開放式唇裂繼發鼻畸形整形術

[摘要]目的：探討單側唇裂繼發鼻畸形的手術治療。方法：應用跨鼻小柱的鼻翼軟骨下緣切口開放式鼻整形進行唇裂繼發鼻畸形矯正，鼻小柱側緣切口繼續向下延伸至鼻小柱基底，將鼻小柱基部皮膚向下翻開，充分松解和暴露鼻翼軟骨，矯正中隔畸形，將鼻翼軟骨向前上內側復位，與健側鼻翼軟骨、鼻背側軟骨縫合固定，必要時進行切取鼻中隔軟骨移植以抬高鼻尖以及加強鼻穹窿。結果：應用本方法治療單側唇裂繼發鼻畸形47例，單純進行鼻畸形矯正者11例，同時行唇畸形整形者36例，效果滿意，其中有32例進行了6～24個月的隨訪，平均隨訪時間為11個月，鼻外形良好。 結論：應用開放式鼻整形技術進行唇裂繼發鼻畸形矯正，可在直視下充分松解并顯露鼻翼軟骨，準確復位及縫合固定，術后效果穩定，切口無明顯瘢痕。

[關鍵詞]唇裂；鼻畸形；鼻整形

[中圖分類號]R765.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）02-0212-02

Correction of the nasal deformity of unilateral cleft lip with open rhinolasty

YE Gen-rong，LIU Yu-sheng， LI De-yan，LIU Xiao-rong，GAO Yan，CHEN Ke-qiong，HUANG Wei-long

（1.Department of Pediatric Surgery，2.Department of Plastic Surgery，The People's Hospital of Dongguan City，Dongguan 523018，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate a procedure for correction of the secondary deformity of unilateral cleft lip nose.MethodsThe deformity of the cleft lip nose was corrected by open rhinoplasty procedures. Restoration of the alar cartilage can be easily achieved through cross columella incision of open nasal plasty procedures. The incision of para-columella can be extended to columella base for more convenience of exposure and division and restoration of the alar cartilage. Then， the cleft side alar cartilage was sutured to that of non cleft side and upper lateral cartilages. Septal cartilage grafts may be necessary in case of correction of deviation of septum and low tip deformities.ResultsSince Jul.2007 to Jul. 2010， 47 noses of unilateral cleft lip were treated by open rhinoplasy procedure with all satisfactory results， 32 cases of whom had been followed up for 6～24 months showed no complications.ConclusionOpen rhinoplasty is an ideal procedure for correction the cleft lip nasal deformities because of its more convenient manipulation under naked eyes， more satisfied results and non evident scars.

Key words:cleft lip;nasal deformity;nasal plasty

唇裂繼發鼻畸形的整形是唇腭裂治療中最棘手的課題，在唇裂修復過程中鼻畸形的矯正要比唇畸形的矯正困難得多，特別是單側唇裂繼發鼻畸形。盡管多年來人們嘗試并發展了各種不勝枚舉手術技術改進，但是唇裂繼發鼻畸形的矯正仍不能令人滿意[1-3]。自2006年7月至2010年7月作者應用開放式鼻整形進行唇裂繼發鼻畸形整形術取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1臨床資料

本組應用開放式鼻整形手術治療單側唇裂繼發鼻畸形47例，男22例，女25例；年齡12～33歲，平均16.5歲；左側19例，右側28例。其中單純進行鼻畸形矯正者11例，同時進行唇畸形整形者36例。術后5～7天拆現，無切口感染或復裂等并發癥，效果滿意。其中有32例進行了6～24個月的隨訪，平均隨訪時間為11個月，鼻外形良好。如圖1～4所示，患者術后鼻尖、鼻翼及鼻孔形態和對稱性明顯改善。

2手術方法

2.1 手術切口：沿雙側鼻翼軟骨下緣切口切開鼻前庭皮膚，向外至鼻翼軟骨下緣全長，鼻小柱側緣切口至鼻小柱中部最狹窄處，以倒V形切口或階梯形切口橫跨鼻小柱；鼻小柱側緣切口繼續向下延伸至鼻小柱基底。對于部分鼻小柱較短的患者，采用“飛鳥”切口方式，以延長鼻小柱。

2.2 鼻翼軟骨松解復位：鈍性游離鼻小柱及鼻尖、鼻翼皮膚，充分顯露兩側鼻翼軟骨，將患側鼻翼軟骨與其襯里進行分離，剪斷患側鼻翼軟骨與鼻背側軟骨的腱膜及其與鼻中隔的連接，僅留鼻翼軟骨外側1/4與鼻翼組織聯系；將鼻小柱基部皮膚向下翻開，充分暴露鼻小柱基部，松解切斷鼻中隔降肌，切斷復位異位的口輪匝肌，將移位的前鼻棘截斷恢復到正中位置。將徹底松解的鼻翼軟骨與健側鼻翼軟骨對位等高縫合，同時將低垂的患側鼻翼軟骨上提懸吊縫合固定于鼻背側軟骨和中隔上。對于鼻尖前突不足者，可取鼻中隔軟骨T形支撐體插入兩鼻翼軟骨內腳間，縫合固定起到支撐鼻翼軟骨的作用。

2.3 矯正鼻中隔：按開放式鼻整形方法，在直視下用骨膜剝離器將由鼻中隔尾部向內上剝離鼻中隔粘膜，背側切開使中隔軟骨與鼻上外側軟骨分離，保留鼻中隔背側及尾部L形支撐結構，切去中隔內上部分軟骨以供移植之用。將偏移的鼻中隔復位至上頜骨前鼻嵴溝內恢復中立位置；必要時截斷偏斜畸形的前鼻棘。

2.4 鼻翼外腳的矯正：鼻翼外腳及鼻底的整形通過上唇整形手術切口進行，于梨狀孔周圍上頜骨表面的廣泛剝離，使鼻翼外側腳在無明顯張力下向中線方向靠攏、復位。

3討論

唇裂繼發鼻畸形整形是一項極具挑戰性的治療，因為唇裂繼發鼻畸形的形態解剖及組織結構復雜，涉及到骨軟骨等支撐組織、皮膚組織及粘膜襯里組織，解剖結構上涉及到鼻尖、鼻翼、小柱、鼻底、鼻背、鼻根及鼻中隔、上頜骨、牙槽、甚至包括上唇結構，這些都使得繼發鼻畸形的矯正相當困難。盡管對于唇裂繼發鼻畸形手術方法的論述法多，但往往不能取得理想而穩定的效果。既往在進行唇裂繼發鼻畸形矯正時，常常由于手術暴露不充分，操作困難，致使難以對移位和畸形的支撐結構進行理想的解剖復位。

自從鼻外入路鼻整形手術問世以來，因其良好而充分的手術視野暴露，手術中可因進行充分的松解剝離，準確的復位縫合固定等操作，得到廣泛的應用[5]。我們在既往開展開放式鼻整形手術的基礎上逐漸發現，應用該手術入路進行唇裂繼發鼻畸形的整形非常方便操作，術中可以進行鼻軟骨支撐結構充分的游離，將移位畸形的鼻翼軟骨進行復位及縫合固定，取得比較理想的形態效果。特別是術中可以方便地切取鼻中隔軟骨用于鼻尖、鼻翼或鼻背的支撐，以改善鼻翼鼻尖形態，并使鼻形態持久穩定。

我們在應用鼻外入路進行唇裂繼發鼻畸形整形時對手術切口進行了少許改進，將鼻小柱側緣切口繼續向下延伸至鼻小柱基底，將鼻小柱基部皮膚向下翻開，充分暴露鼻小柱基部，有利于松解切斷鼻中隔降肌以抬高鼻尖，切斷復位異位止點的口輪匝肌，將移位的前鼻棘截斷恢復到正中位置，也有利于鼻中隔矯正。

在進行鼻中隔偏曲畸形矯正手術中，作者也發現鼻中隔軟骨側面與前鼻棘間有一條韌帶，Agarwal稱之為鼻棘中隔韌帶[6]，此韌帶將偏曲的中隔軟骨限制在移位的前鼻棘上，手術中必須切斷此韌帶才能矯正鼻中隔偏曲畸形，并使鼻小柱向中線復位，也使鼻坎畸形得以矯正。

另外，單側唇裂繼發鼻畸形常常分別在冠狀、水平和矢狀方向上表現為鼻翼基部過度外展、降低、后縮，并且翼面夾角加大平展等，這都是唇裂修復時對鼻翼基部內收、上提不夠或梨狀孔緣上頜骨發育不足的結果，有時也可見到由于唇裂修復時鼻翼內收過度導致鼻底過窄鼻孔過小的畸形，這些都需要通過對鼻翼基部整形加以矯正。鼻翼外腳及鼻底的整形通過上唇整形手術切口進行，核心步驟是梨狀孔周圍上頜骨表面的廣泛剝離，使鼻翼外側腳在無明顯張力下向中線方向靠攏、復位。鼻翼基底后縮往往是由于梨狀孔緣上頜骨發育不良所致，需要骨移植等方法來墊高鼻翼基來加以矯正[1]。

鼻外入路鼻整形手術的不足或存在爭議之處就是橫跨鼻小柱的切口瘢痕不過，近年來開展鼻外入路鼻整形的經驗說明，東方人種實施該手術遺留在跨鼻中隔的切口瘢痕并不明顯，大多數唇裂繼發鼻畸形患者都能接受[7]。

[參考文獻]

[1]石冰. 唇腭裂修復外科學[M]. 成都:四川大學出版社，2004:189-2 19.

[2]Guyuron B. Late cleft lip nasal deformity[J].Plast Reconstr Surg，2008121(4): 1-11.

[3]Byrd HS，El Musa KA，Yazdani A. Definitive repair of the unilateral cleft Lip nasal deformity[J].Plast Reconstr Surg，2007，120(5):1348-1356.

[4]Matsuya T， Iida S， Kogo M. Secondary rhinoplasty using flying-bird and vestibular tornado incisions for unilateral cleft lip patients[J].Plast Reconstr Surg，2003， 112(2):390-395.

[5]McCarthy JG，Galiano RG，Boutrs SG.Current Therapy in Plastic Surgery[M].趙敏主譯. 現代整形外科治療學. 北京:人民衛生出版社， 2007:223-229.

[6]Agarwal R，Chandra R.The Septospinal ligament in cleft lip nose deformity: study in adult unilateral clefts[J].Plast Reconstr Surg，2007，120(6):1633-1640.

[7]Chao BC. Correction of unilateral cleft lip nasal deformity in preschool and school-aged children with refined reverse-u incision and V-Y plasty: Long-term follow-up results[J].Plast Reconstr Surg，2007119(1):267-275.

[收稿日期]2010-10-19 [修回日期]2011-01-29

編輯/張惠娟