如何加強電子病歷管理

　　 ?電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。2010年4月1日，我國《電子病歷基本規(guī)范（試行）》正式實施，電子病歷的合法地位得以確認(rèn)。本文就如何加強醫(yī)院電子病歷管理進行初步探討。
　　
　　1建立和落實嚴(yán)格的病歷書寫制度
　　 醫(yī)院必須重視電子病歷管理，制定和完善相應(yīng)的制度并嚴(yán)格落實。從總體上說，要統(tǒng)一格式，統(tǒng)一書寫，保證文書格式規(guī)范。對于病歷書寫的時限等強制性內(nèi)容必須嚴(yán)格要求，強調(diào)客觀執(zhí)行情況，杜絕主觀上的各種理由。從細(xì)節(jié)方面，要找出出現(xiàn)問題較多的給予重點要求、重點監(jiān)控，如，要理順醫(yī)師病歷書寫的接序程序，特別是遇到有危重病人，經(jīng)管醫(yī)生已下班不在崗時，就不應(yīng)以醫(yī)師個體作為病歷責(zé)任單位，值班醫(yī)師需要按規(guī)定的時限要求，準(zhǔn)時按規(guī)范將病人的病情變化準(zhǔn)確輸入到計算機信息中去，保證病歷在時限要求內(nèi)完成。另外，還要嚴(yán)格病歷修改程序，明確權(quán)限、時效要求等，杜絕隨意性。
　　 病歷書寫必須準(zhǔn)確、及時，達到規(guī)定時限要求。按《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷中各項記錄都有嚴(yán)格的時限規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。如，入院記錄必須在24小時內(nèi)完成、病程記錄3天記錄一次、危重病人至少每天記錄一次等。電腦設(shè)置有系統(tǒng)時間，超出時限要求即使沒有鎖定或解鎖，書寫的病歷也是違法的，至少，是不合格的，醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中必然處于不利地位。
　　
　　2加強病歷全過程質(zhì)控
　　 電子病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是病案質(zhì)量管理中的重要組成部分，特別要注意監(jiān)控病歷中的復(fù)制問題和注重杜絕雷同病歷。一是必須完善和改進電子病案系統(tǒng)，增加動態(tài)監(jiān)控功能，完善電子病案模板的管理監(jiān)控；二是加強電子病案歸檔監(jiān)控，加強實時、全過程的網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控，完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控程序，建立專有病案質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，實行逐級責(zé)任制管理，加強現(xiàn)場檢查；三是在目標(biāo)考評中加大處罰力度，較好地達到輔助監(jiān)控的目的，有效提高動態(tài)病歷質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。
　　
　　3控制拷貝量，并減少實質(zhì)性錯誤和書寫差錯的修正痕跡
　　 電子病歷之所以能提高書寫速度，就是因為它可以使用模板和進行復(fù)制粘貼。《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定：“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。”第十二條規(guī)定：“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。不同患者的信息不得復(fù)制。”
　　 但在實際操作過程中，有些醫(yī)護人員工作態(tài)度欠認(rèn)真，認(rèn)為在病歷書寫中出現(xiàn)錯誤也無所謂，病歷審核是上級醫(yī)師的任務(wù)，且隨時可以修正。其潛在危害性主要為：(l)在患者的姓名、性別、發(fā)病時間、癥狀、體征、檢查結(jié)果和治療等方面的病歷記錄中易出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象；(2)同一個病歷的不同部分出現(xiàn)相同內(nèi)容，產(chǎn)生不合格病歷；(3)同類病種的病歷內(nèi)容易出現(xiàn)相似或大致相同的現(xiàn)象，使患者個體間的差異難以得到真實反映。這些錯誤在計算機軟件系統(tǒng)設(shè)計中要求保留修改痕跡，直接影響到電子病案的真實性、可靠性和完整性，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院敗訴的可能性極大。而且，易產(chǎn)生惰性思維，使臨床醫(yī)師對疾病診治的分析、判斷的橫向思維能力受到一定程度的制約，對疾病治療產(chǎn)生一定影響，最終損害病人利益。
　　
　　4提高醫(yī)護人員的責(zé)任意識和保密意識
　　 (l)醫(yī)院要嚴(yán)格界定病歷書寫資格的醫(yī)護人員范圍，根據(jù)核定發(fā)放醫(yī)生護士工作站賬號和密碼。(2)電子簽名已被賦予了法律效力，密碼是醫(yī)護人員的唯一身份識別標(biāo)志，也是責(zé)任追究的唯一依據(jù)，因此，醫(yī)務(wù)部門要加強教育引導(dǎo)，提高醫(yī)護人員的責(zé)任心和個人密碼保護意識，以對患者負(fù)責(zé)，對單位、對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，保護好個人密碼。(3)醫(yī)務(wù)部門要切實加強管理和檢查力度，杜絕其他人員混用賬號密碼或長時間不用卻不退出系統(tǒng)等現(xiàn)象。(4)對于病歷作為科研、流調(diào)等其他用途的利用，要有固定的程序，并符合患者資料的保密原則。
　　 根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理要求及其設(shè)置，醫(yī)護人員需通過各自密碼進入醫(yī)生和護士專有工作子系統(tǒng)進行日常醫(yī)療工作處置。但個別醫(yī)護人員在工作中為圖個人方便，將個人密碼隨意告訴其他人員為其實施醫(yī)療操作，且部分醫(yī)護人員離開各自的工作室時常未能及時退出工作子系統(tǒng)，所以，存在病歷、醫(yī)囑有被他人篡改的可能，從而容易影響醫(yī)療安全，對于患者個人隱私的保密、重要人員的病案保密、特殊醫(yī)療等保密制度也會產(chǎn)生不利影響，引發(fā)醫(yī)療糾紛、事故。
　　（作者單位：河南工業(yè)大學(xué)醫(yī)院來稿日期：2011-02-20）