前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核23例療效觀察

[摘要] 目的 探討前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核的手術效果。方法 我院2005年6月～2009年6月采取前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核23例的臨床資料進行回顧性分析，觀察術后隨訪及術后后凸成角矯正改善情況。結果 20例切口均Ⅰ期愈合獲得隨訪，術后隨訪6個月～6年。植骨融合率 95.7%(22/23)。植骨愈合時間2.5～88.2個月。治愈率90.0%(20/22)。結論 前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核療效好，值得臨床推廣和應用。

[關鍵詞] 前路病灶清除植骨內固定術;胸腰椎結核

[中圖分類號] R687.32[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-34-02

近年來，胸腰椎結核常導致后凸畸形、脊髓受壓等一系列癥狀的發生。脊柱結核的復發與脊柱穩定性的破壞有關[1]。因此積極清除結核病灶的同時，Ⅰ期行脊柱穩定性的重建，有利于脊柱結核的病情的穩定及愈合。本研究對我院2005年6月～2009年6月采取前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核23例的臨床資料進行回顧性分析，旨在觀察前路病灶清除植骨內固定術術后病灶治愈及隨訪情況及術后后凸成角矯正改善情況，并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2005年6月～2009年6月收治的23例胸腰椎結核，其中男11例，女12例;年齡30～67歲，平均37.6歲。其中≤50歲10例，51～60歲9例，≥61歲4例。患者表現為腰背部疼痛，及典型的結核癥狀，如低熱、盜汗、乏力，其中神經壓迫癥狀10例。患者術前行X線，CT及MRI片，影像學表現為椎間隙狹窄或消失、椎體破壞或塌陷及不同程度的脊柱后突畸形改變(16例)。CT和MRI片上表現為明顯的椎旁膿腫和死骨形成，椎體破壞碎裂，碎骨塊向椎管內移位導致脊髓受壓(11例)。

1.2手術方法

術前給予常規抗結核治療2w以上，方案2SHRZ/6HR(S鏈霉素、H異煙肼、R利福平)。6例胸椎結核及7例腰椎結核選擇右側入路，2例腰椎結核左側腰大肌膿腫明顯選擇左側入路。T11以上病變采用單根肋骨切除經胸腔入路;T12～L2病變采用經胸腔腹膜后胸腹聯合切口。L3～4病變采用切除十二肋的腎切口或腹直肌外斜形切口。術中使用雙氧水及甲硝唑水沖洗。手術顯露結核椎體及相鄰上下各一椎體的側前方，阻斷結扎顯露椎體的腰血管，切除病變椎體結核性肉芽、死骨等，徹底清除椎管內的占位病變組織，使硬膜充分減壓。將選好的螺釘植入病椎椎體上、下位正常椎體中，用撐開器通過固定螺釘撐開并復位，矯正后凸畸形，恢復椎體間高度，測量椎體間預置骨塊的間隙長度，取三面皮質骨的骼骨塊植入椎體。

術后靜脈止痛泵鎮痛，輸血補液，抗生素治療，無禁忌證者應用激素3d，脫水藥5～7d，并常規應用低分子肝素鈣皮下注射7d，術后48h內拔除引流管，3d去除止痛泵改用口服止痛劑，并開始于床上行屈伸髖練習，術后1周攝片后腰圍保護下地，10～12d切口拆線。

1.3統計學處理

術后脊柱后凸畸形較術前情況比較采用均數±標準差(χ±s)表示，采用t檢驗，P<0.05有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術效果比較

23例患者手術時間115～220min，術中出血量400～820mL。按脊柱結核的治愈標準[2]:術后1年結核癥狀無復發，X線片示病變椎體已骨性愈合，無其他并發癥，血沉恢復在正常范圍，患者恢復正常活動和輕工作3～6個月。本組23例中20例切口均Ⅰ期愈合獲得隨訪，術后隨訪6個月～6年。術后血沉恢復至正常時間3~11個月。植骨融合22例。植骨塊無移位和吸收，植骨融合率95.7%(22/23)。植骨愈合時間2.5～88.2個月。20例完全得到治愈，治愈率90.0%(20/22)。

2.2脊柱后凸畸形矯正情況

術前術后脊柱后凸畸形矯正情況比較見表1。

2.3術后并發癥

術后并發脊柱側凸，內固定松動，引流孔竇道形成各1例，但術后1年X線圖像提示植骨已融合。2例出現神經根刺激癥狀，表現在患側股部放射性疼痛，主要發生于腰段結核伴有腰大肌膿腫的患者，口服甲鈷胺片后4 周疼痛好轉。3例感傷口區麻木，未行特殊處理。

3討論

胸腰椎結核Ⅰ期前路病灶清除植骨內固定術手術成功的關鍵在于嚴格掌握好手術時機，作好充分的術前準備，及早進行手術。術中采用吸、刮、咬、鑿、擦徹底清除病灶，減壓充分，植骨首選同側髂骨塊。內固定材料必須選用優良的相容性和耐腐蝕性的材料，有利于植骨融合，減少并發癥的發生。

由于單純病灶清除術適用于有椎旁膿腫而椎體破壞不明顯的胸椎結核病例，以及胸椎結核的局部性損壞或一側椎旁膿腫但無明顯脊髓壓迫或畸形的病例[2，3]。而植骨融合的目的是為了修復因手術而造成的脊柱骨骼缺損，以恢復椎體高度，矯正畸形，穩定脊柱節段。術后恢復時期進行有效的外部固定，一樣能夠達到維持局部穩定性的效果。

內固定技術是治療脊柱結核的新型外科技術，利用內固定技術可以對脊柱進行及時穩定性修復，加快結核的治愈和骨性融合，是結核病灶停止發展，脊柱加快恢復。在脊柱結核外科治療中，適用與內固定治療主要為脊柱結核引發的椎體損壞，在病灶清除或切除后必須進行植骨治療來修復骨缺損、恢復脊柱體的高度;病灶清除或切除后對脊柱穩定性有明顯損害者;脊柱病變后畸形，需要及時矯正的[4]。結核破壞嚴重，同時位于脊柱節段活動度大的部位，應采取內固定的治療方式。隨著內固定材料及技術的成熟，應用內固定技術可加強被破壞脊柱節段植骨后的穩定性，矯正后凸畸形，可靠的制動病灶局部，患者可以盡早下床活動[5]。

本研究結果顯示，20例切口均Ⅰ期愈合獲得隨訪，術后隨訪6個月～6年。植骨融合率95.7%(22/23)。植骨愈合時間2.5～88.2個月。治愈率90.0%(20/22)，以上提示前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核療效好，值得臨床推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 饒書城. 脊柱外科手術學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，2000:393.

[2] 瞿東濱，金大地，陳建庭，等. 脊柱結核的一期手術治療[J]. 中華醫學雜志，2003，83(2):110-113.

[3] 季明華，許剛. 前路椎管減壓植骨內固定治療上胸椎結核并癱瘓[J].實用骨科雜志，2009，15(6):456-457.

[4] 胡朝暉，李康華，劉文和，等. 胸腰椎結核的手術內固定治療[J]. 中國矯形外科雜志，2006，14(1):19-22.

[5] 孟鵬飛，廖文勝. 一期后路固定加側前路病灶清除椎體間植骨治療胸椎結核[J]. 中國實用醫刊，2009，36(4):22-23.

(收稿日期:2010-01-20)