光固化樹脂在前牙美容修復(fù)中的臨床觀察

光固化復(fù)合樹脂二十多年來廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對前牙的美容修復(fù)具有突出的優(yōu)點(diǎn)。它的適應(yīng)癥廣，色澤美觀、價(jià)格低、創(chuàng)傷小，操作一次成型，易被患者接受，深受廣大口腔醫(yī)務(wù)工作者及牙病患者的歡迎。臨床上筆者對牙間隙過大、牙扭轉(zhuǎn)、牙體缺損（齲壞、外傷牙、釉質(zhì)發(fā)育不全、楔狀缺損）等分別進(jìn)行了治療觀察，效果滿意但也存在一些問題，如樹脂材料本身的變色，嚴(yán)重著色牙的透色，牙間隙部位的拋光，充填體的脫落，邊緣的滲透等，并與烤瓷冠做比較，美觀要求上還存在一定的差距。現(xiàn)將1998～2009年672例患者應(yīng)用光固化樹脂在前牙美容修復(fù)中的情況總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1牙間隙過大：126例(男19例，女107例)患者，178個(gè)牙間隙，其牙間隙最大為5mm，最小1mm。在臨床中遇到的造成牙間隙過大的主要原因有：不良修復(fù)體、中切之間多生牙、牙周病、牙齒發(fā)育不全（過小牙、釉質(zhì)缺損等）等，126例患者中有3例患過小牙畸形，其牙間隙均較寬，約2～3mm。

1.2牙扭轉(zhuǎn)：76例患者，女性51例，男性25例，年令為18～57歲，其扭轉(zhuǎn)牙1」11顆、∟1為13顆、2」20顆、∟23顆、3」5顆、1┬1各2顆。牙扭轉(zhuǎn)情況：≤20°41顆，20°～40°27顆，＞40°8顆；扭轉(zhuǎn)牙牙冠部有21例是完整牙冠，深齲伴牙髓壞死的有36例，中、淺齲患牙19例。

1.3四環(huán)素牙，氟斑牙27例（男4例，女23例），年齡22～45歲。

1.4牙體缺損：包括齲病性缺損、外傷性缺損、釉質(zhì)發(fā)育不全等造成的牙列缺損。這類患者在臨床上最常見，筆者統(tǒng)計(jì)了443例患者，其中齲病304例，年齡17～72歲，釉質(zhì)發(fā)育不全46例，年齡17～38歲，外傷牙93例，年齡16～52歲。

2治療方法

2.1原則：恢復(fù)牙體及牙列的正常形態(tài)，關(guān)閉牙間隙，使牙列完整、美觀、自然，并消除牙體、牙周疾患。

2.2術(shù)前檢查：注意牙周情況，有無牙齦炎、牙周炎，檢查牙石、牙垢、牙齒松動(dòng)度，注意牙齒排列、牙合關(guān)系、牙扭轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)度數(shù)，檢查牙間隙大小及鄰牙情況，檢查齲壞牙情況及牙髓狀況、根端情況等；選擇具體的治療方法，祛除牙石、牙垢，對牙周情況不好的在光固化治療前應(yīng)做齦上或齦下潔治，配合藥物治療以消除炎癥，對扭轉(zhuǎn)牙度數(shù)較大及牙髓狀態(tài)不好的應(yīng)拍牙片，做牙髓治療，另外對患牙的顏色、鄰牙的顏色要有明確得了解，要在自然光下選擇美觀、適宜的樹脂顏色，顏色應(yīng)與鄰牙一致。

2.3具體治療方法

2.3.1牙間隙過大的治療：對較小的（1～2mm）的間隙，可在牙間隙的鄰牙直接修復(fù)；對于2～3mm特別是伴有輕度錯(cuò)位的、扭轉(zhuǎn)的牙可用樹脂覆蓋牙齒或用牙成品貼面進(jìn)行單個(gè)修復(fù)，也可分次光照成型；對于3mm以上的牙間隙可選擇適宜的橡皮圈牽拉，或矯正器的牽拉，先使間隙縮小，再行修復(fù)。

牙體被覆面的預(yù)備：為保證酸蝕效果及增加固位力及粘著力，可將要酸蝕的釉質(zhì)面磨粗糙，對較大間隙的如需要做貼面的應(yīng)準(zhǔn)備整個(gè)牙面。拭干、隔濕，涂酸蝕劑1～2min，對牙間隙較多，同時(shí)需做2～3個(gè)間隙的最好分次處理，注意勿損傷牙齦，酸蝕后用水徹底沖洗，吹干、隔濕，防止唾液、血液等污染；將粘合劑均勻地涂在酸蝕過的牙面上，涂層不宜過厚，用光固化燈照射20s，使期固化。然后放置復(fù)合樹脂材料，形成理想的外形，對間隙過大，同時(shí)需要加寬兩個(gè)相鄰牙的兩個(gè)鄰面時(shí)，可在間隙處分別固化，注意相鄰牙的兩個(gè)鄰面的樹脂不能相連，可用聚脂薄膜協(xié)助成型，修復(fù)上下中切牙時(shí)，注意正中牙合關(guān)系。最后，打磨、拋光、調(diào)整牙合關(guān)系。

2.3.2牙扭轉(zhuǎn)的修復(fù)：對于扭轉(zhuǎn)度數(shù)小的可按上述方法直接修復(fù)或磨初少許切角后修復(fù)。但對于扭轉(zhuǎn)20°以上的牙應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的根管治療，分別行近遠(yuǎn)中切角的牙體組織切割，以修復(fù)后切緣位于或接近于縱合曲線為標(biāo)準(zhǔn)，在釉質(zhì)被磨除部形成倒凹，然后酸蝕、涂粘合劑等步驟。對于扭轉(zhuǎn)30°以上的牙，根管治療后需磨除牙體組織較多，需要做根管樁或支架，筆者常用9～11號鋼絲自制“∟”形支架，用聚羧酸鋅粘固粉固定于根管內(nèi)及牙冠自備溝、槽內(nèi)，表面涂以遮色劑。對于扭轉(zhuǎn)40°以上的牙，根管治療后與舌隆突上方用高速鉆直接橫行切割牙體，在根管樁的支撐下分層固化或直接做裝核冠，恢復(fù)外形。

2.3.3牙體缺損的修復(fù)：對于中、淺齲在去凈腐質(zhì)后可直接修復(fù)，牙本質(zhì)深層齲可用聚羧酸鋅粘固粉墊底，如透髓可用Dycal護(hù)髓或行牙體治療，以有牙髓炎癥或牙髓壞死、根尖炎者，必須先行牙髓治療；對切緣、切角缺損較多的或牙冠折的患者考慮全層支架或樁冠修復(fù)；對于被保留的正常牙體組織預(yù)備時(shí)，應(yīng)注意邊緣在唇面最好形成45°斜面，并橫行做一些有利于固位的溝、槽等；對于釉質(zhì)發(fā)育不全、氟斑牙等牙齒在牙體預(yù)備后涂澤色劑，再行光固化修復(fù)。

3討論

3.1運(yùn)用美學(xué)原理于牙體修復(fù)中：筆者所觀察的病例中，絕大多數(shù)患者是青年人，多是以美容為目的進(jìn)行修復(fù)的。光固化復(fù)合樹脂的優(yōu)點(diǎn)是：外形美觀，色澤逼真，牙體破壞少，需要時(shí)間短，一次成型，并可反復(fù)成型，便于修改。因此，光固化復(fù)合樹脂目前廣泛應(yīng)用于前牙冠缺損的修復(fù)[1]。隨著生活水平的提高，人們對美觀要求越來越高，這就要求口腔醫(yī)師必須學(xué)會(huì)運(yùn)用美學(xué)原理并掌握光固化樹脂操作上的靈活性，顏色多樣性，達(dá)到修復(fù)體形態(tài)美。在關(guān)閉前牙間隙，修復(fù)牙體缺損，重塑扭轉(zhuǎn)牙的形成過程中，必須按著牙體美學(xué)的對稱，協(xié)調(diào)，均衡的原則，根據(jù)鄰牙情況及對側(cè)同名牙形態(tài)，結(jié)合患者的條件，選擇顏色協(xié)調(diào)的樹脂；并根據(jù)牙體自身從切端向齦端顏色逐漸加深的規(guī)律，應(yīng)用不同的顏色進(jìn)行修復(fù)；充分利用視錯(cuò)覺，靠改變牙體修復(fù)后的凸度、線角，使修復(fù)體達(dá)到真實(shí)的效果，對牙間隙較小的扭轉(zhuǎn)牙修復(fù)時(shí)可覆蓋部分鄰牙，使修復(fù)體平鈍、圓滑，彌補(bǔ)牙體寬度的不足，達(dá)到修復(fù)體色、形、質(zhì)地對稱、協(xié)調(diào)、逼真感。同時(shí)還應(yīng)注意符合個(gè)性特點(diǎn)，即有個(gè)性美。在形態(tài)及色彩上也要體現(xiàn)個(gè)性特點(diǎn)。從整體上考慮，使復(fù)合樹脂發(fā)揮應(yīng)有的修復(fù)作用。

3.2邊緣性齦炎及修復(fù)體脫落問題：光固化樹脂覆于齦緣之上或修復(fù)體邊緣不光滑而影響齦袋內(nèi)的自潔作用，易引起修復(fù)后齦炎；修復(fù)體邊緣應(yīng)盡量與齦平齊或位于齦上方，且光潔；鄰間隙多余的樹脂最好在固化前用探針去除，若固化后仍有殘余，用金剛石針磨光鉆磨除、修形、磨光。

在筆者觀察的126例牙間隙的修復(fù)，76例扭轉(zhuǎn)牙的修復(fù)，27例四環(huán)素及氟斑牙，443例牙體缺損的修復(fù)中有個(gè)別病例出現(xiàn)充填體松動(dòng)，脫落或部分脫落現(xiàn)象，筆者覺得可能與粘結(jié)面積大小，調(diào)牙合不夠，修復(fù)體承受咬合力過大，充填時(shí)不密合及操作過程不嚴(yán)密，受到唾液、血液等，污染等以及患者使用不當(dāng)有關(guān)。另有20多例患者治療2～6年后出現(xiàn)繼發(fā)齲，筆者認(rèn)為可能是當(dāng)時(shí)去腐不夠干凈，或修復(fù)體邊緣密合不好，另有一部分患者是充填體脫落后未能及時(shí)再修復(fù)等原因。

在以后的修復(fù)中筆者認(rèn)為應(yīng)注意：①嚴(yán)格操作步驟，注意隔濕；②牙體預(yù)備：在被修復(fù)面上形成一些小倒凹，邊緣成1～3mm的45°斜面，必要時(shí)作支架或樁釘修復(fù)；③增大修復(fù)面積，增加其固位，有學(xué)者認(rèn)為對局部牙體缺損的修復(fù)，應(yīng)覆蓋整個(gè)唇面，可防止邊緣微滲漏，并能增加粘結(jié)面積，提高粘結(jié)力[2]；④去凈腐質(zhì)，注意邊緣密合；⑤注意調(diào)牙合，減少修復(fù)體部分承受咬合力。

3.3修復(fù)體的變色與染色：光固化復(fù)合樹脂與牙的自然顏色相似，但修復(fù)后易出現(xiàn)變色與染色，變色是材料本身的性能改變引起的色澤改變；可能與陽光和紫外線照射有關(guān)，修復(fù)體的老化及表面出現(xiàn)裂紋后色素滲入也可以使樹脂結(jié)構(gòu)發(fā)生某種變化[3]。而染色是指由于外界的污染，色素的滲入或粘著而引起，多由口腔衛(wèi)生差，色素沉著而致。兩種色澤的改變有本質(zhì)的不同，但均不同程度的影響修復(fù)體的效果。國外文獻(xiàn)報(bào)道，變色還與表面光潔度有關(guān)。預(yù)防措施是：保持口腔衛(wèi)生，操作中嚴(yán)格操作規(guī)程，避免污染，選擇適宜的拋光、磨光工具，使修復(fù)表面達(dá)到高度光潔。

3.4修復(fù)體的咬合問題：修復(fù)牙間隙及對30°以下的扭轉(zhuǎn)牙時(shí)由于修復(fù)體與釉質(zhì)的接觸面積大，酸蝕后，在釉質(zhì)內(nèi)形成完善的數(shù)值突，獲得較大的固位力[4]，起到填補(bǔ)間隙，恢復(fù)外形的作用。這樣不易受到創(chuàng)傷，對根管內(nèi)樁釘及支架放置時(shí)讓它盡量傾向舌側(cè)，以免透色，影響效果[5]。

3.5光固化復(fù)合樹脂的優(yōu)點(diǎn)：對間隙過大與扭轉(zhuǎn)牙的修復(fù)它較之正畸治療、烤瓷冠有它一定的優(yōu)點(diǎn)。省時(shí)、簡便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小，又不受年齡限制，操作一次成型，易被患者接受，從而深受廣大口腔醫(yī)師和牙病患者的歡迎。隨著近十年來烤瓷牙的發(fā)展，光固化復(fù)合樹脂仍廣泛用于臨床。而且從顏色上也較烤瓷冠選擇廣。因此，對牙間隙修復(fù)，牙扭轉(zhuǎn)，牙體缺損的美容修復(fù)選擇光固化復(fù)合樹脂經(jīng)過二十多年來的臨床實(shí)踐證實(shí)，目前仍是較為理想的、臨床不可缺少的牙體修復(fù)材料[6]，但與烤瓷冠做比較，美觀上還存在一定的差距。

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[收稿日期]2010-11-10[修回日期]2010-12-19

編輯/何志斌