脫細胞異體真皮基質在眼表成形術中應用

嚴重化學傷、熱灼傷及機械性眼外傷常形成輕重不等的眼表病變，包括瞼球粘連、假性胬肉、角膜血管化及繼發性眼干燥癥等。輕者不引起視力損傷或眼球轉動障礙，可不予以治療；重者常累計角膜而影響視力，眼球轉動受限或導致復視和瞼內翻等，則必須進行手術治療。2006年6月～2010年6月，我們對30例（30眼）難治性眼表疾病進行脫細胞異體真皮基質組織補片眼表重建術，效果良好。

1資料和方法

1.1 一般資料：難治性眼表疾病30例（30眼）。男24例，女6例。年齡最小13歲，最大57歲，平均37.5歲。均為陳舊性瘢痕化眼表疾病，其中化學傷12眼、多次翼狀胬肉手術10眼、融化金屬熱灼傷4眼、煙花燒傷2眼、機械性損傷2眼。30眼均有不同程度的瞼球粘連和角膜新生血管。術后隨訪6～18月，平均12.5月。

1.2 材料來源：采用北京清源偉業生物組織工程科技有限公司研制的脫細胞異體真皮補片。該組織補片是應用組織工程技術，將異體細胞通過脫細胞處理后，得到一種天然的細胞外基質，是一種真皮替代品，設計有不同規格大小，采用無菌包裝，可根據術中組織缺損情況修拼接使用。補片較光滑面為基底膜面，另略粗糙。厚度為0.4～0.6mm。術前取出無菌ADM補片浸泡于慶大霉素生理鹽水中，清洗，在顯微鏡下將組織補片修薄至1/3～1/2厚（保留光滑面），待用。

1.3 手術方法：在手術顯微鏡下操作。表面麻醉下開瞼器開瞼，用顯微剪刀分離眼表瘢痕組織，剪除上皮下的增生組織，使殘存的結膜組織后徙，暴露擬重建的眼表植床。仔細操作，避免角膜穿孔，避免損傷正常鞏膜組織和眼外肌。創面徹底止血。于角膜3、6、9及12點位近角膜緣淺層鞏膜處，用6-0縫線分別做4針牽引縫線，以便隨意牽引，充分暴露移植床。補片修剪成略大于創面邊緣0.5mm的形狀，且整齊，將粗糙面朝向創面，以8-0可吸收縫線將角膜緣、角膜緣后6～8mm處及瞼板創面加以縫合固定。注意形成足夠深的穹窿部。單眼加壓包扎7天后開放滴眼，貝復舒、典必舒滴眼，每天4次；每晚涂四環素可的松眼膏。典必舒于術后1月逐漸減量，3月后完全停藥。

1.4 結果：移植于眼表的ADM片在術后早期均未見潰爛或融解，周邊對和良好。早期ADM片輕度水腫呈白色外觀。術后1周原結膜上皮逐漸移行至ADM片。術后1月結膜爬行10mm左右，因植片的大小不同，術后30～60天ADM片被結膜完全覆蓋。2～3月補片與周圍邊界不清，色澤外觀與正常結膜不易區分，略有彈性。術后6個月后補片呈正常結膜色澤外觀，且穩定。30眼瞼球粘連以及眼球運動均得到明顯改善，24眼恢復正常的眼部運動。所有病例術后角膜新生血管與角膜透明度均有不同程度的改善。未見移植的ADM片出現融解、排斥反應或感染等并發癥。

2討論

2.1 難治性眼表疾病是指各種原因所致的角膜持續性上皮缺損、翼狀胬肉、急慢性化學性燒傷、大泡性角膜病變及眼表腫瘤等。嚴重的眼表化學及熱燒傷，即使經過合理的治療，也大多會形成瘢痕及血管化，通過采取有效措施將眼的并發癥減少至最小程度，將其新生血管控制于有限深度，并提供一個分化完整的眼表，這就意味著成功地完成了初步治療。在1年之后可行眼表重建術，以最大限度地恢復視力。難治性眼表疾病的治療，常用自體黏膜或結膜移植等方法，而粘連范圍較大的病例，由于受到移植材料面積的限制，效果往往不盡人意。近年來，許多學者在羊膜生物學特性的研究中發現，羊膜具有抗原性低、促進眼表上皮化、減輕炎性反應、抑制纖維組織增生和新生血管形成等作用[1]。用羊膜修復眼結膜和角膜缺損區的創面，可提供一個理想的基底膜，使其迅速上皮化及創面愈合，已受到眼科學界的廣泛重視，且已成功用于外傷性陳舊性眼表疾病的重建[2]。但其排斥、融解、攣縮、存在傳染病等問題引起人們的重視。

2.2 脫細胞組織基質是通過化學除垢劑脫去組織中的所有細胞、抗原、脂質、可溶性蛋白質等物質，保留具有完整外觀形態和組織學及超微結構的不溶性基質成分，主要包括膠原、彈性蛋白、非膠原糖蛋白、蛋白多糖和糖胺多糖。作為一種組織替代物，脫細胞組織基質不僅可以維持組織的正常構型，還可以為細胞再生提供支架，同時因為除去了引起免疫反應的細胞成分，因而降低了排斥反應的發生率[3]。目前關于ADM眼科的臨床應用報道證實了這一點[4-5]。利用ADM重建眼表，能為受體的結膜擴張并移行與其提供支架上，形成光滑表面，達到眼表重建，并隨訪觀察無明顯收縮及粘連。

2.3 ADM具有以下優點：①易獲得，且避免了從自體眼球通過移植獲取結膜組織；②適合于任何形狀和大小的結膜缺損；③易操作，易于按結膜缺損的形狀精確修剪；比羊膜或結膜移植操作更為容易；④具有生物相容性、無抗原性，不會發生排斥反應[6-7]。ADM同時也有一定的不足之處：①厚度比羊膜或結膜大得多，可能會阻止上皮向ADM表面移行覆蓋；②術后早期ADM植片得白色外觀影響美容；③愈合時間長；④不能用于全結膜眼表再造。手術要點：①術中應充分分離瞼球粘連，切除增生的瘢痕組織，使眼球的運動功能恢復；②術中應徹底止血防止植片下積血，避免引起ADM融解或瘢痕形成；③術中縫合要牢固且與眼球表面充分接觸，結膜與ADM片縫合要對和良好；④確保穹窿部分充分恢復；⑤重建穹窿結膜時應置放環形透明眼模。

綜上所述，采用脫細胞異體真皮基質組織補片移植進行眼表重建術治療難治性眼表疾病安全可靠、操作簡便、效果良好。

[參考文獻]

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[收稿日期]2010-10-12 [修回日期]2011-01-16

編輯/張惠娟