看病“潛規(guī)則”

有關(guān)于“免費(fèi)醫(yī)療”，國(guó)外已經(jīng)有一套歷經(jīng)多年的體系，因?yàn)楦鲊?guó)政府都意識(shí)到，健全的醫(yī)療保障體系不僅可以推進(jìn)社會(huì)公平，而且也能對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)做出貢獻(xiàn)。這其中，美國(guó)的醫(yī)療保障制度，制定了一些醫(yī)療照顧制度，體現(xiàn)了一定程度的人道主義傾向，但公平性明顯不足，效率低下。這也啟示人們，僅僅依靠私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，依靠市場(chǎng)本身調(diào)解，把衛(wèi)生保健服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)作為特殊的商品，自由買賣，而政府責(zé)任的缺失，是無(wú)法解決全民健康問(wèn)題的。

從本質(zhì)上來(lái)講，在美國(guó)要么做富人，要么就做個(gè)徹底的窮人。真正的富人不必為就醫(yī)發(fā)愁，真正的窮人看病則有政府承擔(dān)。最糟糕的要數(shù)中間階層，收入被房子、孩子、自己的醫(yī)療保險(xiǎn)分得七零八落，看醫(yī)生要精打細(xì)算。需要指出的是，美國(guó)的醫(yī)療保障“市場(chǎng)化”并非政府“甩包袱”式的那樣“市場(chǎng)化”。美國(guó)政府對(duì)醫(yī)療部門的經(jīng)費(fèi)投入不管在絕對(duì)數(shù)量還是相對(duì)比重上都是其他國(guó)家所望塵莫及的。但是，在美國(guó)看病，多少還是給人一種“慢郎中”的印象。這主要是因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)院里，不是靠排隊(duì)掛號(hào)，而是靠電話預(yù)約。除非病人說(shuō)特別難受，必須現(xiàn)在就見醫(yī)生外，前臺(tái)工作人員一般都要找一個(gè)最適合病人和醫(yī)生的時(shí)間，那么多半要等到幾天以后了。

少數(shù)人的廉價(jià)

邁克爾·摩爾，美國(guó)導(dǎo)演，“9·11”事件之后拍攝《華氏911》斥責(zé)美國(guó)政府是罪魁禍?zhǔn)祝诟鹑R美領(lǐng)獎(jiǎng)臺(tái)上說(shuō):“你應(yīng)該感到羞愧，布什先生。”3年后，他拍出《神經(jīng)病人》，矛頭直指美國(guó)醫(yī)療保健制度，以“讓你笑到肚子疼”作為廣告詞，卻沒能讓美國(guó)政府笑出來(lái)，反將他立案調(diào)查。

國(guó)家在其1/4人群中實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)療”，這一部分“幸運(yùn)兒”包括某些殘疾人，一些兒童、老兵及家屬，以及極度貧困者。然而，對(duì)剩下大多數(shù)美國(guó)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療絕不是一種廉價(jià)的東西。

在美國(guó)，沒有醫(yī)療保障的5000萬(wàn)人之中有這樣一個(gè)渺小的個(gè)體，他不慎鋸斷了自己的中指和無(wú)名指，這個(gè)骨子里流淌著浪漫情懷的人舍棄了6萬(wàn)美元的中指，接受了醫(yī)院的 “無(wú)名指跳樓價(jià)”從而獲得了重新佩戴戒指的機(jī)會(huì);也有一位工人，是有醫(yī)療保險(xiǎn)的2.5億人之一，數(shù)十年前開始頗有遠(yuǎn)見地投資自己的心臟，終于在60歲時(shí)免費(fèi)享受了去除血栓的昂貴手術(shù)。因此，美國(guó)人完全可以深謀遠(yuǎn)慮地仔細(xì)保險(xiǎn)你的身體，給自己買來(lái)平靜;或者懷著僥幸的心理，賭自己一直健康，然后在走進(jìn)醫(yī)院的剎那“一次性投資”;當(dāng)然，若衣食不保，“極度貧困”又不夠格，也許就沒有上邊的兩難選擇了。

醫(yī)療保險(xiǎn)又是怎樣獲得呢?作為一個(gè)外來(lái)人口，如果你很幸運(yùn)地在一家口碑良好的單位上班，你的單位為你支付著一年2500美元的醫(yī)療保險(xiǎn)。這筆保險(xiǎn)金額雖然不高，但拜它所賜，當(dāng)你進(jìn)入急診室、照X光片或者去找醫(yī)生聊天，就可以只付那1/10的幾百美元，如果不得不在醫(yī)院過(guò)上幾夜，也不至于背上幾萬(wàn)美元的賬單。

高稅收帶來(lái)高福利

世界衛(wèi)生組織在幾年前曾對(duì)全球191個(gè)國(guó)家醫(yī)療制度進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，結(jié)果法國(guó)名列榜首。法國(guó)擁有一整套龐大的社會(huì)保障體系，社會(huì)補(bǔ)貼名目繁多，包羅萬(wàn)象。然而，世界上沒有免費(fèi)的午餐。與高福利相伴而行的是高稅收、高福利。高稅收雖有利于減少貧富差距，但弊端也顯而易見。近年來(lái)發(fā)生在法國(guó)的騷亂事件暴露了法國(guó)高福利、高稅收政策帶來(lái)的一些深層社會(huì)問(wèn)題。

幾年前，曾經(jīng)有法國(guó)的某家媒體報(bào)道了一位在法國(guó)中部城市——圣艾蒂安市的中國(guó)留學(xué)生在法國(guó)的留學(xué)生活。一位來(lái)自中國(guó)武漢的小伙子在到法國(guó)的3個(gè)月后，查出自己得了肺積水，當(dāng)時(shí)法語(yǔ)水平有限再加上自己得了病，小伙子頓覺天昏地暗。正當(dāng)苦惱的時(shí)候，他不但得到了所在的語(yǔ)言中心老師們的熱心幫助，而且得到了在醫(yī)院治療期間法國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)他無(wú)微不至的治療、照顧。作為法國(guó)醫(yī)療保障體系的受益者，病愈出院以后，他回憶道:當(dāng)時(shí)一天3000多法郎的醫(yī)療、住院費(fèi)用令他感到難以承受。在他失望、猶豫的時(shí)候，醫(yī)生似乎看出了門道，對(duì)他說(shuō):“年輕人，別擔(dān)心，現(xiàn)在你惟一能做的就是在醫(yī)院安心配合醫(yī)護(hù)人員接受治療，其他的困難我們會(huì)幫助你解決。”

由于法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)保險(xiǎn)項(xiàng)目是人人必保，當(dāng)然，外國(guó)留學(xué)生也不例外，每位留學(xué)生在來(lái)法國(guó)之前基本都是由校方直接代買醫(yī)療健康險(xiǎn)，接下來(lái)的日子學(xué)校和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照法國(guó)正常的操作程序，所有的住院費(fèi)用都已由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。

在法國(guó)，稅收在日常生活中無(wú)處不在，無(wú)時(shí)不有。有法國(guó)媒體列舉了一個(gè)典型案例:周末的一天，某先生早晨出門，將垃圾扔到垃圾箱內(nèi)。法國(guó)人每年要交70歐元垃圾稅，每天合0.19歐元。上午10點(diǎn)，上咖啡館喝一杯咖啡，繳稅0.98歐元。10點(diǎn)40分，開車出門去見一位朋友，在高速公路上行駛50公里，繳納的過(guò)路費(fèi)和消耗4公升汽油中有4.1歐元為稅費(fèi)。下午1點(diǎn)，在商店購(gòu)買25歐元食品和25歐元其他商品，按不同稅率計(jì)算，增值稅為14.96歐元。傍晚在煙店買一包4.6歐元的香煙，繳稅3.63歐元。晚8點(diǎn)，與朋友在餐館吃最為普通的15歐元套餐，其中2.46歐元為增值稅。飯后上電影院看一場(chǎng)電影，票價(jià)8歐元，內(nèi)含2.16歐元的稅收。回家躺下，還需要繳居住稅、電視稅和個(gè)人所得稅，每天為17.84歐元。一天下來(lái)，這位先生的開支為117.48歐元，其中各種稅負(fù)加在一起高達(dá)46.32歐元，占其支出的39.4%。

對(duì)中國(guó)的啟示

與絕大多數(shù)歐美國(guó)家的情況類似，在英國(guó)，患者看病需要預(yù)約掛號(hào)。除非急診，很少有人直接到醫(yī)院找醫(yī)生。沒有預(yù)約，醫(yī)院也不會(huì)接診。人們得病以后，一般按下面的程序就醫(yī):打電話給家庭醫(yī)生的診所或醫(yī)院，預(yù)約家庭醫(yī)生的診療時(shí)間。如果家庭醫(yī)生認(rèn)為有必要，就會(huì)建議患者轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)療中心或?qū)？漆t(yī)院診治;在取得患者同意后，家庭醫(yī)生會(huì)為患者聯(lián)系專科醫(yī)生，并出具轉(zhuǎn)診單。一般情況下，患者是不可以自己直接到專科醫(yī)療中心或?qū)？漆t(yī)院就醫(yī)的。患者在取得家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單后，可以給擬轉(zhuǎn)診的醫(yī)療中心或?qū)？漆t(yī)院打電話，預(yù)約就診時(shí)間。如果是急癥，可以給急救中心打電話，請(qǐng)急救中心派車將患者接送到醫(yī)院急診室。一般不建議患者或家屬自己開車看急診;自駕車一旦遇到交通阻塞，會(huì)耽誤患者及時(shí)就醫(yī)。

在國(guó)外，患者預(yù)約掛號(hào)是需要守時(shí)、守約的。如果患者想改變就診時(shí)間，一般需要提前24小時(shí)給醫(yī)院打電話變更預(yù)約時(shí)間或取消預(yù)約。如果患者沒有如約就醫(yī)，也沒有提前取消預(yù)約，就需要按標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)生費(fèi)用。

英國(guó)是福利型社會(huì)保障制度的國(guó)家，它的醫(yī)療保障制度有力地保障了國(guó)民的生命健康，而且在醫(yī)療消費(fèi)方面體現(xiàn)了相對(duì)公平的原則，英國(guó)醫(yī)療保障制度有很多值得中國(guó)借鑒的地方，對(duì)中國(guó)衛(wèi)生體制改革具有重要的啟示作用。

英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要通過(guò)國(guó)家稅收籌措，由政府財(cái)政承擔(dān)絕大部分醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療對(duì)象就醫(yī)時(shí)，基本上不需支付費(fèi)用，因而英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系被稱為全民醫(yī)療保險(xiǎn)或國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)。英國(guó)1946年《國(guó)民健康服務(wù)法》規(guī)定，無(wú)論勞動(dòng)者還是非勞動(dòng)者，無(wú)論個(gè)人支付能力的大小，都可以得到免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)的國(guó)民健康服務(wù)體系主要通過(guò)公立醫(yī)院和遍布全國(guó)的開業(yè)醫(yī)生(又稱全科醫(yī)生)向公眾提供醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院由國(guó)家財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)，其主要服務(wù)對(duì)象為危重病人;開業(yè)醫(yī)生為自我雇傭者，英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要依靠這些在全國(guó)城鄉(xiāng)開業(yè)的全科醫(yī)生向廣大非重癥、急癥患者提供醫(yī)療服務(wù)。

就內(nèi)部結(jié)構(gòu)而言，英國(guó)的國(guó)民健康體系可分為供應(yīng)方和購(gòu)買方兩大類。供應(yīng)方由醫(yī)院和制藥公司構(gòu)成，購(gòu)買方由政府衛(wèi)生主管當(dāng)局和部分擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的全科醫(yī)生構(gòu)成;兩者分別掌握醫(yī)保資金總額的70%和30%。這些擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的全科醫(yī)生，既是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者，又作為醫(yī)療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的購(gòu)買者，代表病人向高層次醫(yī)院購(gòu)買專科醫(yī)療服務(wù)。與此同時(shí)，政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門則作為公眾健康利益的代表，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)療服務(wù)的范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用水準(zhǔn)，并依據(jù)這些指標(biāo)與供應(yīng)方簽訂年度購(gòu)買計(jì)劃。

最有代表性的關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政府文件是，在1976年工黨政府發(fā)表的“英格蘭衛(wèi)生服務(wù)與個(gè)人社會(huì)服務(wù)的優(yōu)先權(quán)”白皮書。白皮書提出了用低成本的方式滿足社會(huì)脆弱人群衛(wèi)生服務(wù)需求的戰(zhàn)略。1986年，英國(guó)國(guó)家審計(jì)委員會(huì)的“使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為現(xiàn)實(shí)”的報(bào)告中指出，將預(yù)防保健服務(wù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍進(jìn)一步拓展，包括救護(hù)車、學(xué)校保健、母嬰保健、家庭護(hù)理、傳染病預(yù)防、疫苗接種、公共環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)等等，這樣使得醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間實(shí)行新的平衡。由于低成本地給予社會(huì)脆弱人群優(yōu)先、綜合和連續(xù)的服務(wù)，使得在提高人民健康水平和控制衛(wèi)生費(fèi)用上效果顯著，自1948年建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度的60多年時(shí)間里，英國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重從5%左右上升至7%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家，同時(shí)平均期望壽命男性達(dá)到72歲，女性達(dá)到78歲，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率也成為全世界最低的國(guó)家之一。

醫(yī)療保障制度作為社會(huì)保障制度的重要組成部分，起著社會(huì)“安全網(wǎng)”的作用。

英國(guó)是福利型社會(huì)保障制度的國(guó)家，它的醫(yī)療保障制度有力地保障了國(guó)民的生命健康，而且在醫(yī)療消費(fèi)方面體現(xiàn)了相對(duì)公平的原則。

許多國(guó)家根據(jù)本國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化和民俗等因素，建立了各具特色的醫(yī)療保障制度。

與國(guó)外預(yù)約掛號(hào)相比，在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院門前隨處可見排著長(zhǎng)隊(duì)等待掛號(hào)的人們。