微創點狀剝脫術在大隱靜脈曲張疾病治療中的應用

[摘要] 目的 探討微創點狀剝脫術在大隱靜脈曲張疾病治療中的應用及臨床效果并和傳統術式做對比。方法 大隱靜脈曲張病人隨機抽取各60例分為兩組，分別采用微創點狀剝脫術和大隱靜脈高位結扎加分段切除術治療，比較兩組病人的手術時間、出血量、住院時間和并發癥等。結果 兩種手術方式術后均能顯著改善病人的癥狀，點狀剝脫組病人術中失血量、手術時間明顯少于傳統組。結論 微創點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張，創傷小、瘢痕小、恢復快、愈合美觀、操作簡單，不需要特殊設備和器械，值得開展和推廣。

[關鍵詞] 大隱靜脈曲張;點式剝脫;微創

[中圖分類號] R543.6[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-111-02

Minimally Invasive Point-like Lift-off Varicose Saphenous BeinsTreatment

JIN Hui

General Surgery，UlanhotCity Hospital，Inner Mongolia，Ulanhot 137400，China

[Abstract] Objective To investigate thepoint minimally invasive punctate great saphenous varicose vein stripping the treatment of the application and clinical effects and compare the traditional surgical method. Methods Of treatment of varicose veins of all 60 cases of patients randomLy divided into two groups，namely the use of minimally invasive surgery and saphenous vein high ligation and resection of sub-groups were compared the patient's operation time，blood loss，hospital stay and complications were measured. Results The results of two surgical patients can significantly improve the patient's symptoms，point-like stripping surgery patients intraoperative blood loss，operative time was significantly superior to the traditional group. Conclusion Minimally invasive punctate great saphenous varicose vein stripping surgery，trauma，scarring，quick recovery，healing beautiful and easy to operate. Does not require special equipment and instruments，it is worth carrying out and promotion.

[Key words] Greater saphenous vein varicosity;Point-endarterectom;Icroinvasive

目前下肢靜脈曲張治療的主要方法有傳統手術治療、經皮縫扎、瓣膜成形術、硬化劑注射、電凝法、刨吸術[1]、激光腔內治療和點狀剝脫[2]，各有其優、缺點，但手術原則基本不變，即阻止淺靜脈返流以及曲張靜脈的切除或閉塞，以達到去除病因和曲張靜脈的目的。我院自2005年7月～2009 年10月對收治的大隱靜脈曲張的病人隨機抽取各60例分為兩組，一組采用微創點狀剝脫術治療(簡稱點狀剝脫組)，另一組采用傳統方法大隱靜脈高位結扎加分段切除術治療(簡稱傳統組)，對其結果進行分析并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

兩組共120 例，其中男68 例、女52例;年齡18～70歲，平均45.2歲;病程3～45年，平均18 年。臨床表現均有小腿或大腿內側淺靜脈迂曲擴張或曲張成團癥狀，56 例無其他伴隨癥狀，64 例有不同程度的下肢行走或長時間站立后酸脹或沉重感，其中伴有小腿潰瘍15 條肢體、合并血栓性靜脈炎的3條肢體、足靴區色素沉著30條肢體、足踝部的皮膚營養性變化的19 條肢體。

1.2方法

術前常規下肢彩超檢查或靜脈造影，了解深靜脈通暢度、深淺靜脈和交通支瓣膜功能;若深靜脈有阻塞或血流速度減慢的情況，則應視為手術禁忌證[3]。以甲紫在病人立位直視加觸診下，按靜脈曲張的粗細和走行如實畫線標記，作為術中切口和剝脫的記號，防止術中由于患者取平臥位使曲張靜脈顯露不充分而造成手術遺漏。

(1)手術方法:均采用腰硬聯合麻醉，一組采用微創點狀剝脫術:對于單純性的大隱靜脈曲張患者，可以先在內踝上方處取1.5cm橫切口，尋及大隱靜脈主干，切斷并結扎遠端，近端用普通金屬剝脫器向近心端置入，至卵圓窩下方2cm處，在剝脫器探頭引導下。于腹股溝韌帶下方沿皮紋走行方向做3cm切口，分離出大隱靜脈主干及主要屬支，切斷結扎各屬支，注意游離大隱靜脈主干并結扎周圍細小血管分支及脂肪組織，以免形成淋巴瘺。距離股靜脈入口0.5cm處雙重結扎大隱靜脈主干，遠端切斷并由此引出剝脫器探頭，用自制錐形金屬帽卡住剝脫器探頭，并以絲線雙重結扎固定，因單純固定剝脫器探頭剝脫血管時較易拉斷或撕脫主干而增加手術難度和延長手術時間。自制金屬帽的作用是有利于主干的翻轉剝脫，能有效地防止以上缺點，效果良好。固定完畢后將靜脈剝脫器由上至下向踝部牽引并將主干與內踝部切口完全剝脫。剝脫后將血管在剝脫器上拉直在體外測量內踝切口至卵圓窩的距離，以估計主干是否完全剝脫。

小腿處迂曲擴張的靜脈則用點狀截口法，按血管走行平行的小切口，以小尖刀斜行刺入皮膚，有利于防止神經損傷和愈合。口長0.2～0.3cm，將血管用蚊式鉗分離并最大限度地交替拉出，斷端可不結扎。遇到有緊密粘連的血管，可以用窄而銳利骨科骨膜剝離器將其與皮膚分離，也可以按血管走行間隔做口并打出皮下隧道，這樣能幾乎完整地剝脫曲張的靜脈團。下肢的微小切口可以不縫合，術后發現雖然也能正常愈合，但瘢痕非線形，不利于美觀。后采取皮膚粘合膠布粘貼或應用皮膚釘合器釘合，效果良好，而且有效地減少了小切口周圍血腫的發生。另一組采用傳統的術式即大隱靜脈高位結扎加分段切除術。

(2)術后處理:術后患肢均用彈力繃帶由下至上加壓包扎至大腿根部并抬高30°，6h內進行被動跖伸屈運動，第1天即可下床活動，有利于降低術后深靜脈血栓的發生率。酌情預防性應用抗生素，并口服邁之靈。彈力繃帶包扎1周，術后股部切口1周拆釘，小腿部點狀切口2周拆釘，穿彈力襪4周。

2結果

2.1手術效果

點狀剝脫組病人在術中失血量明顯少于傳統組，差異具有顯著性(P<0.01);傳統組手術耗時明顯多于點狀剝脫組(P<0.05)。兩組手術效果比較見表1。

2.2術后并發癥

兩組病例傷口均一期愈合，點狀剝脫組術后1例病人出現足靴區皮膚麻木，于3周內癥狀緩解消失。而傳統組術后均有比較明顯的患肢疼痛，多需應用藥物止痛。傳統組出現患者水腫3例，皮下血腫4例。

2.3隨診

兩組病例均隨訪2～24個月，平均6個月，患者下肢沉重、酸脹、乏力癥狀消失，合并小腿潰瘍者術后1～4個月愈合，色素沉著和皮膚營養性變化均有明顯改善。皮膚點狀切口瘢痕在術后3~6個月逐漸消失，點狀剝脫組無局部復發及深靜脈血栓形成病例。傳統組有2例復發病例，遺漏病變血管6例。

3討論

下肢靜脈曲張是發病率很高的外科疾病，傳統的治療方法是大隱靜脈高位結扎加分段切除術，效果肯定，但是創傷大，并發癥多，術后瘢痕明顯[4]。隨著科技進步和人們對美觀要求的提高，下肢靜脈曲張的治療正向著微創化發展。微創點狀剝脫術術式符合了微創化的理念，我們總結出以下優點:(1)手術操作簡單、安全、可靠，與傳統手術無太大差異，并明顯縮短了手術時間和住院時日;(2)手術切口小，恢復快、瘢痕小，完全達到了部分女性病人要求的美觀目的;(3)曲張靜脈剝脫完全、徹底。小切口能將所有曲張靜脈團及交通支處理干凈，沒有傳統手術瘢痕大和易遺漏病變血管的缺點，降低復發率;(4)手術損傷小，術中出血量少，疼痛輕，有利于術后患者早期活動，有效降低了深靜脈血栓的發生;(5)手術費用低廉，操作簡單，不需要特殊設備和器械，適合基層醫院的開展，值得推廣。

另外應注意的技術要點:本手術的主要特點是先從內踝部取口，并于此置入金屬剝脫器，其優點是可以指導卵圓窩處的取口和有助于順利快速的尋及大隱靜脈主干，順行置入較傳統術式順暢。而傳統的方法是先從腹股溝下方切口尋找大隱靜脈主干，切口大小不好掌握，尋找主干費時易造成損傷;往遠心端逆行置入剝脫器時一般至膝關節內側時即受阻。從而不能完全剝脫大隱靜脈主干。而本術式是將主干自上而下于內踝處切口拉出，這樣將交通支完全拉斷，然后馬上進行彈力帶加壓止血，出血少且不易復發。點狀剝脫組57例1次剝脫成功，余3例因既往有靜脈炎史和硬化劑注射史而分次剝脫成功。故我們體會，術前仔細詢問病史并結合下肢彩超提示有無淺靜脈血栓形成對1次剝脫成功有很大關系。如有以上病史者，可行卵圓窩和內踝部同時切口并以2根剝脫器分別從大隱靜脈兩端置入“會師”法剝脫主干，效果滿意。

[參考文獻]

[1] 符偉國，徐欣，王玉琦，等. 微創刨吸術治療靜脈曲張22例報告[J]. 中國實用外科雜志，2003，23(1):59.

[2] 褚延魅. 下肢靜脈曲張治療現狀[J]. 中國普通外科雜志，2005，14(12):940-942.

[3] 孫波. 高位結扎和經皮縫扎治療大隱靜脈曲張[J]. 中國實用外科雜志，1988，8(2):101.

[4] Steven ME，Krista LF. Minimally invasive vein surgery[J]. Mount Sinal J Med，2004，71(1):42-46.

(收稿日期:2009-11-27)