用藥的智慧

　　醫藥對于治病救人是必不可少的。但是。治病救人的醫藥和醫生有時竟成了悄無聲息的殺人兇手，原因在于，濫用藥物會要了人的性命。因，此，如何使用藥物既是一種學問，也是一種智慧。這種智慧與醫學有關，但更與仁愛有關。
　　
　　醫藥為何害人?
　　
　　19世紀美國著名作家兼醫生奧利佛·溫德爾·霍爾姆斯曾對醫藥的危害作過評價。他在1860年5月向美國馬薩諸塞州醫療協會致函說，“我堅定地認為，如果全世界的藥品，像現在使用的這些，要是都能被沉入海底，那將是全人類的幸事，同時也是魚類的不幸。”
　　霍爾姆斯得出這樣的觀點源于他的行醫實踐和對當時醫療狀況的全面觀察。例如，在抗生素尚未發明和使用的當時，引起女性產后死亡的主要原因之一是產后熱，而產后熱發生的原因實際上是由護理產婦們的醫護人員傳染的。產后熱是一種傷口感染，是婦女生完孩子后子宮內感染細菌所致。當時，有很多人都注意到產后熱發生的原因，但是霍爾姆斯第一個提出來并引起了爭論。但相當多的醫生卻否認這一點。例如，當時英國重量級的產科醫生查爾斯·梅格斯予以反駁。他說，醫生們都是紳士，而紳士的手是干凈的。梅格斯認為，受過良好教育和富有同情心的醫生們憑借他們的美德，一定會把健康和康復帶給病人。
　　但是，事實并非如此。霍爾姆斯從調查得出婦女產后熱發生的主要原因后，提出了不能輕易就醫的結論。他說：“在我自己家里，我寧愿把我最敬重的人放在馬棚里，置于馬槽子附近，沒人管他，也不會讓他接受最好的救助，住在最干凈的病房，但卻暴露在最無情的疾病的氛圍之中。”霍爾姆斯的這番話在今天看來應當理解為，進入醫院的人很可能會受到醫院內的細菌感染。今天，超級耐藥菌株就是首先在醫院中由病人和醫生之間相互傳播的。
　　盡管并非所有的醫生，或者說大部分醫生都不會認同霍爾姆斯的觀點，但是，在當時和之前就有不少醫生支持和贊同霍爾姆斯。例如，比霍爾姆斯大50歲的德國醫師塞繆爾·哈內曼在18世紀末也描述了他對藥品的認識：“輕易用藥就是對同胞生命的謀殺或者犯罪，這一想法讓我在婚后的第一年就決然放棄了我的行醫生涯，開始從事化學和寫作。”
　　開藥和讓病人如何服藥的人是醫生，于是，作為醫生的霍爾姆斯提出了醫生應當做什么和不做什么。他認為，醫生最好立刻對病人放手，他們的工作應該是為病人提供精神上的支持，鼓勵他們養成明智的、健康的生活習慣。同時，醫生也要承認，人類文明迄今為止全部的“治療”和“藥品”的功效，放到一塊兒，就是一個詞——有毒。所以，醫藥帶來的害處多于帶來的好處。
　　霍爾姆斯等人的觀點在今天得到了更多人的認同。例如，有良心的醫生會對病人直言，一個普通的感冒，用藥需要一星期左右才能痊愈，不用藥也是一個星期就能痊愈。所以，最好別用藥。
　　
　　有病當然要用藥
　　
　　但是，霍爾姆斯等人的觀點并不能否認醫藥對現代社會和人類健康作出的貢獻，這可以從現代醫學史的發展獲得證明，例如一系列抗生素的發現。
　　在抗生素未發明之前，婦女的產后熱的確主要是由醫護人員的傳染造成的，而致病菌是鏈球菌。對鏈球菌感染治療的試驗也是最先從治療婦女產后熱開始的。1927年，德國醫生格哈德·多馬克應聘任法本工業聯合集團開設的一個重要的病理學和細菌學實驗室的主任。多馬克上任后與同事一起，把染料合成和新醫藥的研究結合起來。他們先后合成了1000多種偶氮化合物。當時，他們想找到可以控制鏈球菌感染的藥物。盡管很多小白鼠在實驗中死去，但是，1932年11月，多馬克在試驗中終于發現，被稱為偶氮磺胺(百浪多息)的藥物讓感染了鏈球菌的小白鼠從死神的手中安然脫身，而未使用偶氮磺胺的對照組小鼠都死了，而且偶氮磺胺的毒性很小。
　　出于種種原因，多馬克于1935年2月15日才發表了他的試驗結果。這樣的結果能否用于人身上呢?后來，又有更多的醫生和研究人員參與了試驗。例如，英國夏洛特婦產醫院的倫納德·庫勒布魯克醫生也在研究婦女的產后熱。盡管人們都了解了細菌理論和知道醫護人員的手對傳播產后熱的作用，而且做了許多防范，但產后熱導致的死亡還是居高不下。在知道了多馬克的研究結果后，庫勒布魯克首先在老鼠身上重復了多馬克的研究，并獲得了相同的結果。
　　于是，他們開始對病情較輕的產后熱婦女使用偶氮磺胺。在對38名患病女性使用偶氮磺胺后，只有3人死亡，死亡率為7.9％。而在此前一年，這種疾病的死亡率是20％，在210例病人中有42人死亡。后來，庫勒布魯克又對嚴重產后熱的婦女使用偶氮磺胺，死亡率也降到8％。在進一步的試驗中，對64名患病婦女使用偶氮磺胺，結果死亡率降到低于5％。這已充分證明了偶氮磺胺的抗菌作用。
　　再后來，多馬克6歲的女兒瑪麗因使用針線時跌倒而讓針刺破了手掌，并因此而發生嚴重感染，出現了敗血癥，生命垂危。在把瑪麗傷口的滲出液和血液進行檢驗而確認是鏈球菌感染后，多馬克給女兒使用了偶氮磺胺，把瑪麗從死神之手奪了回來。由于多馬克研究和發現了磺胺藥，諾貝爾獎評委會把1939年的諾貝爾生理學或醫學獎授予了多馬克。
　　在偶氮磺胺之前，英國的弗萊明已于1929年發現了青霉素可以抑制霉菌的研究結果。到了1935年，英國牛津大學生物化學家錢恩和物理學家弗羅里對弗萊明的發現產生了興趣。錢恩負責青霉菌的培養和青霉素的分離、提純與強化，使其抗菌力提高了幾千倍，弗羅里負責對動物觀察試驗。至此，青霉素的功效得到了證明。又過了幾年，青霉素才在臨床中廣泛應用。后來又有了鏈霉素等抗生素的發明和使用。
　　不過，人類對醫藥的使用又伴隨抗生素的發現而走入誤區。
　　
　　科學的思維和用藥方式最缺乏
　　
　　偶氮磺胺、青霉素和鏈霉素等抗生素的發明，挽救了大量的生命，這也在醫生們的大腦中形成了一種認識：只要是通過給病人使用某種藥品，然后觀察接下來的反應，就能弄清楚這藥到底起了什么作用。由此，醫生們順理成章地認為，科學給他們提供了一種新的神奇的藥劑，沒有必要進行任何復雜的風險評估實驗，也沒有必要仔細權衡害處與益處孰輕孰重，他們本身沒有做科學家的必要。
　　于是，這就造成了今天醫生治療和用藥的重大弊病：過度醫療(過度用藥)和濫用藥物。只要診治病人，就會使用多種藥物，一是想加強功效，二是進行試錯治療。哪一種藥物好——退燒快、抗菌作用強、價格高(醫生和藥廠掙錢多)和藥物企業的投資多(在中國典型地表現為醫藥代表對臨床用藥的滲透和指揮)，就使用什么藥。對此，19世紀加拿大的另一位著名醫生威廉姆·奧斯勒已經指出了這種現象，并解釋了今天過度用藥和濫用藥物的現象和原因。
　　奧斯勒在其編寫的教科書《用藥原理與實踐》中指出，(醫生)對疾病的理解已經取得了很大的發展，但對藥物的治療能力的理解卻沒有太大的發展。由于這種原因，醫生們并不知道他們對病人有意和無意造成的傷害。中國的醫療實踐為此作了最生動的解釋，其中的原因不僅僅是醫生對藥物的治療能力的理解沒有太多的長進，而且更多的是利益的驅動。
　　2009年中國醫療輸液104億瓶，平均每個中國人一年掛了8個吊瓶，遠高于國際上2.5～3.5瓶的平均水平。世界衛生組織的建議是，能吃藥的不打針，能打針的不輸液。但是在現實中，中國的醫生并不會這樣提醒病人，因為利益的驅使使得他們不愿意這樣做。例如，一盒口服左氟沙星藥片價格為12元，可吃3天，同樣的藥品，靜脈注射3天的費用近400元，相當于口服藥物的30倍。這也看出為何中國的醫生要對病人進行輸液。
　　中國住院病人抗生素使用率為56％，其中最高者接近99％，而國外的平均數字為30％。除了治療中的無指征用藥、頻繁更換抗生素、療程過長等濫用抗生素外，患者隨意購藥、無處方用藥的情況也普遍存在，因此新的超級細菌——新德里金屬－B-內酰胺酶l(NDM-1)已在中國出現。中國在成為世界上使用抗生素最多的國家的同時，也成為抗生素濫用最嚴重的國家之一。結果是患者在遭遇了高藥費之后，還產生了高耐藥性，也因此造成了對病人的進一步傷害。
　　此外，無證心臟支架被頻頻裝入患者的心臟，不僅造成對病人的傷害，而且導致病人的傾家蕩產。對那些可裝可不裝的支架，醫生一般都建議裝，原因在于這樣的手術醫生不會白做，會因此而暴富。
　　因此，人們生病不是不該用藥，而是該怎樣用藥，這是醫生應當具有的知識和智慧。醫生應當了解醫藥的局限性，應當掌握醫藥應用的科學思維，以及醫療的人性化和人文關懷。少用藥、巧用藥和最好別用藥首先應當是醫生掌握的治療方法。因為世界上不缺藥物，真正缺乏的是用藥的思維和方法，以及對人的關