頜面部骨折手術進路的美學探討

[摘要]目的:探討頜面部骨折手術的合理進路。方法:將頜面部骨折的患者分為兩組，分別采取多個小切口(隱蔽切口)和暴露型切口(冠狀切口)，觀察術后效果，分析其優缺點。結果:所有切口均能達到理想的骨折復位固定要求。結論:多個小切口行骨折復位內固定術，創傷小，又能達到骨折復位固定術的要求，整形效果更好。

[關鍵詞]上頜骨;顴骨;下頜骨;骨折;切口

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)08-1143-03

Study of operation enter route in face bone fractures

ZHANG Jing-bo，GUO Qun，WANG Ji-hua，ZHU Li-kun，YANG Yun

(Departement of Plastic Surgery，Second Affilated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China)

Abstract:ObjectiveStudy of reasonable operation enter routein face bone fractures. MethodsDivide patients of face bone fractures into two groups ，and use small incision and coronary incision， and observe effect， analyse advantage and disadvantage. Results All incision can fit demand. ConclusionUsing small incision have better effect.

Key words:maxilla;malar bone(zogomatic arch);mandible;fracture;incision

隨著交通工具和建筑業的不斷發展，頜面部骨折的發生率也越來越高。筆者統計本科自2008年1月～2010年5月頜面部骨折的患者，分析頜面部骨折的手術進路，總結其優缺點?，F報道如下。

1材料和方法

1.1 研究對象:病例來自2008年1月～2010年5月在我科診治的頜面部骨折的患者，共168例(男89例，女79例)，上頜骨骨折48例，顴骨(顴弓)骨折65例，下頜骨骨折55例。

1.2 檢查方法:上頜骨骨折及顴骨(顴弓)骨折采取三維CT掃描，下頜骨骨折采取三維CT掃描加頜骨全景片掃描來確定骨折線的位置。

1.3 手術進路:上頜骨骨折及顴骨(顴弓)骨折采取多個小切口58例，上頜骨骨折及顴骨(顴弓)骨折采取冠狀切口55例;下頜骨骨折采取口內小切口28例， 下頜骨骨折采取口外暴露性切口27例。

2結果

所有切口均能達到理想的骨折復位固定要求，但多個小切口行骨折復位內固定術，創傷小，隱蔽，又能達到骨折復位固定術的要求，整形效果更好(見表1～2)。

比較統計結果，從美觀效果、面部形態效果、牙列咬合關系、開口度，無論是小切口、口內切口、口外切口，還是冠狀切口，均能達到滿意效果;但手術損傷程度卻有明顯的不同，冠狀切口損傷大，常需輸血。

3 討論

3.1耳屏前小切口(隱蔽切口):適用于髁狀突頸部骨折及顴骨骨折。取弧形或手杖形切口，切口垂直部分不超過耳垂，上緣止于耳輪腳前方，切口弧形向前上，走行于發際內，最好位于顳淺動脈額支后方。沿顳深筋膜淺層翻瓣，面神經顳支即位于顳淺筋膜和咬肌筋膜融合的結締組織內，向前進入額肌，面神經顴支向前進入眼輪匝肌。深入髁狀突時，從腮腺后極和外耳道軟骨之間直達髁頸后緣，此間有顳淺動脈和面動脈分枝，應提前處理.還應處理自髁頸深面的穿出面橫動脈。切口隱蔽，創傷小，從不同斷端暴露骨折線，暴露、復位充分，固定到位。是頜面外科與整形外科相結合的體現(如圖1)。

3.2 眶周皮膚小切口進路

3.2.1 眉弓切口:用于顴骨骨折顴額縫的復位和內固定術。沿眉弓外1/3弧形切開皮膚、皮下組織，分離額肌到骨面，暴露顴額縫行骨折復位固定。切口隱蔽，創傷小，與皮紋方向一致[1](如圖2)。

3.2.2 內眥切口:用于鼻眶篩區骨折及骨折后畸形的整復，特別是內眥韌帶撕脫的復位。切口位于內眥角鼻側5～8mm處，長度15～20mm。切開皮膚、皮下組織，然后直接剝離到骨面?？梢暪钦矍闆r向上延長，達眉弓內側，以暴露額骨鼻突。

3.2.3下瞼緣下切口:用于眶下緣骨折復位固定\\眶底探查和修補。沿瞼緣下2～3mm處，水平切開皮膚、皮下組織，達眼輪匝肌淺面，鈍性分開眼輪匝肌至深面，順眶隔外層向下達骨性眶下緣。切口隱蔽，創傷小，與皮紋方向一致，術后無瘢痕形成(如圖3)。

3.3 頜下及頜后區進路:口外進路適用于髁狀突頸部骨折、下頜骨升支骨折、升支垂直截骨和下頜角骨折的外科治療。頜下或頜后區切口長度均為4cm左右，與頸部皮紋平行。經頜下進路的層次在頜下腺包膜淺層至下頜下緣。頜后區切口繞下頜角從頜后到頜下，沿升支后緣后方和下頜下緣下方1.5～2cm處或沿頸部皮紋切開皮膚，皮下，頸闊肌，剝離到咬肌表面，離斷咬肌附著，上推咬肌暴露下頜角和升支。切口隱蔽，位于頜下區，正面視覺不易發現，創傷小，不易損傷面神經，與皮紋方向一致(見圖4)。

3.4 口內進路:適用于下頜骨水平支各部位和涉及上頜骨顴牙槽嵴、梨狀孔等部位的骨折復位固定術。切口位于唇頰側前庭溝上0.5cm處，沿粘膜切開，直達骨面。切口隱蔽，創傷小，面部無手術痕跡(如圖5)。

3.5 頭皮冠狀切口:頭皮冠狀切口用于顴骨、顴弓粉碎性骨折和陳舊性骨折。頭皮冠狀切口自耳前皺襞向上，于顳部沿顳淺動脈額支后方0.5cm向頂部，在發際邊緣后方與對側切口延續。在顱頂區直接切透帽狀腱膜達骨膜表面，頭皮夾止血。在顳區，切開皮膚、皮下、顳淺筋膜。顳淺筋膜由帽狀腱膜延續而來。面神經顳支、顳淺動靜脈額支位于切口前方的皮下組織內[2](如圖6)。

切開頭皮后，頂部沿骨膜表面，顳部沿顳深筋膜表面，向前翻轉皮瓣。頂部瓣解剖至額部時，切開骨膜在骨膜下走行;顳部瓣解剖至顴弓上1.5cm水平時，切開顳深筋膜淺層，在筋膜下間隙脂肪組織內走行，先暴露顴弓根部和顴額縫，然后在同一層次內沿顴額蝶突后緣和顴弓上緣連接切口，直至暴露顴弓、顴骨體上1/2和顴骨額蝶突，并分離、暴露顴骨顳面肌肉及軟組織附著。同時可暴露眶上緣及眶上孔。若有眶下緣骨折，尚需加下瞼下緣切口。

頭皮冠狀切口創傷較大，切口長，僅能暴露顴弓、顴骨體上1/2和顴骨額蝶突區，若有眶下緣、上頜竇前壁骨折，還需附加切口，慎重采用。

[參考文獻]

[1]張 益，孫勇剛.頜骨堅固內固定[M].北京:北京大學醫學出版社，2003，4:170-176.

[2]鄒錦慧，劉樹元.人體解剖學[M].北京:科學出版社，2007，7:12-18.

[收稿日期]2010-06-15[修回日期]2010-08-05

編輯/何志斌