面頸部皮膚結核12例臨床分析

[摘要]目的：通過回顧性分析12例面頸部結核性損害的臨床特點和誤診原因，探討其臨床特點，提高確診率。方法：對收治的12例面頸部皮膚結核患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：面頸部皮膚結核好發于青壯年，農村發病率高。皮疹形態多樣，易誤診誤治，尤其易誤診為濕疹。結論：對病程長、發展緩慢的面頸部皮損，應借助組織病理學、結核菌檢查、結核菌素試驗排除皮膚結核。

[關鍵詞]面頸部；皮膚結核；臨床分析

[中圖分類號]R529.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）02-0268-03

Clinical analysis of 12 Cases with facial and neck cutaneous tuberculosis

XIE Yu-sheng1，PENG Xue-biao2，FAN Wen-cheng1，MA Ai-hong1，SONG Wei-xu1

(1.Dermatology department of AN-NING Hosiptal，General Hosiptal of Lanzhou Command of PLA，Lanzhou 730070，Gansu，China；2.Dermatology department of Nanfang Hosipital，South Medical University，Guangzhou 510515，Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveBy a retrospective analysis of clinical characteristics and misdiagnosis for 12 patients with facial and neck cutaneous tuberculosis，to investigate the clinical features of cutaneous tuberculosis， and to improve the diagnosis level.Methods The clinical data of 12 patients with facial and neck cutaneous tuberculosis were retrospectively analyzed.ResultsThe facial and neck cutaneous tuberculosis occurs easily in young adults，with a high incidence in rural areas.Because of varied rash shapes，it is easy to be misdiagnosed as other cutaneous diseases，particularly as eczema.ConclusionFor the facial and neck lesions with long duration and slow development，the histopathology，TB examination，and tuberculin skin test should be used to help rule out the cutaneous tuberculosis.

Key words：cutaneous; tuberculosis;Clinical analysis

近年來，由于耐多藥結核和艾滋病的播散，結核病已成為全球尤其是發展中國家的公共衛生問題。皮膚結核約占肺外結核1.5%，目前也呈現上升趨勢[1-2]。皮膚結核發病隱匿，臨床表現多樣，癥狀輕微，病程緩慢，易誤診誤治。由于面頸部在構成人體容貌美中起著重要作用，而面頸部皮膚結核造成的毀容性損害嚴重影響患者的身心健康和生活質量，故預防和治療結核性損害有著重要意義。2004年6月～2010年7月，筆者其接診被多次誤診的面頸部皮膚結核患者12例，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：12例患者均系門診病例，其中男5例，女7例。年齡2～51歲，平均39歲。其中35～45歲10例，占83.3%。病程3月～12年，其中病史10年以上者2例。職業：農民6例，農民工3例，無業1例，小學教師1例，幼兒1例。

1.2 臨床表現：皮損分布部位：額部1例（見圖1），口周上下唇1例，面頰部2例（見圖2），面部散發丘疹5例，頸部2例，顳部和左上臂同時發生者1例（見圖3）。皮損形態多樣，分別表現為紅色、暗紅色、褐紅色丘疹、結節、斑塊、潰瘍，部分損害表面有膿液、壞死、結痂及萎縮性或增生性瘢痕；大小不等，可見綠豆大小的結節至10cm×10cm大小的斑塊。典型損害為具有蘋果醬樣的狼瘡結節或典型的三廓癥狀。3例患者有痛癢癥狀，2例輕度瘙癢，7例無任何自覺癥狀。除1例皮損區有接種史外，余患者均無明確外傷史?；颊呔鶡o發熱、盜汗、乏力等全身癥狀。患者先后被誤診為濕疹（5例）、肉芽腫性唇炎（1例）、環狀肉芽腫（1例）、結節?。?例）、脂溢性皮炎（2例）、汗管瘤（1例）、扁平苔蘚（1例）。

1.2 實驗室及輔助檢查:8例患者做PPD試驗，陽性5例，陰性3例。胸部X線顯示，1例肺部有陳舊性結核，11例無異常。血沉正常9例，超過20mm/h者3例。所有患者經組織病理學檢查顯示結核結節或結核樣結節者確診為皮膚結核，結合臨床分別診斷為尋常狼瘡9例，口腔皮膚結核1例，瘰疬性皮膚結核1例，接種誘導皮膚結核1例。

1.3 治療方法及療效：確診后，除1例幼兒和1例轉氨酶高并對抗結核藥胃腸道反應重外，均給予四聯抗癆治療（異煙肼、利福平膠囊、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）6～12月。每月門診復診、隨訪1次，復查肝、腎功能。

2結果

12例患者，7例治愈，1例幼兒未治，1例失訪，3例仍在隨訪中。

3典型病例

患者，男，45歲，因唇部疣狀斑10年就診。10年前無明顯誘因上唇部出現黃豆大小褐色丘疹，無痛癢，皮疹逐漸增大，并蔓延至下唇，胡須漸漸脫落。曾在當地多家醫院就診，2次活檢，先后診斷為“濕疹”、“肉芽腫性唇炎”，給予抗過敏和激素封閉治療，效果不佳。皮疹緩慢擴大，表面粗糙不平，偶有輕度瘙癢。發病以來無盜汗、咳嗽、咯血、發熱和體重減輕等癥狀。否認結核患者接觸史和結核病史。體檢：一般狀況好，系統檢查未見異常。皮膚科情況：口唇周圍、面頰部、下頜部可見褐色斑塊，表面粗糙不平，部分萎縮，部分呈疣狀、顆粒狀，擠壓時未見膿性分泌物溢出。皮損界限清楚，周圍有浸潤性紅暈（見圖4）。實驗室檢查：血沉35mm/h，肝腎功能正常，胸片攝片正常。結核菌素實驗弱陽性。組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，可見假上皮瘤樣增生，真皮淺層見結核樣浸潤，不規則上皮樣細胞聚集，大量淋巴細胞浸潤，散見數個朗格漢斯巨細胞，無明顯干酪樣壞死（見圖5）。診斷：疣狀皮膚結核。給予抗結核治療：利福平膠囊0.45g/天，雷米封片0.3g/天，吡嗪酰胺1g/天，乙胺丁醇片0.5g/天。每月復查肝、腎功能。3個月后復診，口周、唇部、下頜部皮損疣狀損害基本消退，遺留萎縮性羊皮紙樣斑片，部分黑斑消退，露出正常膚色，皮損周邊紅暈消失（見圖6）。

4討論

皮膚結核是由結核桿菌引起的慢性皮膚病，根據結核桿菌毒性、數量和機體免疫力以及侵入途徑不同表現為不同的臨床類型。感染途徑可由于皮膚粘膜損傷，結核桿菌直接侵入或經血液、淋巴播散傳播，鄰近病灶直接侵犯皮膚及自我接種導致[3-4]。皮膚結核的發病率較低，約占皮膚科總門診量的0.2%～8%。該病臨床表現呈現復雜、多樣，如斑片、結節、疣狀、潰瘍或膿皰，極易誤診。本組患者反復多次被誤診為濕疹、環狀肉芽腫、肉芽腫性唇炎等疾病，提示皮膚結核表現多樣性，缺乏特異性，易與部分皮膚病混淆。

本文多數患者（9/12）為農民或農民工，說明生活環境和營養、衛生狀況與發病有密切關系；面頸部皮膚結核中，尋常狼瘡最常見（8/12）。分析誤診原因，主要有以下幾點：①皮膚結核臨床類型多、表現多樣，癥狀輕微，全身結核癥狀少，進展緩慢，易被誤診、誤治；②部分患者否認既往結核病史和結核患者接觸史，加之皮損長期外用皮質類固醇藥物后，皮疹特征喪失，也是導致誤診的原因之一；③當皮疹有破潰、滲液或繼發感染時，易伴有瘙癢、疼痛，易誤診為濕疹、膿皮病甚至鱗癌。

隨著結核病發病率的回升，皮膚結核也有逐漸增多的趨勢。皮膚結核中尋常狼瘡最常見，約占面頸部損害的50%以上。因此建議對面頸部潰瘍、結節或病程長、反復不愈的濕疹樣表現的患者應仔細詢問診療史，有無結核病史及結核患者接觸史，詳細查體；可疑時及時做組織病理檢查、病原學檢查、PPD試驗，必要時進行分子生物學檢查，以提高確診率[5]。懷疑但不易確診時可行試驗性治療，四聯抗結核藥6周的療程，可以看到明顯的效果，足以證實或否認診斷[6]。一旦確診應進行早期、聯合、規則的抗結核治療，以免病情復發。皮膚結核經治療后往往遺留萎縮性瘢痕或明顯的色素沉著，可試用強脈沖光、像素激光、點陣激光、磨削等治療手段達到消除瘢痕和炎癥后色素沉著的目的，常常會獲得較滿意的美容效果。

[參考文獻]

[1]Sethuraman G，Ramesh V，Ramam M，et al.Skin tuberculosis in children: learning from India[J].Dermatol Clin， 2008，26(2):285-294.

[2]Morrone A，Dassoni F，Pajno MC，et al.Ulcers of the face and neck in a woman with pulmonary tuberculosis: presentation of a clinical case[J].Rural Remote Health，2010，10(4):1485.

[3]Bravo FG，Gotuzzo E.Cutaneous tuberculosis[J].Clin Dermatol，2007，25(2):173-180.

[4]張敦熔.現代結核病學[M].北京：人民軍醫出版社，2002:389-394.

[5]蔡 林，趙 亭，丁北川，等.分子生物學方法鑒定皮膚結核分枝桿菌不典型感染[J].臨床皮膚科雜志，2006，25（7）：453-454.

[6]Raman M，Mittal R，Ramesh V，et al.How soon does cutaneous tuberculuosis respond to treament ?Implications for a therapeutic test of diagnosis [J].J Dermatol，2005，44(2):121-124.

[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-02-13

編輯/李陽利