把握好胰島素出馬的時機

胰島素在糖尿病血糖控制方面扮演著重要的角色，但要知道它何時該上場、下場和演出，需要醫(yī)生像導演一樣靈活指揮。本期我們?yōu)槟榻B如何巧用胰島素，才能將高血糖擊退。

初發(fā)病入選短期強化

病例：張先生，49歲，初次診斷2型糖尿病，空腹血糖1 gmmol／L，給予胰島素強化治療，3個月以后，血糖降至正常，停胰島素。

點評：初發(fā)的Ⅱ型糖尿病，尤其是空腹血糖大工11.1mmol／L的患者，由于葡萄糖毒性作用等因素，導致胰島β細胞功能暫時受抑制。此時使用口服降糖藥物可能效果不佳，采用胰島索強化治療不僅能盡快將血糖降到正常，而且能使胰島β細胞功能得到改善。治療1周到3個月后，即使停用外源胰島素，由于患者自身胰島β細胞功能恢復，有可能不需降糖藥物而僅靠節(jié)食、運動，血糖就能得到控制，我們稱這一段血糖容易控制的時期為“蜜月期”。不過，不是所有初發(fā)Ⅱ型糖尿病患者都適合胰島素強化治療。有些患者發(fā)病時血糖輕中度增高，使用胰島素效果一般，并且有出現(xiàn)低血糖的危險。

口服藥不靈，加基礎胰島素

病例：劉女士，55歲，體型很胖。5年前查餐后血糖1 6mmol／L，后來服用二甲雙胍等藥，但血糖控制依然不好，目前空腹血糖9mmol／L，糖化血紅蛋白為8％，醫(yī)生給她增加基礎胰島素，每天注射一次。

點評：無論是中國Ⅱ型糖尿病診治指南，還是歐美糖尿病指南，都將二甲雙胍作為一線用藥，尤其是偏胖的患者。若血糖控制不理想，啟動每天一次的基礎胰島素治療能有效控制空腹血糖，使空腹和全天血糖盡快控制達標。另外，患者應注意飲食控制和運動降低體重，也可選用增加體重相對較少的降糖藥，如格列美脲或格列齊特等。另外，繼續(xù)使用二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，也可以避免體重增加。

出現(xiàn)并發(fā)癥，餐前打針

病例：王大爺，68歲，Ⅱ型糖尿病14年，一直吃優(yōu)降糖等藥，目前血糖仍高，有時出現(xiàn)低血糖。醫(yī)生曾勸他打胰島素，他不愿意，目前出現(xiàn)視力模糊、雙腳麻木，尿里有微量白蛋白。醫(yī)生讓他每天餐前注射胰島素。

點評：優(yōu)降糖作為一種強效磺脲類口服降糖藥物，我們不建議老年糖尿病患者使用。此患者糖尿病病史長，目前可能已出現(xiàn)眼、神經(jīng)、腎臟等糖尿病慢性并發(fā)癥，建議使用胰島素治療。在空腹血糖基本控制的情況下，若餐后血精高，可使用餐前短效胰島素，維持審腹血糖8mmol／L和餐后血精10mmol／L左右即可。另外，須密切監(jiān)測血糖，以防止低血糖的發(fā)生。

吃藥管用，沒必要打針

病例：陳先生，47歲，診斷Ⅱ型糖尿病5年，口服降糖藥，血糖一直較平穩(wěn)，糖化血紅蛋白6.5％。他聽說打胰島素好，強烈要求醫(yī)生也給他開胰島素。醫(yī)生認為，他口服降糖藥效果較好，沒有必要使用胰島素。

點評：胰島素是控制血糖的拳頭產(chǎn)品。近年來，人們對胰島素的好感不斷增加，但胰島素畢竟是藥，有低血糖、體重增加和過敏等潛在副作用，應用不當可能適得其反。該患者口服降糖藥血糖控制平穩(wěn)，沒有必要使用胰島素治療。在臨床工作中，是否需要用胰島素，須結合患者的年齡、血糖水平、并發(fā)癥情況、基礎合并疾病、患者認識水平和自我血糖監(jiān)測能力等，具體分析。

(據(jù)《醫(yī)藥星期三》)