德國衛生體制改革的啟示

從經濟學角度分析德國衛生體制及其改革的缺陷與失敗，并非宣揚中國應該如何向德國學習，而是真誠地希望，通過揭露問題，使得相同的錯誤，在中國可以避免。

關于衛生體系中的保障問題，不僅是德國政界的重要議題，也是所有工業化國家共同關心的問題。德國的衛生系統生了病，需要醫治，這一事實已成為老生常談。

然而，過去數年甚至是數十年的衛生體制改革，已變成了一項政治上的胡子工程:改革條例不斷頒發，有些甚至相互矛盾，衛生部官員如走馬燈般來去。我們從經濟學角度分析德國衛生體制及其改革的缺陷與失敗，并非宣揚中國應該如何向德國學習，而是真誠地希望，通過揭露問題，使得相同的錯誤在中國可以避免。

醫保基金持續難題

在關于此事的紛繁復雜的討論中，人們最常聽到的是“費用爆炸”這個論斷:衛生系統太貴了!在德國，營業額最高的行業是汽車行業，年營業額在1800億歐元左右。化工行業作為德國第四大支柱產業，年營業額在1400億歐元左右。而德國衛生體系中，法定醫療保險的年支出已達到1670億歐元(2009年)，整個衛生事業的年支出約為3000億歐元，儼然已成為德國營業額最高的行業。

高昂的費用支出，對資源的過度占用，上漲的社會醫療保險費，這一切迅速導致德國的區位經濟風險及勞動力市場風險。從理論上來說，醫療衛生行業內的改革，應該注重三個利益群體的相互關系:投保人、醫保公司和醫療單位。

改革首先著眼處，應該是第1組關系中的資金籌集方面。同時醫療單位與病人之間的服務關系、醫療單位與醫保公司之間的供應關系，都是一個全面完備的體制改革必須關注的重點。然而這兩組關聯在德國至今的改革政策中，都令人遺憾地遭到忽略。

現實中的德國衛生體系，遭遇到了來自外部環境與內部因素的雙重挑戰，其中有決定性作用的是:人口結構發展、醫療技術進步和錯置的激勵機制。

德國法定醫療保險機制的根本是隨收隨付原則:收來的保費馬上花光，沒有建立準備金。

這是一種隱蔽的“世代契約”:就業中的較年輕者為退休的年長者承擔了很大一部分的衛生費用。然而德國的老齡人口比例呈現不斷增長的態勢，整個人口結構出現早衰的形態。1990年，每100位20~60歲的就業者被分攤到35.2位60歲以上的老人，到2040年，他們預計將分攤到65~71位60歲以上的老人，意味著就業者將要承擔高得離譜的醫療保險費用。

在這種情況下，現行的醫療保險體制究竟是否還能存在?

更不必說，還有日益增長的老年護理需求:高齡者不斷增加，老年癡呆癥患者、無生活能力者、獨居老人等有護理需求的人群隨之不斷擴大。

令人遺憾的是，相似的人口結構變化，在今天的中國也已日益顯著。可以說，德國現在亟待解決的這一嚴峻問題，中國不久也將面對。

醫療資源的效益未能最大化

醫療技術的進步拓展了治療手段的多樣性和有效性，被人們稱為“可行性大爆炸”。

這也與醫療行業的內部激勵機制有關:啟用新技術，對于醫療服務提供方來說，有很高的激勵，會帶來新的收入機會。

而另一方面，既然大部分醫療費用都由醫保公司承擔，投保人(患者)當然也愿意近乎免費地享受創新技術。然而這必然導致社會資源被衛生系統占用，費用急劇增加。2010年德國衛生系統總支出為3000億歐元，預計到2020年將增長到5200億歐元，多出的這2200億歐元中，有1600億是由醫療技術的進步帶來的。

一般而言，醫學技術進步集中在新的診斷和治療手段的開發，即所謂的“附加技術”(Add-on)。比如移植醫學、人造器官、核磁共振檢查、微創手術等，還有針對糖尿病、帕金森征、老年癡呆、癌癥等的新藥。然而在醫療實踐中，人們觀察到，那些舊的診療手段并沒有被新技術淘汰，而是仍在持續使用中，因為它們被證明是有效的。而新的創新技術，則作為更進一步的診療技術被疊加使用，無疑又增加了費用。

此外，在醫療產品的創新過程中，占大多數的仍是所謂的“半吊子技術”，即改善癥狀、減緩發作，以期延長生命，推遲死亡。這種創新技術的支出較高，卻還不能徹底治愈患者，患者通常必須經受較長期的、耗費資源的治療過程。“半吊子技術”有著毋庸置疑的優勢，它延長了患者的生命，但是也造成了附加成本。越來越多的人對衛生事業提出越來越多的要求，它似乎必須無限制地提供一切醫學上的可能。

這些來自外部環境的犀利挑戰，作用在衛生系統本就有缺陷的內部機制上，必然產生極大的后果。自1977年以來，針對衛生事業，德國總共作出6000多次的法律法規修訂改革。衛生政策已陷入了“干涉漩渦”，難以自拔。衛生系統內，個體能夠自主決定、自由行動的范圍越來越狹小。衛生政策的決策者陷在市場經濟與計劃經濟之間進退兩難。在那些法律條款中，可以看到衛生體系各個層面都有越來越強的國家強制性。比如建立統一的“健康基金”。

國家強勢干預不具持續性

健康基金，是德國社會民主黨(SPD) 與基督教民主聯盟(CDU) 以及基督教社會聯盟(CSU)妥協的結果。社民黨傾向于開放、加強競爭，基民盟和基社盟傾向加強國家管制。

健康基金的基本構想是，所有就業中的法定投保人，將自己收入的14.9%納入健康基金里，這個費率是全國統一的，其中個人承擔7.9%，企業代付7%。醫保公司繼而從健康基金中獲得資金，每擁有一個投保人即獲得每個月187.5歐元的保費。此外，對于80種指定疾病，醫保公司還可以從健康基金中獲得補助(比如有一個血友病患者就可以獲得每月5125歐元的風險補貼)。如果這樣醫保公司仍然入不敷出，則允許它們向投保人(患者)征收附加保險費(每月8歐元)或提高保險費率(最多再提高收入的1%，而且不能超過每月37.5歐元)。至今已有8家保險公司實際使用了這一條款。

從經濟學的角度對這一制度進行評價，應該看到，這本質上是一項強勢的國家干預政策，對于保費與費率的一刀切處理，完全沒有應對人口結構變化以及醫學進步等外部刺激的能力，沒有可持續性。同時，這一制度僅僅考慮了前文所說的三組利益集團關系中，籌資方面的問題，對于衛生體系中個人必須為自己的行為負責這一根本原則，作用甚微。事實證明，它對衛生事業中司空見慣的浪費、“免費搭車”效應、道德風險效應等，很難起到監控效用。

值得借鑒的模式

在德國的私人醫療保險公司中，有一種值得推薦的保險模式。 在該模式中，從年輕時候開始，個人就為自己進行資金積累，用于衛生系統。按照個人不同的疾病風險概率，規定不同的保費。由于年輕時醫療費用支出相對較低，沒有使用的保費相當于被存起來，作為將來的老年醫療或照護支出的資金來源。當然，針對每個人測定量身訂做的費率是不可能的。實際操作中，可以將投保人按照相近的風險概率分成很多的組別，通過一定的醫學檢查，測定該組適用的費率。這樣，每個投保人都可以按照自己的風險概率來進行投保，享受醫療服務，不必陷入“世代契約”的窘境;同時，在風險相近的小組內部，又能夠一定程度上均衡風險。

這種模式實施的必要條件，是國家對經濟弱勢群體，比如對失業者、無工作能力者提供援助。此外，鑒于德國的衛生事業現狀，可以考慮讓所有40歲以上的投保人繼續待在現有體制內不變，而40歲以下的以及新出生的人，則可以逐步納入這種可持續發展的模式之中。這也許是中國醫療衛生事業可以共同參與討論的切入點。

總之，一個面向未來衛生系統的核心要素，必須是既保證人們自由選擇的權利，又能同時引導人們反對浪費;既保留團結互助的基本原則，又建立適當的、良性的激勵機制。應當強調個人積極性，而強制性的國家秩序力量應當暫居幕后，更多地在保護社會弱勢群體方面發揮作用。衛生系統目前的狀況，與這一理想愿景還相差甚遠。衛生體系的深化改革，在較長一段時間內，仍將是各國政治聚焦的熱點。■