骨肉瘤臨床診斷的進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-925X（2010）12-0163-01

摘要：骨肉瘤是相對(duì)較少見的腫瘤， 大約只占人類全部惡性腫瘤的0.07%， 每100萬人群中僅有患者1.8～2.7人。然而骨肉瘤又是骨科領(lǐng)域中最重要、最具代表性的腫瘤。因?yàn)楣侨饬龀０l(fā)生在十幾歲的青少年， 且一般認(rèn)為預(yù)后較差。故骨肉瘤給患者本身、患者家庭以至社會(huì)都帶來了問題， 對(duì)臨床診斷提出了挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞：骨科 肉瘤 臨床 進(jìn)展

在過去的35年中，骨肉瘤的臨床診斷有了長足的進(jìn)展。這種進(jìn)展的最重要的的后果是使骨肉瘤患者的五年生存率由過去的20%左右提高到今天的接近80%。因此，我們有必要回顧一下近年來骨肉瘤診斷中的重大進(jìn)展，提出20世紀(jì)的骨肉瘤診療模式。

一、骨肉瘤的X線平片診斷

對(duì)大多數(shù)病人，X線平片基本可以作出診斷，其基本X線征象如下:(1) 瘤骨:瘤骨是X?線診斷骨肉瘤最重要的本質(zhì)性依據(jù)，有3種主要形態(tài): ①象牙質(zhì)樣瘤骨，密度最高，邊界較清楚，多見于髓腔內(nèi)或腫瘤的中心，為分化較成熟的瘤骨;②棉絮狀瘤骨，密度略低，邊界模糊，如棉絮樣，是分化較差的瘤骨;③針狀瘤骨，自基底向外，垂直于骨皮質(zhì)生長，可呈針狀、放射狀、毛刺狀、胡須狀或曲卷交叉狀。其形成是腫瘤向軟組織浸潤發(fā)展時(shí)，供應(yīng)腫瘤的微血管垂直于骨干生長，因而在血管周圍所形成的瘤性骨小梁也垂直于骨干，常見于分化較差的瘤骨區(qū)和骨外軟組織腫塊內(nèi)。(2)局限性溶骨性破壞:早期表現(xiàn)為干骺端松質(zhì)骨的蟲蝕樣破壞區(qū)，病變可沿哈氏管蔓延形成1～2cm長的縱行透亮區(qū)并逐漸融合擴(kuò)大形成大塊骨質(zhì)缺損，廣泛性的溶骨性破壞極易造成病理性骨折。(3)骨膜反應(yīng):?腫瘤刺激骨膜增生，可表現(xiàn)為日光放射狀、花邊狀或混合存在，腫瘤侵入周圍軟組織中可形成軟組織腫塊，此時(shí)腫瘤上下邊界附近的殘留骨膜反應(yīng)呈三角形，稱為Codman 三角，Codman三角雖是骨肉瘤的常見而重要的征象之一，但亦可見于其他腫瘤(如骨纖維肉瘤、尤文氏肉瘤)或病變(如骨髓炎、佝僂病等)?，故并非骨肉瘤的特征性表現(xiàn)。(4)侵犯骨骺和關(guān)節(jié):骨肉瘤一般不侵犯關(guān)節(jié)，在骨骺板未愈合前骨肉瘤為軟骨所阻，不侵犯骨骺，但也有作者認(rèn)為骨骺并不能作為防止腫瘤擴(kuò)展的屏障，通過核磁共振的檢查可以準(zhǔn)確的判斷腫瘤侵犯骨骺的情況。

二、骨肉瘤的CT診斷

CT的優(yōu)點(diǎn)是具有橫斷面成像功能和高密度分辨率，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨腫瘤的診斷，而且對(duì)于估計(jì)腫瘤的惡性程度，術(shù)前手術(shù)范圍的確定都有一定的價(jià)值。CT檢查所顯示的征象與X線平片大致相同:

○腫瘤骨:形態(tài)多樣，可呈點(diǎn)狀、斑片狀、針狀，且同一病人可同時(shí)出現(xiàn)不同形態(tài)的腫瘤骨;

○骨質(zhì)破壞:可表現(xiàn)為蟲蝕狀、斑片狀缺損，其內(nèi)為軟組織密度影充填，邊界不規(guī)則，增強(qiáng)掃描有時(shí)可見不規(guī)則強(qiáng)化;

○骨膜反應(yīng):常表現(xiàn)為弧線狀高密度影，與骨皮質(zhì)平行并間以狹細(xì)的較低密度影，Codman三角在CT表現(xiàn)為越遠(yuǎn)離腫瘤中心骨膜反應(yīng)越淡薄，越近腫瘤中心骨膜反應(yīng)越明顯，并在腫瘤中心處突然中斷，中斷處可見腫瘤組織充填;

○軟組織腫塊:在CT表現(xiàn)為骨破壞區(qū)和骨外軟組織內(nèi)中等密度的軟組織塊影，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。CT的優(yōu)點(diǎn)在于可能發(fā)現(xiàn)部分平片不能發(fā)現(xiàn)的征象:①腫瘤的邊界:腫瘤邊緣可光整或不規(guī)則，與髓腔的界限清楚，增強(qiáng)掃描可以見與軟組織的清晰界面，在判斷髓腔浸潤方面，CT優(yōu)于X線平片，常表現(xiàn)為髓腔內(nèi)低密度脂肪組織為軟組織代替;②腫瘤組織密度結(jié)構(gòu):壞死表現(xiàn)為軟組織腫塊內(nèi)的不規(guī)則低密度區(qū)，出血表現(xiàn)為腫塊內(nèi)片狀高密度影，部分病例可以出現(xiàn)液2液平面;③腫瘤侵犯鄰近血管:表現(xiàn)為腫塊緊貼或包繞血管，增強(qiáng)掃描血管明顯強(qiáng)化，故較平掃易于辨認(rèn);④腫瘤侵犯關(guān)節(jié):表現(xiàn)為骨性關(guān)節(jié)面破壞，邊緣不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙增寬及軟組織腫塊充填等征象。此外，CT更易于發(fā)現(xiàn)跳躍性病灶，常表現(xiàn)為患骨或鄰近關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)骨端髓腔內(nèi)的圓形、類圓形略低密度病灶。CT的缺點(diǎn)在于評(píng)價(jià)軟組織或骨髓受侵情況不如MRI;不能攝肢體縱軸像，所以在全面評(píng)估骨肉瘤的范圍方面也不如MRI。

三、骨肉瘤的MRI診斷

多數(shù)骨肉瘤在T1加權(quán)像上呈不均勻低信號(hào)或混雜信號(hào)，T2加權(quán)像上呈不均勻高信號(hào)，邊緣清楚，外形不規(guī)則。腫瘤骨在T1及T2加權(quán)像上都表現(xiàn)為低信號(hào)，出血?jiǎng)t表現(xiàn)為圓形或斑片狀短T1及略長T2信號(hào)。液化壞死區(qū)顯示為長T1長T2信號(hào)，可形成液-液平面。

MRI診斷骨肉瘤較平片和CT等其他影像手段具有許多優(yōu)勢(shì)。首先，MRI能全面評(píng)估腫瘤的范圍。在X線平片及CT圖像上由于腫瘤成骨所致，腫瘤與正常骨質(zhì)多分界不清，影響對(duì)腫瘤范圍的判斷，而MRI不受腫瘤成骨的影響，能準(zhǔn)確地判斷腫瘤的范圍，應(yīng)用縱向T1加權(quán)像所確定的腫瘤范圍大小，與術(shù)后病理標(biāo)本大小間有較高的相關(guān)性;其次，MRI能準(zhǔn)確地判斷腫瘤與鄰近骨骺、關(guān)節(jié)、肌肉以及神經(jīng)血管之間的關(guān)系，這對(duì)于是否采取保肢手術(shù)以及術(shù)后生存率的提高有非常重要的意義。Trommel等應(yīng)用MRI評(píng)價(jià)34例骨肉瘤患者病灶周圍的神經(jīng)、血管及關(guān)節(jié)的侵犯情況，并與術(shù)后組織病理標(biāo)本做比較，在診斷神經(jīng)受侵方面，特異性為66.7%，陽性預(yù)測(cè)值為38.5%；診斷血管受侵的特異性為61.1%，陽性預(yù)測(cè)值為53.3%；診斷關(guān)節(jié)受侵的特異性達(dá)70%，陽性預(yù)測(cè)值為86.4%;而三者診斷的敏感性及陰性預(yù)測(cè)值都為100%。

綜上所述，X線平片由于其較高的空間分辨率，能夠清晰顯示各種形態(tài)的骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和腫瘤骨，對(duì)大多數(shù)骨肉瘤均可作出定性診斷，故仍然是骨肉瘤診斷的首選方法。CT及MRI的應(yīng)用也越來越廣泛，并有著各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，CT主要用于評(píng)價(jià)骨肉瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)及周圍侵及范圍，而MRI除上述作用之外，越來越多地被用來評(píng)價(jià)骨肉瘤的化療效果。超聲及彩色多普勒的優(yōu)勢(shì)在于顯示腫瘤內(nèi)血管的分布及其充盈狀態(tài)，并確定腫瘤與周圍血管的關(guān)系，為手術(shù)方案的制訂提供可靠的依據(jù)。核素(尤其是PET)顯像由于功能成像的特點(diǎn)常常能夠早期發(fā)現(xiàn)病灶，而且在評(píng)價(jià)骨肉瘤對(duì)化療的反應(yīng)及監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)等方面亦成為新的研究熱點(diǎn)。靈活選擇，綜合應(yīng)用以上各種檢查方法，將大大提高骨肉瘤診斷的準(zhǔn)確性。