完整治療及其產出核算的有關問題研究

摘要:在世界各國衛生行業高速發展的今天，衛生服務產出核算日益重要，但現行的產出核算方法卻存在著諸多缺陷。鑒于此，引入了完整治療的概念，并對應用完整治療進行產出核算的相關問題進行了研究。

關鍵詞:衛生服務;產出核算;完整治療

中圖分類號:F2

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)23-0244-02

1引言

衛生服務屬于非市場服務，其產出核算歸屬于國民經濟核算體系的生產總量核算。對于非市場服務而言，不存在價格，無法通過購買者的價格支付形式來核算，需要尋找能夠衡量其產出價值的方式。SNA(1993)認為，非市場服務的估價應該以其成本為基礎，也就是非市場服務產出等于中間消耗、雇員報酬、固定資本消耗和其他生產稅(減生產補貼)之和，這種以投入代產出的方法稱為投入替代法。因此，大多數國家目前都采用投入替代法核算衛生服務的產出，但是，該方法存在局限性:第一，改變了衛生服務產出的性質;第二，將剩余產品的價值鎖定為零;第三，將衛生服務部門的生產率鎖定為零。

鑒于投入替代法的諸多缺陷，自1998年起，OECD國家便開始研究如何從產出角度采用直接的方法來核算衛生服務的產出，研究之初，英國率先使用通過成本加權的醫療活動產出指數來核算衛生服務的產出，所使用的指標多為住院天數、治療人數等單項指標，因此，將該方法稱為產出指標法。隨著研究的深入，研究者發現產出指標法所使用的半定量指標既不能反映病種診斷和病情，也不能反映衛生服務投入的醫療資源總量和醫療技術強度，結果導致無法界定衛生服務產出的質量情況，失掉了衛生服務產出的本質性內涵。因此，產出指標法并非衛生服務產出核算的理想方法。

2什么是完整治療

2.1完整產品的思想

在價格和物量測算的方法中，不同的產品一般分別處理。通常認為技術特點不變的產品不需要進行質量調整，因而該產品的價格變化是一種純粹的價格變化。但是，如果不同的產品之間存在互補性，那么價格變化則對應的是互補產品的組合，即“完整產品”。在這種情況下，如果技術特點不變，把單個產品轉換為完整產品組合就包含了質量調整問題。將“完整產品”的思想應用于衛生服務產出核算是國民經濟核算研究領域的一項新課題。

2.2完整治療的含義

由于衛生服務領域存在很多互補性的治療，根據“完整產品”的思想，可以將存在互補性的治療視為完整治療。例如，護理服務和手術治療都是住院治療的組成部分，假設只有通過這兩種服務才能使疾病治愈，那么將護理服務和手術治療作為完整治療來核算，才能夠充分反映治療組合的質量變化，從而得到精確的物量產出。因此，可以說完整治療是一種途徑，通過這一途徑患者可以跨越衛生行業的不同機構，獲得對某種疾病完全的、最終的治療。病人接受的整個治療過程是由不同的治療活動構成的，將病人從開始治療到康復這一過程所接受的各種衛生服務的總和，稱為完整治療，應用完整治療核算衛生服務產出的方法被稱作完整治療法。綜上可以得出，完整治療法所界定的衛生服務的物量產出是指具有明確特征組、包含衛生服務質量變化的完整治療數量。

3如何構建完整治療

3.1病例組合體系

病例組合是一種直接、合理、有效的完整治療構建方式，其含義是一些相互聯系、但在某些方面又有所區別的病人特征的歸類分組。這些特征包括病人病情、疾病愈后、治療難度、治療的必要性和醫療資源的消耗強度等五個方面。已有的病例組合體系包括國際疾病分類(International Classification of Diseases，簡稱為ICD)、資源使用組(Resource Utility Groups，RUGs)和相關診斷組(Diagnosis Related Groups System，簡稱為DRGs)等多種。其中，DRGs是最常用的病例組合體系，DRGs把病人按診斷分類歸入各組，同一組病人有基本固定的住院天數、臨床特征以及醫療資源消耗等。

目前，衛生服務產出可以通過以下三個部分的匯總來計算，分別為:運用DRGs體系計算的醫院產出，運用RUGs體系計算的療養院產出，以及運用ICD體系計算的門診服務產出。不存在DRGs體系的國家通常運用其他的方法劃分醫院的產出，例如，使用以DRGs體系為基礎的ICD體系。

3.2構建完整治療的難點

(1)SNA(1993)指出衛生服務的總產出等于各衛生服務提供者(機構)的產出之和。因此，在整個治療過程中，只有服務由同一個機構提供時，才可以直接構建完整治療。如果服務的提供者不同(例如，醫院和門診服務)，則需要測算每個提供者對病人健康狀況改善的貢獻。

(2)完整治療的構建要求病人的治療數據能夠在各個機構間銜接，但目前，康復系統的大部分數據不能與跨機構的個人治療數據相銜接，因而不能構建完整治療。對急性病而言，完整治療過程的起點和終點都是可以觀測的，但對于慢性病而言，卻并非如此，許多老年性疾病，以及大多數的精神類疾病都是慢性的、長期的，此類疾病完整治療的界限非常模糊。

(3)構建完整治療的一個特殊問題是對“再入院”情況的處理，這一問題多存在于牙科的診療服務中。如果患者由于治療同一疾病再次入院，這表明原先的治療還沒有完成，由專科醫生治療的、患有某一特定疾病的患者往往需要幾次治療，通常，將有關同一種疾病的所有診療(初診+復診)計為一次治療，但對復診的界定很模糊。

鑒于上述構建完整治療的諸多困難，目前，衛生服務數量的匯總通常在同一個機構內進行。這種核算反映了病人在一個機構內接受對某種疾病的全部治療，通常按服務的功能進行分類，此時，機構的總產出等于該機構內病人完整治療的數量之和。所以，直到上述問題能夠得到充分的解決時，完整治療才會得到更為廣泛的應用。

4如何進行質量調整

4.1質量調整的方法

在國民經濟核算中，服務的物量包括兩個方面:數量和質量。數量是服務的次數，質量是服務的特征。由于物量的變化包括數量和質量兩個方面的變化，如果兩種服務的特征不同，就不能將二者相加。在物量的核算中忽略了質量的變化，就會使產出及增長率的測算出現嚴重的偏差。因此，有必要對衛生服務的產出進行質量調整。在OECD于2000年出版的《教育和衛生物量產出核算手冊》中對衛生服務的質量進行了明確的界定，即衛生服務的質量是指為個人和全民提供的衛生服務增加期望衛生結果(Heath outcome)的可能性，以及衛生服務與現有專業知識相符合的程度。該定義包括了治療過程的質量和治療結果的質量兩個方面，也就是說治療過程中應考察治療方法是否正確選擇以及療效如何;在治療結果中應考察治療后的健康狀況及效果。根據衛生服務質量的定義可知，衛生服務產出的質量調整可以從過程和結果兩個方面著手，也就是選擇一些有代表性的過程指標和結果指標作為質量調整指標，具體內容如下:

(1)利用過程指標進行質量調整。在對治療過程的質量進行判斷時，需要根據治療過程與專業標準的相符程度來確定是否對病人進行了恰當的治療。專業標準由臨床實踐發展而來，通過考察某一治療與專業標準相符的程度就可以評定醫療過程的質量。過程指標覆蓋癌癥治療、急性病治療、慢性病治療以及傳染病治療四個方面，每種治療包括若干項過程指標，例如，在傳染病治療中包括了嬰幼兒基礎疫苗的注射率、老年人流感疫苗的注射率等過程指標。

(2)利用結果指標進行質量調整。衛生服務質量的定義還包括衛生服務對衛生結果的影響，通過結果的變化可以對衛生服務的物量產出進行相應的調整，這種調整應能夠反映衛生體系對衛生結果的邊際貢獻。需要注意的是，患者健康狀況的改善受到諸多因素的影響，不僅包括衛生服務的影響，還包括許多其他因素的影響，例如，病人的性格、生活方式等。在進行質量調整時，要對各種影響健康狀況的因素進行甄別，排除來自非醫療體系的各種因素對健康狀況的影響。常用的結果指標包括癌癥存活率、哮喘病死亡率、中風死亡率等。

(3)同時使用過程指標和結果指標進行質量調整。治療過程與治療結果的關系密切，高質量的治療過程會使治療的結果得到改善，所以，在對衛生服務的物量產出進行質量調整時可以同時使用過程指標和結果指標，這樣可以獲取衛生服務質量的完整信息。OECD衛生服務質量指標項目(HCQI)建立了一套可以檢測衛生服務質量，并且可以用國家間可比數據公布的指標體系。目前，這套指標體系已經得以應用，并仍在不斷的完善與修訂。

4.2質量調整的難點

羅斯和伯克里德在《地方政府部門的生產率》一書中界定了服務產出和結果的概念，產出是站在服務提供者角度定義的，是指某類服務部門提供服務的數量;結果是站在服務消費方定義的，是指該服務部門提供的服務作用于消費者后，消費者自身狀態發生的改變，即服務消費者的主觀效用或滿足。衛生服務結果和衛生服務產出之間的聯系不夠緊密，Alain Gallais(2006)認為衛生服務結果的80%并不是直接來自于衛生服務產出。結果包括兩個部分，一部分來自衛生服務體系，另一部分來自衛生服務體系之外，即結果是以衛生服務為基礎，但并不完全由衛生服務決定，還包括消費者本身的因素、環境因素等。所以，在醫院提供無差別服務的同時，產生的結果是不同的，對產出的計量也不能完全按照醫院對患者提供的服務量來計算，還要考慮到結果。

目前，解決上述困境的方法是將衛生服務結果區分為直接結果和間接結果，并使用直接結果對衛生服務產出進行質量調整。直接結果是指衛生服務的提供使患者健康狀況獲得的改善，間接結果是指衛生服務體系外的其他因素對患者健康狀況的影響。使用衛生服務直接結果對衛生服務產出進行質量調整，就可以將衛生服務體系產生的結果考慮進來，這提高了衛生服務產出核算的精確度。但是，在具體實施的過程中，如何排除衛生服務體系之外因素的影響有待進一步研究。

5結語

目前，對完整治療法的研究仍舊處于探索和嘗試的階段，研究成果較為零散，并且主要集中在歐盟等發達國家，但完整治療法已經使衛生服務產出核算向前邁出了非常重要的一步，給我們以非常重要的啟示，包括:一，觀念的更新。長期以來，由于無法得到市場價格，對衛生服務產出的核算一直采用投入替代法，用生產成本替代產出，雖然，這種方法是不科學的，但大家都默認了其實用意義。而從歐盟國家對衛生服務產出核算方法的研究來看，只要能夠得到合適的產出單位，從產出的角度直接估算衛生服務部門的產出是可行的，并且這種估算優于利用投入替代法對衛生服務產出進行的估算;二，衛生服務的質量調整問題。現行的國民經濟核算體系在進行貨物產出計量時是不考慮質量問題的，基于此，一些研究者認為對衛生服務產出的計量也不應該用質量來校正產出。而實際上，質量是衛生服務產出中相當重要的組成部分，這是其有別于貨物的特性，是衛生服務產出測算過程中不容忽視的問題。

參考文獻

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