結腸癌并急性腸梗阻38例診治體會

[摘要] 目的 探討結腸癌并急性腸梗阻的診斷和治療。方法 對38例結腸癌并急性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 38例均行手術治療，其中Ⅰ期切除吻合術30例，Ⅰ期切除、結腸造瘺、Ⅱ期腸吻合術4例，單純性腸造口術及捷徑手術各2例;術后吻合口瘺1例，切口感染2例，無手術死亡病例。結論 手術是治療結腸癌并急性腸梗阻的唯一方法，根據病情選擇合理術式，加強圍手術期處理是提高療效的關鍵。

[關鍵詞] 結腸腫瘤;腸梗阻;診斷;外科手術

[中圖分類號] R735.3+5;R574.2[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-98-02

Combined Colon Cancer with Acute Intestinal Obstruction: Diagnosis and Treatment of 38 Cases

WANG Shundao

Department of General Surgery， People's Hospital of Zhanyi County in Yunnan Province，Zhanyi 655331，China

[Abstract] Objective To investigate diagnosis and treatment of combined colon cancer with acute intestinal obstruction. Methods Thirty-eight cases of patients with combined colon cancer with acute intestinal obstruction and clinical data were analyzed retrospectively. Results Of 38 cases underwent surgical treatment phase Ⅰ resection and anastomosis of 30 cases， Ⅰ resection， colostomy， Ⅱ period of intestinal anastomosis in 4 cases， simple and shortcut enterostomy surgery 2 cases each;postoperative anastomotic fistula in 1 case， wound infection in 2 cases， no operative deaths. Conclusion Surgical treatment of colon cancer and acute intestinal obstruction is the only way， according to condition a reasonable surgical option to strengthen the perioperative management is key to improve the efficacy.

[Key words] Colorectal cancer;Intestinal obstruction;Diagnosis;Surgery

結腸癌引起急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，我院1998~2008年共收治結腸癌并急性腸梗阻患者38例，均經手術治療，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組38例，其中男24例，女14例，年齡30~75歲，平均64歲，均以急性機械性腸梗阻入院。腫瘤位于右半結腸(含橫結腸)16例，占42.1%，其中盲腸2例，升結腸6例，結腸肝曲5例，橫結腸3例;位于左半結腸22例，占57.9%，其中結腸脾曲4例，降結腸8例，乙狀結腸10例。按Duke’s分期:B期12例，C期22例，D期4例。

1.2治療方法

入院后行相關實驗室檢查，給予禁食、持續胃腸減壓、應用廣譜抗生素等治療8~72h，因梗阻加重或無明顯緩解而急診手術治療。本組病例均采用全身麻醉，開腹后按常規探查，術中遵循“無瘤技術”(no touch isolation technique)，根據專科情況和全身因素決定術式。主要操作步驟如下:①結腸道減壓;②常規完成腸切除、淋巴清掃術后，行腸吻合或造口術，不能切除者探查后行單純性腸造口術或捷徑手術;④大量溫鹽水沖洗腹腔;⑤在吻合口旁及盆腔放置引流。術后胃腸減壓、靜脈補液、營養支持及抗感染治療。

1.3結果

Ⅰ期切除吻合術30例，Ⅰ期切除、結腸造瘺、Ⅱ期腸吻合術4例，單純性腸造口術及捷徑手術各2例。本組無手術死亡病例，吻合口瘺1例，為左半結腸癌患者，通過禁食、胃腸減壓、局部引流、靜脈營養及抗感染等處理后瘺口愈合;切口感染2例，經換藥等治療后痊愈。

2討論

2.1臨床特點及診斷

急性腸梗阻是老年人晚期結腸癌的主要并發癥，發生率約為8%～29%[1]。結腸癌所致的腸梗阻有以下臨床特點:(1)慢性發病，腹痛、腹脹，且有反復發作、時好時壞的臨床經過;(2)有大便性狀或排便習慣的改變;(3)多數患者有慢性貧血、乏力，可有明顯的消瘦;(4)少數患者腹部可觸及包塊;(5)X線立位透視或攝片表現為梗阻近段結腸擴張及積氣積液，稀鋇灌腸造影可提示梗阻的部位及腸管狹窄或缺損;(6)結腸癌梗阻的CT表現為腸內腫塊、腸腔狹窄、腸壁增厚、腸壁異常強化及癌性潰瘍“火山口狀”，梗阻近段結腸擴張明顯及積氣積液等，CT檢查還可以顯示對周圍臟器、腸系膜脂肪間隙的浸潤、腹腔淋巴結的轉移等;(7)有條件的可以行纖維腸鏡檢查，可以明確腫瘤的位置、梗阻的情況，還可以活檢明確診斷。合并梗阻的結腸癌有以下特點:(1)病期晚，Duke’s分期C期、D期多見，占70%以上，本組為72%;(2)老年病人多見，且常合并有多種疾病，手術風險大，預后差，病死率增高;(3)由于回盲瓣的作用，大腸癌所致的腸梗阻呈閉袢性腸梗阻的病理性改變，腸管嚴重擴張，腸壁血液循環障礙、水腫、嚴重擴張，易引起壞死穿孔，腸內細菌迅速大量繁殖產生內毒素，導致中毒性休克。

根據上述臨床特點，可初步診斷本病，但應注意既往有腹部手術史的患者，若手術史久、無粘連發作史、本次發作前有大便習慣改變及貧血等癥狀，臨床上不宜僅從腸粘連考慮，應高度懷疑結腸癌腸梗阻存在，對既往無手術史的急性腸梗阻，尤其是老年患者，更應高度懷疑本病可能。

2.2治療

結腸癌并急性腸梗阻由于回盲瓣的作用，呈閉袢性腸梗阻，腸內壓力高、病情進展快，易致腸壞死及穿孔，保守治療效果差，多需急診手術處理[2]，而且腫瘤性腸梗阻不手術處理無緩解可能，故不宜保守治療，經短期的胃腸減壓、補充血容量、糾正電解質紊亂后，應早期手術治療。對治療過程中出現的“排氣”或“羊糞狀”排便，不能簡單地認為梗阻已緩解，有時是梗阻遠端腸道存留的內容物。

結腸癌合并急性腸梗阻的手術原則是:解除梗阻，切除腫瘤，并兼顧愈后，但應爭取對癌腫進行根治性切除。結腸癌并腸梗阻的術式包括:Ⅰ期結腸腫瘤切除腸吻合術;Ⅰ期腫瘤切除、近端腸管造口、Ⅱ期腸吻合術;若腫瘤已無法切除和腹腔廣泛播散的患者只能行永久性的腸造口術或捷徑手術。手術方式應按照個體化原則，即根據患者的年齡、身體狀況、是否有并存病及嚴重程度、腫瘤的部位、梗阻時間及程度、有無電解質紊亂等因素進行考慮，由于這部分患者因發現晚、入院急、病情重，多數在無腸道準備或準備不徹底的狀況下急診處理，給Ⅰ期切除吻合術帶來諸多不安全因素。隨著外科技術的進步以及臨床經驗的積累，有效的抗感染和術后營養支持治療，使臨床產生顧忌的一些因素逐漸減少。Ⅰ期切除吻合有明顯優點:能早日切除腫瘤，減少患者痛苦，住院時間縮短，Ⅰ期切除吻合住院時間17～23d，分期手術住院時間33～58d[3]，費用較少，而且遠期療效(生存率)較高，Vmpleby[4]報道Ⅰ期手術5年生存率為48.0%，Ⅱ期手術為18.0%。

目前對于右半結腸癌并發腸梗阻施行Ⅰ期右半結腸切除吻合術認識比較統一，而對于左半結腸癌并急性腸梗阻行Ⅰ期左半結腸切除吻合術，有學者認為該術式對多數患者是安全的[5]。對于左半結腸Ⅰ期切除吻合手術，保證吻合口的愈合是關鍵。王曉東等[6]認為要接受Ⅰ期切除吻合術并確保手術成功應滿足下列條件:(1)全身情況較好，無嚴重并存病，能耐受根治手術;(2)梗阻時間短，雖腸管擴張，但腸壁水腫不顯著，遠近側腸管口徑相差不甚懸殊(<2倍)，腸壁色澤和腸段血供良好;(3)腹腔滲液少，無嚴重污染;(4)手術中結腸灌洗徹底，吻合滿意，無張力，吻合口符合上空、口正、下通條件。

盡管左半結腸癌并急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術有諸多優點，但也要注意到其手術適應證;對于全身情況差、合并重要臟器功能不全、感染中毒重、腸管條件不好、腸道清潔不滿意、對吻合口愈合有疑慮者宜行左半結腸Ⅰ期切除、結腸造口、Ⅱ期閉瘺為好，否則可引起術后并發癥，帶來嚴重后果[7]。本組1例術后吻合口瘺，患者高齡并糖尿病及營養不良，經營養支持和控制血糖等處理后瘺口愈合。左半結腸癌并急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術后吻合口瘺發生率為5%～30%[8]，其發生與以下因素有關:①結腸癌梗阻病人多年高體弱，常伴有不同程度心肺疾病、糖尿病、貧血、低蛋白、中毒等癥狀;②左半結腸壁薄，膠原代謝及血運不如右半結腸;③左半結腸腸腔糞便稠厚，腔內大腸桿菌數量及毒力均較其他腸段為高，容易污染，一旦發生吻合口瘺，可引起致命性糞性腹膜炎。因此，也有學者主張左半結腸癌并急性腸梗阻Ⅰ期左半結腸切除，近端結腸造瘺、Ⅱ期閉瘺為宜。

總之，結腸癌并發腸梗阻是外科常見急腹癥，尤其是老年患者較多，入院時多伴嚴重的內環境紊亂、貧血和營養不良等伴發病，應予積極進行術前準備使患者在短期內全身狀況得到改善，從而增加手術耐受性，減少手術危險。目前外科治療趨向于Ⅰ期切除吻合，當然還要根據患者具體情況決定手術方式，術后給予積極的圍手術期處理，是保證手術安全和療效的關鍵。

[參考文獻]

[1] Corsale I， Foglia E， Mandato M， et al. Intestinal occlusion caused by m alignant neoplasia of the colon surgical strategy[J]. G Chir，2003， 24(3):86-91.

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[6] 王曉東，高泉根，章小平，等. 預防性吻合口段腸外置術在左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術中的應用[J]. 中國肛腸病雜志，2004，24(10):14-15.

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(收稿日期:2009-01-25)