大腸癌肝轉移50例診治體會

[摘要] 目的 探討減少大腸癌肝轉移的診療方法。方法 回顧性分析2000年1月～2009年6月收治的50例大腸癌并肝轉移患者的臨床資料。結果50例患者行原發灶手術切除(姑息或根治)+全身化療42例，僅行全身化療1例，結腸造瘺+全身化療6例，介入化療+全身化療1例。本組患者1年期的生存率高達85%，3年期的生存率為50%，5年期的生存率為20%。結論 行根治性手術治療是提高大腸癌肝轉移生存率的最關鍵措施。必須加強對大腸癌術后肝轉移的監測。

[關鍵詞] 大腸癌;肝轉移;診斷;治療;外科手術

[中圖分類號] R735.3+4[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-105-02

大腸癌肝轉移是大腸癌患者最主要的死亡原因之一。雖然大腸癌肝轉移在臨床上治療方法較多，但是由于如何處理肝轉移癌會直接影響患者的治療效果，因此，大腸癌肝轉移的診斷與治療是大腸癌診治中最重要的組成部分之一[1，2]。回顧性分析我院2000年1月～2009年6月收治入院的大腸癌并肝轉移患者50例資料，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者共50例，占同期繼發性肝癌病例數的5%(50/1000)，其中男30例，女20例，男女患者之比為1.5∶1;患者年齡為29～78歲，平均年齡65.7歲。本組轉移灶為單發轉移灶者15例(30%)，多發轉移灶者(2個及2個以上)35例(70%)。同時性肝轉移癌20例，異時性肝轉移癌8例。原發腫瘤部位:降結腸7例，橫結腸4例，乙狀結腸15例，盲腸、升結腸4例，直腸20例。

1.2診斷方法

B超檢查40例，其中陽性32例，陰性8例;CT檢查42例，陽性39例，陰性1例;結腸鏡檢查45例，陽性43例;手術診斷3例。

1.3治療方法

50例患者中，行原發灶手術切除+希羅達(5-Fu)+亞葉酸鈣(LV)+奧沙利鉑(L-OHP)化療42例，其中右半結腸切除吻合6例，橫結腸切除4例，左半結腸切除2例，乙狀結腸切除12例，乙狀結腸、降結腸切除3例，Miles術式3例，Dixon5例，Hartmann術式6例，局部切除1例。非手術全身化療1例，結腸造瘺+全身化療6例，介入化療+全身化療1例。

2結果

50例患者均在手術后進行隨訪，隨訪的時間為6個月～5年。結果顯示，術后1個月內未出現死亡患者;有12例發生手術后的相關并發癥，其中切口感染5例，腸梗阻1例，胸腔積液5例，膽瘺1例，均經保守治療后痊愈或者好轉后出院;其余康復指標見圖1。

3討論

大腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤。進展期大腸癌發生肝轉移的比率約為50%～70%。可以說，在因為大腸癌死亡的患者中，至少有50%的患者是由于肝轉移導致。

肝臟與腹腔內其他臟器的惡性腫瘤血行轉移的路徑有著顯著的不同之處，或者說肝臟作為大腸癌的最常見的轉移部位是有病理基礎的。大腸癌細胞可沿門靜脈直接進入肝臟，而不是直接進入體循環。癌栓可以通過胃腸道的血流經門脈系統進入肝臟，而肝臟僅提供了一個適宜腫瘤生長的環境，有利于癌栓在肝臟內著床、增殖，出現肝轉移，大腸癌發生肝轉移的機率較其他腹腔臟器惡性腫瘤高，同時大腸癌肝轉移也已經成為大腸癌患者死亡的最主要原因。據研究發現至少有30%的大腸癌患者會同時發現肝轉移，有40%～60%的大腸癌患者在行大腸癌根治性切除術后體檢發現肝轉移，因大腸癌死亡的患者尸檢發現肝轉移率高達70%～80%。因此，如果不積極治療大腸癌肝轉移，那么它的預后將非常差[3，4]。

大腸癌肝轉移在臨床上以右半結腸癌轉移最多見，其轉移率的高低與腫瘤的臨床病理分期、分化程度、術前CEA的滴度、術中無瘤操作及患者的免疫功能有關。大腸癌肝轉移的高危因素包括:①腫瘤浸潤血管神經周圍組織和淋巴組織;②浸潤型Duke’s C期患者;③年老體弱、免疫功能低下的患者;④術前CEA滴度大于正常值至少8倍;因此，對具有上述高危因素的患者在手術后加強CEA的監測、肝臟B超或者CT的檢查，可以早期發現肝轉移灶，提高手術的切除率，提高術后5年期的生存率[5，6]。

大腸癌并肝轉移目前應用最廣泛的診斷方法之一就是術前B超檢查，肝內弱回聲灶或牛眼征是術前B超檢查最常見的表現。對于大于2cm肝的轉移灶，B超敏感性可達100%，對于肝11～21mm病灶敏感性為大于60%，對肝小于11mm的病灶敏感性為20%以下。此外，CT檢查也已經被廣泛地應用到肝轉移癌的診斷中。平掃、普通增強、大劑量增強、延遲掃描(DCT)、動脈造影下CT掃描(CTA)和門靜脈造影下CT掃描(CTAP)是目前最常見的6種CT檢測方法。對于大于21mm的肝轉移灶CT敏感性幾乎可以達到100%，1～2cm病灶大于70%，但是對于小于1cm病灶的敏感性很低。據報道，目前CTAP是最敏感的檢查大腸癌肝轉移的方法，CTAP可以檢測到的轉移灶最小直徑為0.14cm，CTAP高敏感性有助于微小轉移灶的早期發現，對于小于2cm病灶定位的敏感性達到90%以上[7，8]。

惟一有可能治愈大腸癌并肝轉移的治療方式便是外科手術切除。目前外科手術方式主要有規則和不規則兩種肝部分切除術。在選擇的時候，主要是根據病灶的部位、數目以及分布而確定。外科手術應以根治轉移灶和最大限度保留無瘤肝組織為基本的手術原則。

本組在外科手術時主要以根治為主，主要采用不規則的肝切除術。對于病灶局限于某一段或左肝外葉時，行肝段、左肝外葉切除;對于病灶同時分布在肝右葉和左肝外葉的，只要肝右葉病灶局限，就爭取行肝右葉病灶不規則切除+左肝外葉切除。有研究發現，術后療效與手術方式是否獲得根治性切除有顯著的相關性，所以切緣距離轉移灶>11mm的根治性切除才有可能獲得長期生存的療效。

目前，大腸癌肝轉移的手術指征正逐步變寬。現在一般認為，大腸癌肝轉移的手術適應證包括:沒有腹腔積液，在肝功能正常情況下，可于切除原發癌的同時再切除肝轉移灶;對大腸癌術后一定時期內才出現的孤立的轉移或者局限于某一葉的多個轉移灶，在排除其他部位轉移時也可以行手術切除。大腸癌肝轉移的手術禁忌證包括:存在不能切除的肝外轉移;肝門區域內有淋巴結轉移;原發大腸癌未能控制、肝功能代償不全等;手術風險大，操作技術上有困難者;肝轉移灶多于4個[9，10]。

對于不宜手術的患者，也可以采用非手術治療。在其他腫瘤治療中常用的全身性化療對于轉移性肝癌效果較差，而且毒性反應大，近年在該病的治療中已較少使用。現在一般常用的是術中肝動脈結扎置管或門靜脈屬支置管，術后化療及放射介入治療，患者癥狀改善，效果較好，毒性小。術中或術后B超引導下無水酒精注射費用低廉，操作安全、簡易。此外熱療也是一種新的抗癌輔助方法，雖然其療效仍然有待于進一步觀察。總之，對于不適宜外科手術治療的患者，合理的選用以上治療方法，可以顯著地提高生存質量[11，12]。

本組患者總的1年期生存率高達85%，3年期的生存率為50%，5年期的生存率為20%。隨著對肝臟病理、生理以及腫瘤發生、轉移機制的進一步研究，更多的患者將獲得痊愈的機會。同時，隨著新的藥物以及新的治療方法的不斷出現，患者的預后必將得到進一步改善[13]。

[參考文獻]

[1] Mayo SC，Pawlik TM. Current management of colorectal hepatic metastasis[J]. Expert review of gastroenterology hepatology，2009，3(2):131-144.

[2] Izzo F，Piccirillo M，Palaia R，et al. Management of colorectal liver metastases in patients with peritoneal carcinomatosis[J]. Journal of surgical oncology，2009，100(4):345-347.

[3] Vander Voort van Zijp J， Hoekstra HJ， Basson MD. Evolving man agement of colorectal cancer[J]. World J Gastroenterol，2008，14(25):3956-3967.

[4] Sharma S，Camci C，Jabbour N. Management of hepatic metastasis from colorectal cancers:an update[J]. Journal of hepato-biliary-pancre atic surgery， 2008，15(6):570-580.

[5] Petrelli N. Update on surgical resection of liver metastases from colorectal cancer[J]. Clin Adv Hematol Oncol，2008，6(7):514-516.

[6] Martinez CJ，Jarufe CN，Gonzalez DR，et al. Current therapeutic options for liver metastasis[J]. Revista medica de Chile，2008，136(3):376-384.

[7] Jagad RB，Koshariya M，Kawamoto J，et al. Management of rectal cancer: strategies and controversies[J]. Hepato-gastroenterology，2008， 55(81):82-92.

[8] Honore C，Detry O，Deroover A，et al. When should we resect colorectal liver metastases?[J]. Revue medicale de Liege，2008，63(10):595-599.

[9] Vogl TJ，Zangos S，Eichler K，et al. Colorectal liver metastases:regional chemotherapy via transarterial chemoembolization(TACE)and hepatic chemoperfusion: an update[J]. European radiology，2007，17(4):1025-1034.

[10] Small R，Lubezky N，Ben-Haim M. Current controversies in the surgical management of colorectal cancer metastases to the liver[J]. Isr Med Assoc J，2007，9(10):742-747.

[11] Pawlik TM，Choti MA. Surgical therapy for colorectal metastases to the liver[J]. J Gastrointest Surg，Aug 2007，11(8):1057-1077.

[12] Lochan R，White SA，Manas DM. Liver resection for colorectal liver metastasis[J]. Surgical oncology，2007，16(1):33-45.

[13] Bruce C，Kohne CH，Audisio RA. Treatment of advanced colorectal cancer in the elderly[J]. Eur J Surg Oncol，2007，33(2):84-87.

(收稿日期:2009-10-09)