鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的現(xiàn)狀與思考

【摘要】 沒有農(nóng)民的健康，就沒有農(nóng)村的小康。試圖結合我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革和發(fā)展實踐，分析我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革實踐的利弊，通過正確把握鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)和功能定位、從維護其公益性和增強發(fā)展活力的角度，明確提出轉型時期推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革必須堅持政府主導。以維護其公益性為根本出發(fā)點，重歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應有的以公共衛(wèi)生為主的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健功能，維護和保障廣大農(nóng)村居民的健康。

【關鍵詞】 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;改革

我國農(nóng)村人口占多數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展如何，直接影響到我國現(xiàn)代化建設，關系到全面建設小康社會的進程。本文嘗試對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革相關的問題予以分析探討，以作拋磚引玉之用。

一、目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革現(xiàn)狀

上世紀80年代中期以前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾經(jīng)取得過令人難忘的成效。80年代中后期以來開始的以市場經(jīng)濟為導向的經(jīng)濟體制改革，改變了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院賴以生存和發(fā)展的環(huán)境和條件。由于這一時期國家衛(wèi)生政策沒有跟上社會改革步伐，各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革呈現(xiàn)較大的開放性，始終存在著市場主導和政府主導這兩種思路。

(一)市場主導

市場主導模式主張通過進行所有權和經(jīng)營權的適當分離，發(fā)揮市場調(diào)節(jié)作用，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行管理體制和運行機制改革，激發(fā)機構內(nèi)部活力。主要有三種模式:(1)租售結合。即將房屋、土地等不動產(chǎn)出租給承租者使用，將儀器、設備等動產(chǎn)以及流動資產(chǎn)的所有權轉歸承租者所有，衛(wèi)生院轉制前后的債務全部由承租者承擔并負責清償，轉制后資產(chǎn)的保值增值責任和義務由承租者承擔。(2)拍賣轉讓。即將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過資產(chǎn)評估，張榜公布資產(chǎn)清單，提出資產(chǎn)評估報告，采取公開競價的方式將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出售轉讓，個別采取定向出售方式。(3)股份合作。即把衛(wèi)生院的公有資產(chǎn)全部參股或有償使用，或將醫(yī)院部分折股分派給職工，或同時實行職工全員入股、全員新增投股等方式。有研究者通過對湖南省的宜章縣、桂陽縣，湘北的石門縣、湘西的沅陵縣等地農(nóng)村衛(wèi)生院的改革與發(fā)展情況進行的調(diào)查研究，把湖南省以農(nóng)村衛(wèi)生院“兩權”分離為核心的改革模式分成3種:即以租股合制(租賃制+股份合作制)為特征的宜章、桂陽模式，以承包制+監(jiān)事會制為特征的沅陵模式，以股份合作制為特征的石門模式，其中均以產(chǎn)權改革為線索。鄭敏芳、鄭燕娜研究杭州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的主要模式為“資產(chǎn)整體轉讓模”和“動產(chǎn)賣斷、不動產(chǎn)租賃”。

(二)政府主導

政府主導模式主張由政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為農(nóng)村居民提供政府公共服務，體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性。在這個前提下，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行管理和運行機制整體改革整體推進或單項突破，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率。重慶市黔江區(qū)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施了以“脫鉤、分類、放權、搞活”人事制度改革為重點的內(nèi)部運行機制改革，實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的“三制”(競聘制、任期目標責任制、年薪制)管理，改革院長任用制度，改革人事用工制度，改革分配制度，轉變經(jīng)營機制，改革養(yǎng)老保險費籌集機制等一系列措施，使黔江區(qū)30家衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有一個分散解體，沒有一個租賃拍賣，沒有一個經(jīng)營虧損。

(三)弊端分析

由于管理體制的不統(tǒng)一以及市場主導管理體制本身的缺陷，我國20多年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革中表現(xiàn)出了許多不協(xié)調(diào):

1.部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益性淡化。由于政府對農(nóng)村公共衛(wèi)生的發(fā)展缺乏明確的投資政策，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨生存危機。如我市某區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉制中明確政府投入每年以20%的速度減少預算，少數(shù)基礎好的衛(wèi)生院向綜合醫(yī)院轉變，尋求“自給自足”之路，預防保健功能從根本上被削弱，甚至無法得到體現(xiàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在公益性和營利性之間片面地選擇了后者，其職能被異化。

2.部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展空間狹窄。一是規(guī)劃政策滯后。在市場主導思路下，政府基本放棄了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設和科學規(guī)劃，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置不合理，一些地區(qū)普遍存在資源不足與浪費并存、資源配置總量不足和局部過剩等情況。二是編制政策滯后。目前，許多地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員編制還沿用上世紀90年代制定的標準，已遠不能適應農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，也導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隊伍出現(xiàn)青黃不接、后繼乏人的窘境。如重慶市渝北區(qū)全區(qū)14個一般鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員179人，僅占全區(qū)衛(wèi)生技術人員的15.4%，其中大專以上學歷12人，僅占6.7%，中級職稱23人，僅占13%，有65人未受過學歷教育，占36.3%，在85名臨床醫(yī)務人員中，尚有35人無執(zhí)業(yè)資格。三是社會保障政策滯后。在職和退休職工的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險制度還沒有健全。四是經(jīng)費補償缺失，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只好以市場為導向，追求市場效益，以藥養(yǎng)醫(yī)。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能缺失。一是預防保健功能削弱。轉制后“私人所有、私人經(jīng)營”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“自主經(jīng)營、自負盈虧”，不愿意搞無利可圖的公共衛(wèi)生工作，專業(yè)公共衛(wèi)生管理機構也缺乏對其有效的經(jīng)濟制約機制，結果是弱化了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系網(wǎng)底的防保功能。二是基本醫(yī)療服務追求市場效益。有研究者報告，農(nóng)村平均每1門診人次醫(yī)療費用(扣除物價上漲因素)，從1993年到1998年的5年間，年均增長2.42%，從1998年到2003年的5年間，年均增長14.74%，平均每一住院人次醫(yī)療費用前五年間年均增長9.13%，后5年間年均增長11.68%，在后5年期間，全國人均GDP年均增長為7.9%，農(nóng)村居民人均純收入增長為2.7%，這成了導致農(nóng)民因病返貧的一大因素。諸多有關市場主導的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革研究報告中，多用大量數(shù)據(jù)佐證通過改革使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加了固定資產(chǎn)、提高了業(yè)務活動收入和衛(wèi)生技術人員薪酬，但很少深入分析這些“增加”的背后，農(nóng)民的就醫(yī)負擔增加了多少。三是放棄對村衛(wèi)生所(室)的管理職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣級衛(wèi)生行政部門的委托對村衛(wèi)生服務機構予以管理，是中國國情下的一種務實設計，但許多產(chǎn)權制度改革后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實質(zhì)上異化為營利性醫(yī)療機構，既無權力、也無必要去履行對村級衛(wèi)生服務機構的管理，帶來了農(nóng)村“三級預防保健網(wǎng)”的割裂、分散和倒退。

二、新時期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的幾點思考

如果離開了“公益性”片面談“活力”，只是“無源之水”;離開了“活力”片面談“公益性”，那也只是“一潭死水”，我們要的是在堅持“公益性”前提下的激發(fā)“活力”。2009年3月17日，中共中央、國務院發(fā)布《中共中央國務院關于深化醫(yī)改的意見》將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能予以重新歸位，恢復和鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心的地位，著重強調(diào)了在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)中應該強化政府行為，并明確了要深化內(nèi)部管理和運行機制改革。現(xiàn)在，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院該向何處去的問題已經(jīng)明確，需要解決的問題是怎么去。

(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術指導。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要主動轉變服務理念，轉變服務理念，承擔好基本醫(yī)療、預防保健、健康宣教、計生指導、康復醫(yī)療等綜合服務。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革策略

一是堅持政府主導，確立政府為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦主體，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)院公益性質(zhì)。二是改革衛(wèi)生投入結構，重點向農(nóng)村傾斜，明確政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的事權和財權，界定各級財政承擔舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例和投資范圍，調(diào)整財政支出結構，將農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費納入財政預算，每年增加的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費應主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制，保證農(nóng)村公共衛(wèi)生工作專項經(jīng)費。三是改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制和運行機制，構建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有效外部治理結構，健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院法人內(nèi)部治理結構，實行面向社會公開招聘鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院院長制度，積極推行全員聘用制度。探索實行收支兩條線管理，確保衛(wèi)生院免費為居民提供公共衛(wèi)生服務，按成本收費提供基本醫(yī)療服務。探索公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預付等多種行之有效的管理辦法，加強和完善內(nèi)部管理，建立以服務質(zhì)量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度，形成保障公平效率的長效機制。落實國家基本藥物制度。進一步完善人事制度，完善分配激勵機制，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。

(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展策略

一是加強農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃。政府根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃調(diào)整的實際情況，按照農(nóng)村衛(wèi)生保健和農(nóng)民的衛(wèi)生服務需要，科學編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置，明確醫(yī)療機構的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。二是完善社會保障制度。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生基本工資福利保障制度、醫(yī)療保險制度和養(yǎng)老保險制度，所需資金由財政、集體、個人三方共同承擔，嚴格農(nóng)村衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資格準入規(guī)定，對不符合條件的人員要逐步分流。三是加強隊伍建設。制定優(yōu)惠政策，鼓勵優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村服務，對長期在農(nóng)村基層工作的衛(wèi)生技術人員在職稱晉升、業(yè)務培訓、待遇政策等方面給予傾斜。健全農(nóng)村衛(wèi)生人員在崗培訓制度，提高農(nóng)村衛(wèi)生技術人員的業(yè)務知識和實際技能，推行農(nóng)村全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都有合格的全科醫(yī)生。加強護理隊伍建設，逐步解決護理人員比例過低的問題，培育壯大中醫(yī)藥人才隊伍，穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。四是完善考核評估和監(jiān)督機制。加強績效管理和考核，制定崗位服務規(guī)范，細化考核內(nèi)容，規(guī)范考核程序和實施細則，并將人員收入與服務績效掛鉤，提高服務質(zhì)量和效率。完善考核評估辦法，建立工作進度績效評估和逐級報告制度，建立工作通報、考核、激勵和責任追究制度。五是建立和完善醫(yī)療信息系統(tǒng)。以建立居民健康檔案為重點，構建衛(wèi)生信息網(wǎng)絡平臺;以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設，利用網(wǎng)絡信息技術，促進城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合作。積極推廣“一卡通”等辦法，方便參保(合)人員就醫(yī)，增加醫(yī)療服務的透明度，并實現(xiàn)新型農(nóng)村合作費用的即時結算，有效避免醫(yī)療費用拖欠。六是構建健康和諧的醫(yī)患關系。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，重視醫(yī)務人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚救死扶傷精神。優(yōu)化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護醫(yī)務人員的合法權益，調(diào)動醫(yī)務人員改善服務和提高效率的積極性。完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，完善醫(yī)療糾紛處理機制，增進醫(yī)患溝通，形成尊重醫(yī)學科學、尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作者、尊重患者的良好風氣。

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