逆向法教學在普通外科教學中的應用研究

[摘要] 基于目前我國教學模式及臨床見習環境，我們在普通外科教學中試用逆向法教學方式，目的在于探討符合我國國情，又易被師生接受，彌補傳統臨床教學之不足，同時，有益于提高臨床思維能力的培養，有利于學生知識能力的專業化，能真正做到活學活用。

[關鍵詞] 普通外科教學 逆向法教學 臨床見習

臨床見習是醫學生從基礎到臨床、從理論到實踐、從學校到社會的一個必不可少的過渡階段，也是醫學院校開展素質教育的一個最關鍵的環節。此階段，醫學生已有一定的基礎與臨床理論知識，但缺乏運用所學知識為病人診治的能力。如何提高醫學生運用所學知識的能力，是臨床教學面臨的一個課題。

1 實驗方法

1.1實驗對象及分組

實驗對象為醫學專業1999級和2000級各6個班，共12個班402人，每個年級按班隨機分2組各3個班，分組后為1999級對照組96人、實驗組108人;2000級對照組101人、實驗組97人。理論課采用按年級大班集中授課，課間實習采用小班授課，對照組采用傳統教學法，實驗組采用逆向教學法。

1.2教學方法

1.2.1傳統教學法為“以病人為教具”的床旁式教學方式，先有病名，再根據病名講解病因及病理生理、臨床表現、輔助檢查、診斷及鑒別診斷，最后為治療。

1.2.2逆向教學法為門診式教學法，即先提供一份只有主訴的病例，供學生分析可能的診斷，教師對診斷進行講評，為明確診斷，教師以患者的身份回答學生的提問、并引導學生進行體格檢查。完成上述過程，教師針對該病例就其病因、病理、臨床特征、診斷依據、治療原則等作綜合講解，最后教師帶領學生“會診”病人。

1.3考核方法

考試采用閉卷，教考分離的方法，教學人員不參與命題;用北京醫科大學題庫計算機出題，全部為普通外科部分;共100分，其中選擇題40分，簡述題和敘述題40分，病例分析題20分;基礎知識部分占60%，應用提高部分占40%。每個年級對照組和實驗組考試題相同，兩個年級考試類型和難度相同。

1.4統計分析

用SPSS軟件進行統計分析。

2 結果

從表1可以看出，實驗組平均分數明顯高于對照組，具有統計學意義，兩個年級各組間成績差異不明顯。

從成績分布來看，實驗組與對照組相比較，60分以下有所減少;60～69分減少明顯;而70～79、80～89分增加明顯;90分以上有所增加，但增加不明顯。

3 討論

目前的教學(傳統教學方法)仍在沿用17世紀開始實行的“以病人為教具、以問題設計為中心”的床旁教學方式。即先告知疾病名稱，再根據疾病講解病因、病理、臨床表現和體征、鑒別診斷，再進行必要的輔助檢查確認臨床診斷，然后講解治療方法，最后在患者身上對號入座。這種教學方式適合培養住院部醫師，只知道治療，而不知道怎么去診斷。過去實習還有病人可看，但目前緊張的醫患關系和患者隱私意識的加強，導致實習課無患者可看的局面。雖然多媒體教學能部分緩解上述現象，但使實習課變的與理論課無差別，雖有利于積累醫學理論知識及順利通過考試，但學生缺乏熱情與激情、缺乏思維能力。

逆向法教學作為新型教學方法，由彭耀慶于2002年首次提出，“問題設計+模擬門診”，并將其命名為“逆向法臨床醫學教學”。在小課堂上(臨床見習與實習課)先提供只有主訴的門診病例，再由學生作出可能的初步診斷，老師講評各種診斷的可能性和合理性，然后學生為了進一步確診，向“患者”詢問病史，并進行查體(在此過程中，老師以患者身份回答學生的各項提問及體格檢查)。然后，學生列出診斷及各種相關輔助檢查，老師再次講評各種輔助檢查的合理性、必要性與臨床意義，最后對該門診病例的病因、病理、臨床特征、診斷依據、治療原則作綜合講解。

分析本試驗結果，成績變化顯示實驗組平均分數明顯高于對照組，而且分數差距主要在應用提高題部分，說明逆向法教學的確能提高學生學習成績，有利于培養學生思考能力及對所學知識的應用能力。最低分及最高分的分析來看，逆向法教學對成績分布的兩頭的學生作用不大，分析其原因認為，低分數區學生屬于那些不學習、不來上課、基礎知識差、不務正業，想混文憑的學生，這樣的學生每年每個學校都有一二名，是我們需要“拋棄”(淘汰)的劣等生，對他們來說，什么教學方法都是無效的。而高分數區(90分以上)的少數學生本身有良好的基礎知識、努力學習、善于思考，因他們平時成績就優秀，所以通過逆向法教學再提高分數的空間不大，故成績變化不大，但從課后的談話中明顯感覺到綜合素質和思考能力有所提高。從分數分布來看，實驗組與對照組對比60～69分區間明顯減少，而70～79、80～89分區間明顯增加，90分以上區間有所增加，但不明顯。說明逆向法教學對成績在中下游的學生作用最大。

為什么逆向法教學有助于學生提高成績呢?筆者認為，傳統教學方法是早期教育家們為了方便傳授與學習，將疾病診治過程顛倒過來的被動式教學方法。而逆向教學方法只不過是將其再次顛倒過來，使之更符合臨床醫療行為、更接近于實戰，而且以學生為中心，使學生有一種好奇心和身臨其境的感覺，彌補了傳統教學的不足。通過本試驗可以看出，逆向法教學的確有很大優勢，但也有局限性。首先，逆向法教學有利于培養學生的逆向和獨立思維能力，并有助于提高綜合素質、成績，有助于培養全面發展的臨床醫生，但逆向法教學需要傳統教學為基礎，需要扎實的理論基礎知識。離開傳統教學，單用逆向法教學不僅不利于提高成績、提高思維能力，可能會適得其反。故合理分配傳統教學與逆向法教學的比例是必要的。其次，逆向法教學適合于小課堂教學，即實習及臨床見習。在有限的實習課時間里，教師不可能對所有疾病進行逆向法教學，關鍵在于通過逆向法教學教會學生疾病診治的思路及思維方法、學習方法。

逆向法教學作為臨床醫學教學改革的一部分，對提高醫學生素質是有效的，但有待于進一步完善。

參考文獻:

[1]彭耀慶.試論逆向法臨床醫學教學。湖南醫科大學學報(社會科學版)，2002，4(3):86-87.

本文系吉林省教育廳高等教育教學研究課題(2003年)《逆向法在普通外科臨床教學中的應用》的一部分。