院前急救68例困難氣管插管體會

[摘要] 目的 總結在院前現場急救中困難氣管插管的經驗，提高急救水平。方法 回顧性分析云南省急救中心自2008年1月～2009年6月院前急救中進行氣管插管搶救各類急危重癥2246例中困難氣管插管68例的臨床資料。結果 68例患者中37例插管成功送入院內，31例院外死亡(主要為腦外傷、自溢、猝死等)。結論 引起插管困難的原因較多，在遇到插管困難的患者時，只有根據具體原因，果斷、及時地作出相應的正確處理，才能提高對急危重癥患者的搶救成功率。

[關鍵詞] 急救;困難氣管插管;對策

[中圖分類號] R459.7[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-136-02

氣管插管是搶救呼吸心跳驟停、窒息、呼吸肌麻痹等疾病的重要手段，能否迅速成功地進行氣管插管是決定搶救成功與否的關鍵。自2008年1月～2009年6月共進行氣管插管搶救各類急危重癥2246例。其中困難氣管插管患者68例，現對困難氣管插管原因及相應對策進行臨床分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

68例危重患者中男42例，女26例，年齡17~80歲，平均54歲。病因:腦外傷18例，自溢14例，猝死10例，COPD8例，急性心梗(AMI)6例，急性有機磷農藥中毒6例，急性海洛因中毒4例，鎮靜類藥物中毒2例，其中有自主呼吸患者39例。

1.2方法

①選擇導管，女性6.5～7.5F，男性7.0～8.0F。備好 Macintosh喉鏡或Miller喉鏡、氣管導管、管芯、連接管、牙墊、開口器、5mL注射器、寬膠布、吸痰管及氧氣、吸引器、簡易呼吸囊或呼吸機。②如患者牙關緊閉，不容易暴露給予安定1～5 mg。③休克和顱腦外傷的患者一般平臥位，需將病人肩部墊高，使頭部盡量后仰有利于暴露插管，酌情給予鎮靜藥。④插管后通過手控氣囊通氣，觀察患者胸廓運動，聽診雙肺呼吸音，觀察通氣效果(發紺是否緩解及監測SpO2變化)，判斷插管是否成功。

1.3其他現場搶救措施

68 例患者均在氣管插管的同時或即后建立靜脈通道，27 例合并休克的病人開放2條靜脈通路快速補充晶體液成分。氣管插管后尚存在自主呼吸者予面罩高流量氧氣，自主呼吸微弱或無自主呼吸的重癥病人接簡易呼吸機輔助呼吸。海洛因中毒病人使用納洛酮;有機磷殺蟲藥中毒病人給阿托品和解磷定搶救。

2結果

本組68例中37例插管成功送入院內，31例院外死亡(主要為腦外傷、自溢、猝死等)。

3討論

困難氣管插管是指直視喉鏡下完成插管操作大于3次或在10min以上，插管困難可導致腦損傷、誤吸、氣道損傷甚至死亡。有文獻報道，在急診急救過程中困難插管的發生率為3%～5%[1]。在多數情況下由于病情較重，患者不能耐受強鎮靜及全身麻醉，插管有一定難度。因此，有較多學者均提出，對所有存在明顯困難氣道體征的患者需行清醒插管術[2]。

3.1存在自主呼吸和口咽部大量血液、痰液等不易清除

存在自主呼吸時氣管插管可根據呼吸氣流引導進行插管，且可通過自主呼吸來判斷導管是否誤插入食管。在多數情況下，當導管抵達咽部時，患者極易嗆咳、煩躁、喉部和氣管痙攣，氣管插管困難較多。若強行較長時間插管刺激咽喉部迷走神經，易導致呼吸心跳停止。對于煩躁者酌情給予鎮靜劑的同時給予面罩吸氧后盡快插管。一旦出現插管困難，應給予面罩純氧吸入，提升SpO2至少達85%以上再行插管。本組病例中25例患者因腦外傷、急性有機磷農藥中毒、急性海洛因中毒等致口咽內大量血液、泡沫痰，造成插管困難。對于此類患者的處理方法是首先在插管前應盡可能采用大口徑吸引管將血液及分泌物清除，確實不易清除時，使用Macintosh鏡片應盡量將會厭挑起，有目的盲插也可獲得成功。需要提出的是對于此類患者的處理，醫務人員除了要有一定基本功的同時，還要有良好的心理素質，臨危不亂，有快速的反應能力和有條不紊的應急能力。

3.2肥胖者頸部粗短導致喉鏡上提困難

本組病例中17例患者因頸部粗短導致喉鏡上提困難或喉鏡上提力量不足，造成插管困難。此類病人因無法顯露聲門，只能窺視到會厭游離邊緣，在使用Macintosh鏡片時應借助導絲的作用特意將導管前端彎曲成魚鉤狀或者類似“L”形，輕輕將鏡片推進抵達會厭下聲門處，此時請助手按壓喉結，實施半盲探式插管，有利于將導管插入聲門。如患者有嗆咳、導管外端口有氣流聲或導管內可見汽霧，說明插管方向正確。此法可明顯提高插管成功率。

3.3門齒過長、舌體肥大、頭后仰受限

6例患者因門齒過長、舌體肥大、頭后仰受限引起聲門顯示不清，導致插管困難。對于此類患者的處理策略是:左手持喉鏡經右側口角推進，盡可能地避開門齒并盡量將舌體向左側推移，操作者在左手上挑會厭的同時，用右手食指及中指摸到喉結部位并將喉結向頸椎方向按壓直到聲門暴露，然后請助手協助按壓，即可獲得插管成功[3]。

3.4機械因素導致頸部解剖結構嚴重破壞

本組14例患者因自縊導致頸部解剖結構嚴重破壞，插管難度最大。策略是:如果機械因素著力部位在喉結之上，通常造成舌骨骨折、聲門內翻、喉水腫、喉頭黏膜下血腫等周圍解剖結構嚴重毀損，解剖標志基本消失，造成插管非常困難。此時將患者平放，最好采用Miller喉鏡片輕挑咽部顯示局部結構，請助手用力向上沖擊腹部，使肺內滯留氣體沖開內翻聲門及會厭口再行插管。如果機械因素著力部位在喉結之下，通常造成聲門外翻，氣管內部出血，氣管移位或畸形，插管難度同樣很大，此時用Miller喉鏡先將導管送入聲門，再請助手在著力點下方用20mL注射器穿刺氣管抽放氣體，以減輕胸腔壓力對抗，減輕聲門外翻，再行插管便于成功。

綜上所述，在急診救治過程中插管困難的情況時有發生，而且引起插管困難的原因較多，在遇到插管困難的患者時，只有根據具體原因，果斷、及時地作出相應處理，并不斷總結和交流成功與失敗的經驗及教訓，才能提高對急危重癥患者的搶救成功率。同時還可采用喉罩、氣管-食管聯合導管(Combitube)等作為氣管插管困難時緊急通氣時的措施。

[參考文獻]

[1] Ogdonoff DL， Stone DJ. Emergency of the airway outside the operating room[J]. Can J Anesth，1992，39(10):1069-1089.

[2] 姚允泰. 急診氣管插管的若干問題[J]. 中國急救學，2005，25(8):585 -587.

[3] 王世泉. 麻醉與搶救中-氣管插管學[M]. 北京:人民軍醫出版社，2005:190.

(收稿日期:2010-01-24)