摘要:民航總局為規范航空公司的運行控制,制定了《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》(CCAR-121)部,但是航空公司在具體執行 CCAR-121部標準時依然存在很多的不規范行為和問題,這就給航空公司飛行安全帶來了隱患。通過分析航空公司在運行過程中不同類型的不規范行為和案例,并分析發生的原因,制定解決的建議和措施,使航空公司相關部門從業人員從中吸取經驗教訓,加強安全防范意識。
關鍵詞:運行控制;放行;違規;航空公司
中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)15-0115-02
進入21世紀,航空器設計和制造業有了迅猛的發展,飛機的安全性和可靠性都得到了很大的提高。但是先進的設備并不能消除人的不安全行為,從最近十年發生的事故統計來看,人的不安全行為占到事故比例的80% [1],由此可見,航空器的可靠性已遠遠大于人的操作可靠性,人的失誤對飛機造成的威脅會更大,所以人們開始逐步加強人為因素的研究。
當前,在研究航空安全事故時主要集中于機組人員的差錯上,誠然,直接控制飛機的機組人員的不安全行為會對飛行安全造成重大影響,然而航空公司的實際運營操作人員(如:簽派員、機務)在運行中為了提高效率,故意違背CCAR-121部規章或者簡化運行的一些必要程序,這樣的違規行為和問題就給飛行安全帶來了隱患,如果沒能及時的發現和糾正也將導致事故的發生。因此,我們在努力減少人的差錯的同時,也要加強對航空公司的運行監管,防止違章行為的發生,提高航空飛行的安全性。
一、違規的類型
操作人員的不安全行為大致可以分為兩類:差錯(errors)和違規(violations) [2]。通常,差錯代表的是個人的導致沒有達到預期結果的精神和身體的活動;另一方面,違規指的是故意偏離安全操作程序、標準或規章,對安全構成嚴重威脅的行為。據統計,很多組織的致命傷是這些不可寬恕的、完全“可以制止的”不安全行為造成的。
差錯是發生在組織制定的規章制度之內的,而違規意味著故意忽視確保安全飛行的規章制度。違規主要分為四種形式 [3]:(1)習慣性違規;這種違規本質上講是習慣成自然,負有責任的管理者常常能容忍它們。比如:為節約成本安排機組超時飛行,以及連續多天飛行中間休息時間不足等等。(2)處境違規;在當時的特殊情況下發生的違規,比如遭遇大面積雷雨本應返航備降卻繞飛。當面臨急劇變化的氣象情況時,考慮到公司的效益,此類違規多會發生。(3)偶然性違規;這種違規是指偏離規章甚遠的孤立事件,它不是個人的典型行為模式,往往不為管理者所容忍。如峽谷低空飛行、做些禁止的機動動作。由于偶然性違規并不能代表人們的全部技能,要想預測非常困難,其帶來的潛在威脅也是巨大的。(4)特例違規;這種違規不好界定,往往人們懷有很好的愿望,在特殊環境面臨特殊事件時所做出的違規,例如機上乘客疾病發作,違規緊急迫降。
由違規的類型可見,違規產生的形式是多種的,并且還和多重心理因素有關,下面我們就通過幾個典型案例展開分析。
二、航空公司違規案例分析
1.超載放行違規
案例介紹:S航空公司用B737-700型飛機執行昆明—深圳航班,備降廣州。起飛前機長考慮到深圳有雷雨活動,要求增加1噸備份燃油,為避免航班延誤,機場配載部門沒有卸貨減載,僅由機長簽字確認后放行飛機。
案例分析: 昆明機場的標高1 894m為高原機場,跑道號碼為03/21號跑道,其中03號跑道的凈空條件不太好,對飛機的起飛限制較大,根據分析可知(表略),B737-700型飛機在加備份燃油后的起飛全重大于了該機場氣壓高度和起飛時環境溫度所確定的重量,屬于超載起飛,飛機起飛后有可能不能滿足離場超障要求,該飛行為不安全飛行事件。
經分析,本案例中造成超載起飛的原因是,由于飛行簽派員對飛行性能知識的欠缺而違規放行了不符合起飛重量限制的飛機;再者機長對限制最大起飛重量的因素不夠了解,對超載起飛后的后果認識不充分,設想如果飛機在起飛階段出現一次失效,就有可能不能滿足超障要求;更為嚴重的是,當出現超載現象時航站配載部門為追求航班正點率沒有同意卸貨。因此,可以判定該次飛行存在安全隱患。
規章要求:根據121部第189條規定,渦輪發動機驅動的飛機不得以大于該飛機飛行手冊中對應于該機場氣壓高度和起飛時環境溫度所確定的重量起飛 [4]。
安全措施和建議:飛機的最大起飛重量對航空運輸的經濟性以及飛行的安全性有重要影響,航空公司為了增加飛機運輸的經濟性希望飛機的起飛重量越大越好。而實際飛行中,飛機的最大起飛重量受到場道條件、起飛航道性能、剎車能量、輪胎速度、越障能力等因素的限制[5]。
這個不安全事件,暴露出了該航空公司簽派員專業技能知識的欠缺,以及對121部規章不熟悉。飛行簽派人員在實際工作中應該熟練掌握有關飛行性能的知識,熟悉機場的起飛分析程序和限制條件,充分認識到最大起飛重量的限制對確保飛行安全的重要性;航空公司也必須加強從業人員的技能培訓和安全培訓,每個員工也應自覺遵章守紀,同時監督其他員工不違紀違規。
2.機組判斷失誤違規進場
案例介紹:Y航空公司B737-300型飛機執行西雙版納—昆明飛行任務,在昆明機場由南向北著陸過程中遭遇雷雨天氣,機組在不具備著陸條件的情況下盲目進近,造成飛機速度大而沖出跑道。
案例分析:根據對飛行數據的調查分析,在這一事故中有多處違章違規現象,如(1)飛行時間超時。該機組當日飛行時間11小時13分,值勤時間為16小時48分,均超出規定要求;(2)在進近過程中機組未按照規定念著陸檢查單;(3)嚴重違反《八該一反對》中關于備降和復飛的要求,在該采取措施時猶豫不決。
規章要求:根據121部P章機組成員飛行時間限制要求,當飛行機組配備3名駕駛員時,駕駛員值勤期最多16小時,該值勤期內的飛行時間不得超過10小時 [4]。
安全措施和建議:通過這個重大飛行事故的教訓,再次強調各單位執行國家、民航總局的各項政策、法規、制度和標準的重要性及必要性,在運行中必須嚴格執行民航局121部和《八該一反對》的要求,切實按規章辦事,加強操作的規范性;再者,也要加強對飛行機組的技術管理,提高業務理論水平,在嚴格按照飛行手冊的規定飛行的同時加強自身的分析判斷能力,始終將保證飛行安全放在首位。
3.機務維修違規操作
案例介紹:X航空公司TY154M型飛機執行西安—廣州航班飛行任務。起飛后飛機發生飄擺,無法控制,約10分鐘飛機空中解體墜毀,導致機毀人亡的一等飛行事故。
案例分析:經過現場勘察及模擬試驗結果表明,事故的原因是由于地面維護人員將傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互插錯,維修時又未能發現該情況,飛機帶著差錯故障起飛而導致的。經調查,在該空難事故中Y航空公司在機務維修工作中有多處違規,如(1)未能嚴格遵守適航管理規定,有嚴重違反操作規程的現象;(2)當事的飛機維修人員無上崗合格證,對可能影響飛行安全性能的部位沒有執行有關的檢驗規定等。
規章要求:根據121部第 371條維修人員資格要求,從事工程技術管理、維修質量管理和飛機放行的人員應當具有CCAR-66部的《維修人員執照》,其專業和機型類別應當與所從事的工作相適應 [4]。
安全措施和建議:經過這次事故教訓,對維修工作提出了更高的要求,要加強機務維修的質量保障體系,完善和健全維修的操作規程和檢查規定,強化各類人員的技術培訓,保證從業人員的專業性和權威性。
4.特例違規事件
特例違規事件由于其特殊性和突發性,在實際飛行中發生的情況不多,一旦出現必是十分緊急的,違反相關規定更是不可避免。如2008年2月12日一架從深圳途經青島飛往沈陽的航班,機上一名乘客心臟病發生命垂危,機組人員為救乘客,違規臨時迫降福州。
首先要認清的一點是,人們懷著良好的動機而違反了規定,這種違規是為了讓事情往好的一面發展,我們應該將它和一般違規區別對待。當發生這種特殊情況時,機組人員或者相關從業人員不能被條款規章束縛了,要充分發揮處事的機動性和靈活性,加強自身的危機處理能力和應變能力,更要懂得權衡事件的輕重。我們常說保證飛行的安全說到底就是為了保證人的生命,因此以安全為重就是以生命為重。這類為挽救人的生命而發生的違規事件是能夠為人們所諒解的,也是必須的。
三、小結
通過對上述典型違規事件的分析可以發現,各類人員的違章操作以及航空公司的違章經營或管理缺陷,是造成事故的主要因素,有些情況下甚至就是導致事件的直接原因。在血的教訓面前,我們應該清醒地認識到:違規會嚴重威脅飛行安全。只有大家都按照正確的程序和規章去做,安全才有保障,一旦這個前提被破壞了,那么整個安全體系就會處于危險狀態。
參考文獻:
[1]周錫良.加強人為因素研究,提高安全管理水平[J].中國民航學院學報,2002,(7):53.
[2]道格拉斯A.維格曼,斯科特A.夏佩爾.飛行事故人的錯誤分析[M].北京:中國民航出版社,2006.
[3]杜臨宏.減少差錯是安全基礎:談人為因素與安全運行[EB/OL].民航資源網,2009-05.
[4]CCAR-121-R2,大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則[R],2005.
[5]劉曉明,蘇彬,孫宏.飛行性能與計劃[M].成都:西南交通大學出版社,2003.