治療下頜骨發育不良的新方法—曲線牽張成骨

下頜骨發育不良是最常見的顱頜面畸形之一，需要手術、口腔正畸等跨學科聯合治療。有些患者因先天畸形需要延長發育不良的下頜骨長度來改善外觀和功能，而牽張成骨已成為廣泛接受的手術治療方法。

1歷史發展

牽張成骨(Distraction osteogenesis)是由于增長的牽引力在逐漸分開的骨段表面之間形成新骨的生物學過程[1]。 在分開的骨段之間會形成骨痂，只要牽引力持續存在，骨痂會被拉伸，誘導新骨形成[2]。骨的生成會同時伴隨著周圍軟組織套（如皮膚、肌肉、筋膜、神經、血管等）的擴張，這會使重建的穩定性增加，減少復發的風險[3]。這種方法最早由Codivilla[4]于20世紀初介紹，在20世紀50年代，Ilizarov[5-6]的研究闡明了新骨形成的生物學機制，促進了這項技術的發展。1992年，McCarthy等[7]成功地將這種技術應用于治療4名單側或雙側下頜骨發育不良的兒童患者。從此以后，下頜骨牽引成為治療先天性顱頜面畸形（如半側顏面短小、下頜骨發育不良，Pierre Robin綜合征等）的可靠方法。

外置和口內牽引裝置均用于延長發育不良的下頜骨，但各自都有一定的缺點。早期的單向或多向外置牽引裝置的缺點包括：①向量的可控性較差；②形成開牙合畸形，需要重新調整；③面部瘢痕；④過早的骨化；⑤加力桿的脫落或折斷。單向內置牽引裝置雖然提高了對這些方面的重視，但仍有明顯的缺點，就是只有一個向量的控制和需要二次手術取出牽引器[8]。Burstein[9]描述內置可吸收牽引裝置可應用于嬰兒，但仍是單向量。口內牽引裝置生活上更方便，而且不會遺留面部瘢痕，減少了裝置的可見度和降低了裝置移動的可能。實際上大多數顱頜面畸形的矯正需要三維的向量控制。2001年，Schendel[10]最早報道了內置螺旋下頜骨牽引裝置的應用。這種裝置的設計產生一個曲線的向量提供一個理想和合適的三維運動，它的原理基于Moss[11]和Rickets[12]對正常人類的下頜骨生長的詳細描述：下頜骨的生長呈弧形，非常符合對數曲線或螺旋形。因此，顱頜面畸形可以盡可能地在解剖上得到矯正，使下頜骨得到了曲線、多方向的延長[13]。這種裝置更小，便于術中放置，也減輕了患者的痛苦。

2 下頜骨曲線牽張成骨的臨床醫用

目前，曲線牽引裝置的應用越來越多，對于治療成年或兒童患者伴有下頜骨發育不良或因下頜骨位置異常導致呼吸困難的嬰兒均是有效的。Aizenbud[14]對40名患者進行了下頜骨曲線牽張成骨治療，至少在2年的隨訪之后，量化了曲線牽張之后下頜骨水平方向和垂直方向的變化，評估了成骨的長期影響，通過影像學的測量得出結論：下頜骨體部在水平方向上延長了平均6～9mm，下頜骨升支在垂直方向上延長了平均10～12mm，在至少2年的隨訪之后，與術后影像資料比較，顯示曲線牽張結果是非常穩定的。Leonard[15]對患有Treacher Collins綜合征、Nager綜合征、顱面短小畸形、小頜畸形、外傷后顳下頜關節僵直等13例患者進行曲線牽張成骨治療，其中10例下頜骨曲線向量的運動和術后位置達到了理想水平，其他3例是曲線牽張結合成型再造的方法完成的。Kecik[16]對患有Pierre Robin綜合征的12歲兒童進行了曲線牽張成骨治療，此患者下頜骨嚴重后縮伴有言語和咀嚼困難，結果形成了新的下頜角，下頜骨明顯前移，結合口腔正畸治療后，達到了理想的咬合關系。12名患有Pierre Robin綜合征、半側顏面短小伴Kaban III型下頜骨、綜合征相關的神經功能缺損等疾病的嬰兒有不同程度的小頜畸形，均伴有阻塞性睡眠呼吸暫停，年齡范圍9天至8個月，Miller[17]對其進行了曲線牽張成骨治療，所有嬰兒的阻塞性呼吸暫停癥狀得到了改善，喂食方式也從鼻飼逐漸改為口腔進食，證實了下頜骨曲線牽張成骨是解決小頜畸形嬰兒氣道阻塞問題安全、有效的方法。Diamond-Blackfan貧血癥又稱先天性純紅細胞再生障礙性貧血，患此疾病的人因生長緩慢會導致顱面畸形，1名出生4天患有Diamond-Blackfan貧血癥的嬰兒出現了繼發于下頜骨發育不全的呼吸窘迫，為了避免氣管造口術，Handler[18]為其進行了下頜骨牽張成骨手術，之后10天進行了每天2mm的牽引，4個月時取出了牽引裝置，CT掃描證實了足夠的新生骨形成，6個月時多導睡眠圖顯示沒有明顯的呼吸暫停或呼吸不足。故曲線牽張成骨手術方法的適應證比較廣泛，不管是成年人還是嬰兒，因各種顱面畸形導致單側或雙側下頜骨發育不良，引起外觀畸形和功能障礙者，可優先考慮此方法。根據Moss[19]的功能基體理論，面部組成部分并非作為個體單獨發展，而是作為功能單位與周圍其他部位互相影響，共同生長發育。因此，下頜骨的后縮或不對稱會影響附近結構的發育，引起繼發的代償發育，同側和對側的骨骼結構進行性地扭曲，包括上頜骨的代償性異常發育。牙代償也會發生，掩飾下頜后縮的結果[20]。Hollier等[21-22]認為早期干預有利于下頜骨尺寸的正常化，上頜骨和肌肉等周圍軟組織套會有更長期的時間發展，雙方平衡的功能基體可提供總體的面部和諧。

3手術方法及相關

根據患者年齡及下頜骨發育程度可選擇不同的手術方式。切口有口內切口和口外切口，一般會采用口內切口，因為不會遺留皮膚瘢痕，而嬰兒和下頜骨嚴重發育不良的患者則采用口外切口。最初的牽張成骨手術采用的是從下頜骨升支中段到下頜角簡單的直線截骨，而之后曲線牽張成骨手術采用的是經典的Obwegeser下頜骨矢狀劈開截骨術。下頜骨矢狀劈開截骨術比直線截骨術或骨皮質截骨術有更多的優點，潛在的骨再生表面積會增加，在維持骨段之間接觸的情況下進行骨牽引，在延長和旋轉時能達到更理想的位置[23]。這種劈開技術能更好地保護下牙槽神經，主要的缺陷就是需要足夠的下頜骨骨量才能完成矢狀劈開。按下頜骨實際的弧度和預想的解剖形態放置曲線牽引裝置，根據術前測量和手術預期的情況，可預牽引數毫米。一般是術后1周開始牽引，每天單次或分次牽引約1mm[14，23]。也可就患者情況提前開始牽引和改變每日牽引量[17-18]。在達到預期的效果或為了防止復發過度矯正之后，可在局麻下將外露的加力桿取出，使曲線牽引裝置完全埋在粘膜下。牽引結束約6個月后，可再次手術取出曲線牽引裝置，期間它可以幫助保持骨的成熟和長期穩定性，特別是垂直方向上下頜骨升支延長的病例[23]。術后大部分都需要配合口腔正畸治療。通過對術前、牽引結束后、隨訪的下頜骨曲面和側位X線頭影和三維CT資料進行比較分析，可評估曲線牽張成骨的效果和長期穩定性[14-15]。隨著科技發展，計算機模擬系統可準確、可靠地預測手術效果[24]和進行手術設計及導航[15]，快速成型技術可在模型上進行術前的手術模擬[17，25]。

總之，曲線牽張成骨手術方法越來越受歡迎，是治療下頜骨發育不良的有效方法，它相對安全、有效、創傷小、并發癥少、適合任何年齡，它能復制下頜骨自然生長的弧形對數曲線，在水平和垂直方向上均有延長，提高了下頜骨延長效果和穩定性。因此，此方法值得推廣，目前國內尚未見報道。

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[收稿日期]2010-12-13 [修回日期]2011-01-16

編輯/李陽利