微創(chuàng)整形美容外科系列講座(八)

腋臭是局限性臭汗癥的一種。臭汗癥(bromidrosis)是由患者腋窩、乳暈、臍窩、肛門、外陰和外耳道等部位的大汗腺(又叫頂泌汗腺)排泄的汗液中的脂肪酸經(jīng)皮膚表面的細菌，主要是葡萄球菌的分解，形成具有特殊臭味的短鏈脂肪酸和氨而發(fā)出臭味。除腋窩外，大汗腺在其他部位的功能極弱，產(chǎn)生的汗液少。近年來的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，腋臭患者的頂漿分泌腺的數(shù)量和體積均比正常對照組的大，異味的產(chǎn)生主要歸因于頂漿分泌腺組織結(jié)構(gòu)的改變，而非細菌感染的結(jié)果[1]。由此可見，一個人是否會患腋臭，主要取決于這個人的大汗腺。腋臭多出現(xiàn)在中青年階段，18～50歲為高發(fā)人群，天熱汗多時明顯。兒童和老人少見。腋臭與遺傳有關(guān)[2]。根據(jù)調(diào)查，雙親都有狐臭的人腋臭發(fā)生幾率為80%，雙親只有一方有狐臭，遺傳幾率為50%。另外，精神或神經(jīng)系統(tǒng)受損時(如偏執(zhí)狂、精神分裂等)也可產(chǎn)生臭汗癥。腋臭與性別、種族差異有關(guān)。一般來說，女性多于男性，白種人和黑種人多于黃種人。這主要與大汗腺的生理結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)。腋臭對健康無影響，但因腋臭的刺鼻氣味使人感到特別的厭煩，聞到這種氣味的人大多掩鼻遠離。這樣就給患有腋臭的人造成很大的心理負擔并有自卑感，從而影響工作和學習以及交際。

1根據(jù)異味大小判斷輕重程度

根據(jù)異味大小將腋臭分為弱、輕、中、強。即腋臭患者受大汗腺分泌的影響，但分泌量少，而且患者的氣味不是很大，在心里上壓力不是很大。評價標準:腋下夾上紗布5～10min取下紗布有味，可診斷為弱。腋臭患者大汗腺分泌相對活躍，分泌量較高，患者腋窩經(jīng)常有潮濕感，氣味較濃，精神緊張后加重。評價標準:腋下夾上紗布，取下來的紗布有味。可診斷為輕。腋臭患者大汗腺活動活躍，分泌量高，患者腋窩潮濕，汗毛較多不易干燥，異味明顯，在劇烈運動后尤為明顯。評價標準:脫下衣服，就能聞到味。可診斷為中。腋臭患者大汗腺活動異常活躍，分泌量大，患者腋窩部經(jīng)常有水濕樣表現(xiàn)，常可把衣服腋窩下部位浸濕，異味相當明顯。患者壓力很大，評價標準:進屋一會兒就能聞到味。可診斷為強。明確腋臭的分度，可以幫助我們選擇適合的治療腋臭的方法。

腋臭的治療方法很多，主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類[2]。程金龍[3]認為外涂藥用于輕度腋臭治療有效，重度者應采取手術(shù)切除一部分腋下大汗腺。只有中度腋臭可采用注射療法。大多數(shù)醫(yī)師認為手術(shù)方法適合各種程度的腋臭患者。但筆者認為應選擇那些腋臭癥狀明確(周圍人明確聞到異味)且生活質(zhì)量顯著受到干擾的患者進行治療，慎重對待那些對治療效果期望值過高，或者已經(jīng)對腋臭產(chǎn)生心理障礙的患者，畢竟腋臭異味屬于主觀癥狀，療效與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)[4]。

2腋臭的治療方法

2.1非手術(shù)治療方法:注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換內(nèi)衣，經(jīng)常保持腋窩部的干燥和清潔，少做過量的運動，少飲食刺激性的食物，保持生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，這樣可以減少臭味的散發(fā)。

2.1.1香辟法:局部應用對腋臭有抑制作用的香露以去除臭味。短時間有效。

2.1.2外搽法:可用25%氯化鋁溶液、5%甲醛酒精、腋臭散或枯礬散經(jīng)常敷擦。通過外搽含香料的止汗、抗菌藥物，使局部皮膚蛋白凝固，從而起到了破壞毛囊、汗腺的開口的作用，使汗液分泌及排泄減少，但因其不能徹底破壞汗腺，故也只能起到緩解的作用，該法比較適合腋臭較輕的患者。

2.2手術(shù)治療方法:包括注射療法、物理療法和手術(shù)切除與刮除等3類[5]。

2.2.1注射療法:通常使用乙醇注射液、5-氟脲嘧啶注射液、曲安奈德A、消痔靈注射液、注射肉毒桿菌毒素等在腋部皮膚注射，使皮下組織纖維化和蛋白變性，導致大汗腺萎縮和導管閉塞，從而有效地抑制大汗腺的分泌，達到治療作用，此法容易造成局部組織壞死。

用容積比6:3:1的無水酒精、2%普魯卡因、1%利多卡因混合溶液做腋窩下局部皮下注射，每側(cè)10ml，以破壞汗腺[2]。

采用5-氟脲嘧啶(5-Fu)注射液10ml+無水酒精(95%乙醇)5m1+2%利多卡因5ml，于20ml注射器中混勻備用，患者取仰臥位，充分暴露腋窩三角區(qū)，常規(guī)備皮、消毒、鋪孔巾，選擇7號長針頭從腋毛區(qū)外緣正中進針，沿其真皮與皮下淺筋膜間到對側(cè)內(nèi)緣中點，邊退針邊推藥，至進針點到皮下為止。按同樣方法呈放射狀注射至其他區(qū)域，根據(jù)面積大小每側(cè)注射藥量為10～20ml，不宜注射太深或太淺，勿將藥液溢出針眼。局部按摩5min后用滅菌紗布覆蓋[6]。

曲安奈德A局部注射治療腋臭。給予曲安奈德A 50mg腋毛區(qū)局部注射 ，注射深度達真皮下層。總有效率為98.5%。用10ml注射器，7號針頭，抽取2%利多卡因5ml和曲安奈德A 50mg混合藥液共10ml，進行充分混合。患者取仰臥位，手上舉抱頭，充分暴露腋窩部位，在距離腋毛區(qū)邊緣0.5cm處進針，進針角度與皮膚表面呈15°角，進針后針尖上挑，發(fā)現(xiàn)有阻力時開始注射藥液，使皮膚表面呈蒼白色并形成桔皮樣外觀。混合藥液需均勻注射至整個腋毛區(qū)。術(shù)后予碘酒、酒精消毒，無菌紗布覆蓋。囑咐患者1周內(nèi)避免局部沾水。兩周后同法治療另一側(cè)[7]。消痔靈注射液與等量2%利多卡因混合腋下注射治療腋臭[5]。

近年有文獻報道局部注射肉毒桿菌毒素治療腋臭。專家們根據(jù)肉毒桿菌毒素的作用機制推測肉毒桿菌毒素可通過抑制膽堿能作用抑制頂泌汗腺等腺體的分泌，使汗液分泌減少，從而達到治療腋臭的目的。但據(jù)王琳[8]報道，A型肉毒毒素(botulinum toxin-A，BTX-A)治療腋窩多汗癥有效，副作用輕微。BTX-A治療多汗癥所伴有的腋臭療效欠佳，對單純的腋臭治療基本無效。

2.2.2物理療法:電解或電灼治療腋臭，原理是將金屬針沿毛發(fā)生長方向刺入毛囊，然后應用熱效應損傷毛囊，進而破壞頂泌汗腺。該方法簡便易行，損傷小，所需設(shè)備相對便宜。其缺點在于:①費時費力，需要一個個毛囊插入，在每個毛囊中還需停留一段時間;②刺入皮內(nèi)不易恰當掌握深淺，致使有時療效不佳，有時治療過度產(chǎn)生增生性瘢痕。微波與射頻治療腋臭也是利用熱效應破壞毛囊，標靶是腋窩毛發(fā)密集區(qū)域。雖然該技術(shù)操作很方便，但是同樣存在治療深淺度不易掌握的缺點，治療面積過大過深，較易出現(xiàn)并發(fā)癥;治療范圍過于局限，療效又大打折扣。另外微波治療不像電解電灼那樣有針對性，對毛囊周圍正常組織損傷也比較大，有時治療局部炎癥反應較重。

激光治療是一種籠統(tǒng)的稱謂，激光種類繁多，而且新技術(shù)層出不窮。CO2激光是熱效應激光，應用于腋臭治療相對副作用較大。還有人采用脫毛激光治療腋臭，理論依據(jù)是頂泌汗腺與毛囊共同構(gòu)成1個單元，當毛囊被激光選擇性破壞時，頂泌汗腺也會受到破壞。事實證明該方法有一定療效，但是往往治療不徹底[4]。

2.2.3手術(shù)療法:已報道的手術(shù)方法有多種，如腋窩皮膚切除術(shù)、汗腺層搔刮術(shù)、S型切開薄皮瓣法、腺層破碎吸引術(shù)、汗腺層剪除術(shù)、汗腺層剪除與局部皮膚切除聯(lián)合應用以及交感神經(jīng)切斷術(shù)等，可根據(jù)具體情況加以選擇[5]。

2.2.3.1切除腋毛區(qū)皮膚縫合法:將有腋毛部位的皮膚組織梭形切除，然后將皮膚拉攏縫合，此法能徹底治療腋臭，但術(shù)后遺留瘢痕明顯，有時瘢痕攣縮會影響上臂的活動度。一般只對于手術(shù)后復發(fā)和腋下原有皮膚切除縫合法瘢痕的男性成年患者適用[9]。

2.2.3.2汗腺層搔刮術(shù):經(jīng)腋窩中央小切口，用銳性搔刮器或刮匙做皮下汗腺層騷刮。為了減少傷口張力，于是有人探索切開皮膚(不切除皮膚)，通過切口在腋毛區(qū)范圍內(nèi)充分皮下游離，然后從皮膚底面刮除皮下組織，甚至部分真皮深部組織，一般說來所刮皮膚呈現(xiàn)出紫紅色就治療到位了。這種方法目前還在廣泛使用，只是切口設(shè)計和搔刮工具被不斷改進。因為切口越長越易形成顯著瘢痕，故此切口長度越來越小，甚至減少到1cm大小，也就是所謂的微小切口術(shù)式。今天切口的形狀有直線形、S形、W形等，主要目的是改變切口張力方向，減少瘢痕形成。就切口位置而言，有的被放置在腋毛區(qū)中央，有的被放置在腋毛區(qū)上緣或下緣。總之各種切口設(shè)計各有利弊。搔刮所使用的器具，如刮匙等，也不斷被改進，越來越方便順手[4]。改良根治術(shù)手術(shù)方法:患者取仰臥位，雙側(cè)上肢屈肘掌心向上置于枕后，使腋部充分顯露，用甲紫沿腋毛邊緣畫線標記手術(shù)范圍(腋毛外緣0.5～1.0cm)和手術(shù)切口(腋毛區(qū)中部沿腋下皮膚皺褶線橫切口2.5～3.0cm)，作為腋部皮下剝離范圍，備皮，常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%利多卡因(含1/10萬U腎上腺素)局部麻醉，使術(shù)區(qū)組織堅實、腫脹。切開皮膚，深達真皮與脂肪層交界處，向四周鈍性潛行分離達標記線范圍形成一術(shù)腔，充分刮除附著于真皮的脂肪球，破壞毛囊、皮脂腺、汗腺等組織，直視下用組織剪仔細剪除殘留的脂肪組織、汗腺組織等。用生理鹽水紗布濕敷創(chuàng)面5～10min，確定無活動性出血后，縫合切口。于切口下端向腔洞內(nèi)置一皮片引流，碘伏消毒術(shù)區(qū)，多層無菌紗布均勻覆蓋，用繃帶肩關(guān)節(jié)“8”字形加壓包扎。常規(guī)使用抗生素及止血藥。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流條，視傷口情況每天或隔天換藥，上肢制動，術(shù)后7～9 天拆線[10]。

2.2.3.3 S型切開薄皮瓣法:沿腋窩長軸設(shè)計S型切口線，形成兩個橢圓形皮瓣，將皮瓣下的毛囊及皮下淺層脂肪修剪，變成薄層皮瓣，再復位縫合，此法皮膚張力小，術(shù)后瘢痕不明顯，毛囊、汗腺去除徹底，不易復發(fā)，但修剪不當容易造成切口緣皮瓣組織壞死。

2.2.3.4腺層破碎吸引術(shù):經(jīng)腋窩中央小切口，用組織剪或血管鉗在腋毛區(qū)皮下脂肪層做廣泛潛行分離，用銳性搔刮器做皮下搔刮，然后用負壓吸引器通過吸引管做類似脂肪抽吸術(shù)，插入吸頭按順序進行拉鋸式抽吸，將頂泌汗腺刮除或利用超聲波將汗腺層破壞，再用吸引器將汗腺吸除。此法痛苦小，術(shù)后愈合快，瘢痕小，安全，效果滿意，但抽吸時動作粗暴會造成表皮的壞死。

2.2.3.5汗腺層剪除術(shù):經(jīng)局部皮膚切口，用剪刀將汗腺層做皮下剪除。

2.2.3.6汗腺層剪除與局部皮膚切除聯(lián)合應用:將上述兩種方法聯(lián)合應用。手術(shù)切口有多種變化，如四瓣切口法和S形切口法、

2.2.3.7交感神經(jīng)切斷術(shù):在斜方肌的外側(cè)將支配腋窩頂泌汗腺的交感神經(jīng)切斷，降低頂泌汗腺的功能，目前已很少應用。

腋臭的治療，越來越朝著微創(chuàng)小切口、治療效果徹底、避免復發(fā)的方向發(fā)展。對于手術(shù)方法的選擇也在嘗試著用各種術(shù)式的優(yōu)勢進行聯(lián)合應用以達到上述目的。如陳達[11]報道的微切口皮下激光外科技術(shù)治療腋臭，是經(jīng)皮膚微切口將波長1064NMND:YAG低能量激光光纖插入皮下治療腋臭的一種新方法。羅文[12]報道用半導體激光結(jié)合超脈沖CO2激光治療腋臭的方法及劉玲[13]等報道了用改良平行小切口輔助電灼法根治腋臭癥等。

對于手術(shù)治療的效果，患者應當有一個正確的認識。許多患者總希望治療之后身上一點味道都沒有了，這是不切合實際的。因為手術(shù)治療的部位只是腋下，而非全身，而身體的氣味除了來自腋下，還有軀干皮膚的氣味，沒有腋臭的人長時間不洗澡，身上或腋下也會散發(fā)出一種酸酸的汗臭味。因此，手術(shù)治療后腋下的臭味沒有了，但像正常人一樣的體味還是存在的。

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[收稿日期]2010-07-20

編輯/何志斌