口內入路堅強內固定治療無牙頜下頜骨骨折

口腔頜面部暴露于人體表面，極易受到外力而發生骨折，對顏面外形、功能及患者的心理都有較大的影響[1]。近年來，隨著經濟的發展，車禍和暴力事件的增多，頜面骨折的發生率有增多的趨勢。傳統的治療方法多采用頜間結扎固定或不銹鋼絲骨內固定術，其存在頜間固定時間長、影響進食、口腔衛生差、影響社交活動、穩固性不良等缺點。堅強內固定技術應用于有牙頜頜骨骨折的報道很多。對無牙頜頜骨骨折，多利用原有鑲復的義齒，恢復咬合關系，外加顱頜繃帶固定。筆者自1999年以來收治6例無牙頜下頜骨骨折，因原無義齒、或義齒碎裂無法利用、或骨折后移位較大，不得已而采用切開復位內固定技術，從口內設計切口線，獲得了滿意的治療效果，現報道如下。

1材料和方法

1.1一般資料：本組6例患者(男4例，女2例)，年齡52～73歲，平均67歲；下頜骨粉碎性骨折3例，1例合并上頜骨骨折和顱腦損傷；下頜骨體部骨折4處，下頜角處骨折1處，升支骨折1處；交通事故傷4例，打擊傷1例，墜落傷1例；即刻手術5例，傷后1～2周手術1例；全麻手術4例，局麻手術2例。

1.2手術方法：術前常規攝全頜曲面斷層片、下頜骨CT并作三維重建以明確骨折的部位和性質。6例患者均采用口內入路。常規消毒鋪巾，消毒口腔，沿下頜前庭溝底作橫行切口，長度超過骨斷端兩側各2cm，切開粘骨膜，翻瓣并顯露骨斷端，刮除骨斷面間肉芽組織及血凝塊，生理鹽水反復沖洗術創，選擇小鈦板塑形并與骨面相貼，鈦釘固定。注意勿損傷下牙槽血管及神經，避開頦孔。間斷縫合切口，抗生素預防感染，流質飲食，加強營養，保持口腔衛生，1周拆線。

2 結果

6例患者術創全部Ⅰ期愈合，未發生術創感染、瘺及鈦板排異現象。術后3個月、6個月、1年X線檢查顯示骨斷端愈合良好，經義齒修復恢復咀嚼功能。

3討論

3.1牙列缺失后，由于牙槽嵴持續性骨質吸收的進行，下頜牙槽嵴向下向外吸收，致前部牙槽嵴頂位置前移，后部頜弓寬度越來越寬；伴隨著牙槽嵴的吸收，前庭溝變淺，使下頜骨變得纖細；加之老年骨質硬化且經常伴有骨質疏松，更易發生骨折[2-3]。下頜牙列缺失后的這些組織學改變，方便了手術野的顯露。

3.2頜骨骨折的治療標準是重建咬合關系，恢復咀嚼功能，保持顏面對稱。無牙頜患者由于缺少天然牙及其構成的咬合關系這一原始標準，無法作術前牽引及術中咬合關系定位，術后查房也無咬合關系記錄。這就要求術中盡量做到“無縫對接”，手感下頜下緣及骨折線兩側骨面平滑而無臺階感。為防止再發生移位，必須使用穩定可靠的固定方法。從生物學角度，骨折的端斷只有在穩定的接觸條件下才能達到Ⅰ期愈合[4]。

3.3堅強內固定技術是近二十年發展起來的骨折內固定技術，純鈦材料由于具有優良的生物相容性和耐腐蝕性，在機體內不會發生排斥反應，術后可長期存留體內。術后可早期進行張口鍛煉，有利于營養的補充以促進骨折愈合；避免了顳下頜關節的退行性變的發生，更有利于骨折的愈合[5]。3.4口內入路設計切口線，不遺留面部瘢痕，不會損傷面部神經，可提高患者生存質量。如為開放性骨折，則盡量利用原軟組織創口同期手術；對閉合性骨折，則選擇口內入路設計切口線。

3.5基于無牙下頜的組織學改變，為達到穩定可靠的固定，術中應盡量向下頜下緣顯露，在不妨礙義齒修復的前提下，選擇的鈦板應盡量寬、大，按下頜骨骨折固定的理想線[2]放置鈦板，在下頜骨體部骨折，注意下牙槽血管神經的損傷，鈦板可在理想線的上下方放置。因無法作頜間固定，為便于承載不良應力，鈦板的強度應更大、跨度應更長或使用重建板以保持術后穩固。

[參考文獻]

[1]豐 景，胡 升.頭皮半冠狀切口在面中份復雜骨折治療中的應用[J].臨床口腔醫學雜志，2007，23（6）：354.

[2]邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學[M]，5版.北京：人民衛生出版社2006：193-196.

[3]馮海蘭，徐 軍.口腔修復學[M].北京：北京大學醫學出版社，2005：305.

[4]王 興，張震康，張熙恩.正頜外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，1999：354.

[5]林 野，王 興，伊 彪，等.下頜骨骨折的小型鈦板堅強內固定技術[J].中華口腔醫學雜志，2000，35(2)：85-87.

[收稿日期]2010-10-28 [修回日期]2010-12-01

編輯/何志斌