織有較多的脂肪。

5豐臀手術(shù)的并發(fā)癥

5.1 假體豐臀的并發(fā)癥：并發(fā)癥為感染、擠壓癥、血腫、假體包膜攣縮、假體破裂、兩側(cè)不對(duì)稱、坐骨神經(jīng)損傷[25，9]。Alperovich等[26]報(bào)道了1例懷孕16周的婦女行假體豐臀術(shù)，因感染致術(shù)后形成了巨大膿腫。推測(cè)可能為孕婦免疫系統(tǒng)功能較差導(dǎo)致。可見(jiàn)，對(duì)一些體質(zhì)較弱、免疫功能低下的患者不適于此種手術(shù)。

5.2 注射脂肪的并發(fā)癥：較常見(jiàn)的有蜂窩組織炎、膿腫[27]、血腫、脂肪栓塞[14]，少見(jiàn)的并發(fā)癥有坐骨神經(jīng)損傷。Cardenas-Mejia[27]報(bào)道了一例因自體脂肪填充導(dǎo)致雙側(cè)坐骨神經(jīng)損傷的病例，發(fā)生原因?yàn)橹咀⑷雽哟芜^(guò)深所致。

5.3 自體真皮脂肪瓣手術(shù)并發(fā)癥：栓塞，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，真皮脂肪瓣移位[8]。

目前，國(guó)內(nèi)豐臀手術(shù)的文章報(bào)道較少。隨著人們審美觀的提高，豐臀手術(shù)在國(guó)內(nèi)將會(huì)逐漸成為常規(guī)手術(shù)。要想更好地開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，臨床醫(yī)師需要掌握扎實(shí)的解剖知識(shí)及熟練的操作技巧，掌握各個(gè)術(shù)式的利弊及適應(yīng)癥，力爭(zhēng)使醫(yī)生與患者都達(dá)到滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Harrison D，Selvaggi G.Gluteal augmentation surgery: indications and surgical management[J].Plast Reconstr Aesth Surg，2007，60(8):922-928.

[2]Mengdieta CG，Mengdieta A. Gluteoplasty[J].Aesth Surg，2003，23(26)：441-455.

[3]洪志堅(jiān).臀部美學(xué)和應(yīng)用解剖[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，6(18):879-881.

[4]Bartels RJ，O'Malley JE，Douglas WM，et al.Unusual use of the Cronin breast prosthesis[J].PlastReconstr Surg，1969，44(5):500.

[5]Gonzalez R.Implants for the gluteal region[M].TournieuxAAB，SaoPaulo，1994:557.

[6]Gonzalez R.Late Intracapsular Seroma in Subfascial Buttock Augmentation: A Case Report[J]. Aesth Plast Surg，2006，30(5):599-604.

[7]Robles JM，Tagliapetra JC，Grandi MA.Gluteal augmen-tation:Submuscular implant[J].Cir Plast Iberolatinoam，1984，X:4-9.

[8]Dougl G，Sadri O，Sozer El，et al.Some comments on gluteal reshaping[J].AesthSurg，2008，28(4):474-476.

[9]Badin AZ，Vieira JF.Endoscopically endoscopically Assisted Buttocks Augmentation[J].Aesth Plast Surg，2007， 31(6):651-656.

[10]Vergara R，Marcos M.Intramuscular gluteal implant[J]. Aesth Plast Surg，1996，25(3):259-262.

[11]Vergara R， Amezcua H.Intramuscular Gluteal Implants: 15 Years' Experience[J].Aesth Surg，2003，23(2):86-91.

[12]Gozalez R，Preto R. Augmentation Gluteoplasty:The XYZ Method[J].Aesth Plast Surg，2004，28(6):417-425.

[13]Raposo-Amaral CE，Centrulo CLJr，CostaPereira CL，et al.Augmentation Gluteoplasty With Dermal-Fat Autografting From the Lower Abdomen[J].AesthSurg，2006，26(3):290-296.

[14]Colwell AS，Borud LJ.Autologous gluteal augmentation after massive weight loss: Aesthetic Analysis and Role of the Superior Gluteal Artery Perforator Flap[J].Plast Reconstr Surg，2007，119(1):345-356.

[15]Cetrulo CLJr，Raposo-amaral CE.Augumentation gluteoplasty with dermal fat grafts.Abdominoplasty resection[J].Supplement to Plast ReconstrSurg，2006，118（4）:95-98.

[16]Raposo-Amaral CE， Cetrulo CL，Guidi mde C，et al.Bilateral lumbar hip dermal fat rotationFlaps: A novel technique for autologous augmentation gluteoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(6):1781-1788.

[17]Mendieta CG.Gluteal Reshaping[J].Aesth Surg，2007，27(6):641-655.

[18]Thomas L，Roberts III，Luiz S，et al.Augmentation of the buttocks by micro fat grafting[J].Aesth Surg，2001，21(4):311-319.

[19]Erdim M，Tezel E.The effects of the size of liposuction cannula on adipocyte survival and the optimum temperature for fat graft storage: an experimental study[J].Plast Reconstr Aesth Surg，2009，62(9): 1210-1214.

[20]Murillo WL.Buttock Augmentation: Case Studies of fat injection monitored by magnetic resonance imaging[J]. Plast Reconstr Surg，2004，114(6):1606-1614.

[21]Lewis CM.Discussion buttock augmentation: Case studies of fat injectionv monitored by magnetic resonance imaging[J].Plast Reconstr Surg，2004，114（6）:1615-1616.

[22]Linabacero LV.Fat transplantation to the buttocks and Legs foraesthetic enhancement or correction of deformities: long-term results of large volumes of fat rransplant[J].Dermatol Surg，2000，26(12):1145-1149.

[23]CardenasJC，RobertsTL，Hunstad JC，et al.Cosmetic Surgery of the buttocks region[J].AesthSurg，2003，23(5):381-387.

[24]Cardenas-camarena L，Paillet JC.Combined gluteoplasty:liposuction and gluteal implants[J]. Plast Reconstr Surg，2007，119(3):1067-1074.

[25]Sadri O，Sozer El，Paso TX. Some comments on gluteal reshaping[J].AesthSurg，2008，28(4):474-476.

[26]Alperovich M，Schreiber JE，Singh NK，et al.Infection after augmentation gluteoplasty in a pregnant patient[J].Aesth Surg，2007，27(6):622-625.

[27]Cardenas-Mejia A，Martínez JR，Leon D，et al.Bilateral sciatic nerve axonotmesis after gluteal lipoaugmentation[J].Ann Plast Surg，2009，63(4):366-368.

[收稿日期]2010-10-29[修回日期]2010-12-30

編輯/李陽(yáng)利