醫保實時結算的實際問題

醫保的根本使命，是保障病人看得起病。醫保中心、醫院、病人之間，形成了一個三角關系。這個三角如何保持穩定和平衡，特別是推進三者之間信息的透明化與均等化，使得三者之間形成有效的制約和監管，已顯得尤為急迫。

從今年“五一”開始，北京職工醫保年度最高支付限額提高至30萬元。除了報銷額度提升之外，首都市民的醫保結算模式也正在悄然發生著變化——“持卡就醫、實時結算”正在從最初的試點階段轉向大范圍鋪開。北京市自2009年開始啟動醫保實時結算試點，看病不用墊付全部醫藥費，而是直接由醫保按比例報銷，讓老百姓切實感受到了便利和好處。

目前，市民拿著社?？ㄔ诓糠衷圏c醫院進行門診看病，就可以實時報銷醫療費用，不必再像以前那樣把一大堆票據(包括病歷、處方、收據、化驗單等)完好地保存起來交由單位去社保中心集中辦理報銷。醫保實時結算后，不僅報銷周期大幅縮減(從過去的幾個月縮短到實時)，而且極大地方便了患者。

根據北京市人保局公布的消息，2010年上半年，北京將提前實現全市1800余家定點醫療機構開通門診持卡結算功能，全市參保人員均可實現“持卡就醫，實時結算”。目前，社?？▽崟r結算的領域暫時限定在門診，預計在今年第三季度，住院也將啟用社?？ńY算功能，屆時社保卡將正式取代“藍本”。

作為一項“民生工程”，醫保實時結算的背后需要完備的信息系統作為支撐，要通過信息系統將醫院與醫保中心對接起來。與組織內部的信息化建設相比，跨組織的信息化建設往往會尤其困難。要讓全市1800余家定點醫療機構開通門診持卡結算功能，可以想象其背后的工作量和工作難度該有多么巨大——不僅是IT技術的應用、IT系統的實施，還要對原有的管理體制、工作模式和業務流程進行改革與創新。圍繞醫保實時支付，醫院、患者、醫保三方如何求得新的平衡，一些問題也隨之顯現，急待有關各方共同破解。

強勢的醫保

《計算機世界》報采訪發現，醫院在實施醫保系統的過程中普遍感覺很痛苦，在患者心目中處于強勢地位的醫院，在醫保面前也變成了受鉗制的“弱者”。

“夜里12點，醫保中心的人給我打電話讓我去結賬，我絕對不敢不去?！币晃会t院主管抱怨。任何一家醫院都要對醫保中心畢恭畢敬。為什么?

一方面是因為醫保“有錢”，它掌握著醫院大概三分之一的財務收入。在北京對于一個普通的二級醫院，醫保中心支付給醫院的報銷金額一般在一億元左右，三級醫院的醫保金額就更大了，任何一個院長都不敢忽視如此龐大的醫保群體。另一方面，全民醫保是國家的大政方針，是新醫改的重要內容，很少有醫院敢于違背這一主旋律。

按理說有了“一把手”的高度重視，醫保信息化應該能夠做得比較好了，但事實并非如此。有知情人士介紹，江、浙、滬等南方城市號稱是醫院信息化比較領先的，但是那里的醫保信息系統依然很“亂”。據了解，江蘇省人民醫院要與三十余種醫保系統進行對接，譬如: 市醫保、省醫保、商業保險等都要接，而且這些家醫保各自的拆分方案、付費原則都不一樣，醫院必須逐一滿足系統對接的要求。

在醫保中心這個強勢的“婆婆”面前，醫院就像是個“小媳婦”。

醫保中心與醫院簽合同的時候是很強硬的，有些內容在不少醫院看來完全是“不平等條約”; 一旦簽完合同，報銷的賬期可以無限期延長，醫保中心還可以找出很多理由拒付，甚至罰款。很多醫院呼吁，醫保中心不能高高在上、盛氣凌人，而是應該與各家醫院充分溝通、協商對話; 在溝通的過程中，衛生行政主管部門要起到橋梁紐帶的作用，代表醫院的利益，與醫保中心進行磋商，把醫保結算方案做得更好、更合理。

“但事實上，醫保中心根本不把衛生局當回事，衛生局的人想約醫保中心會談都很難?！北本┦泄残l生信息中心一位知情人士抱怨。

醫保的壓力也是動力

醫保的強硬，或許是源于作為保險支付方本能的反應。

在《計算機世界》報的采訪中，很多醫院也都坦承，醫保確實強力推動了醫院整體信息化建設的迅速發展，是醫院信息化快速發展的主要動因。醫院為了與醫保系統進行對接，都積極改進或提升了醫院原有的信息系統。

經過多年的嘗試，醫保確實對于規范醫院的業務流程起到了重要作用，既避免了醫療資源的浪費，又能優化流程。總后衛生部信息中心原主任寧義舉了一個典型的例子，比如: 患者要在今天早上10點做手術，但是早上8點的藥已經開出來了，因為早上8點還在執行術前醫囑，術后醫囑尚未開出。按照規定手術前要禁食禁水，因此早上8點的藥患者并未服用。也就是說，患者雖然并未服用早上8點的藥，但是醫院收費時卻算上了這個藥。醫保查出這個問題后，就要對醫院罰款50萬元，醫院當然很冤枉，因為醫院的信息系統中流程就是這么定的，這就要對信息系統中的流程進行優化。所以，通過醫保的監督審查，確實規范并優化了醫院的業務流程。

此外，醫保的費用支付制度在相當大程度上遏制了“大處方”、“高收費”和重復檢查、檢驗，緩解了老百姓“看病貴”的問題。

通過醫保的監管和促進，使醫院的管理更加科學: 從粗放走向精細、從模糊走向精確、從片段走向全程管控。確實如此，強勢的“婆婆”能讓“小媳婦”變得乖巧; 另一方面，面對強勢 “婆婆”的一些嚴苛要求，“小媳婦”只有聽命執行的份兒，卻不能與“婆婆”平等交流和對話，以至于醫院認為一些正當的權益，在醫保面前得不到申訴和主張。

誰來監管醫保?

“我們醫院是最早試點的醫院之一。為什么要做這個事情，就是因為我們看到這是必然趨勢?！币晃辉圏c醫保實時結算的三甲醫院信息中心主任如是說?！搬t院為什么做這個事情，因為這是人民的生命線，我們要是不把這個事情做好以后就很難生存了，正是基于這樣的認識，我們愿意好好去做這件事情?！?/p>

平心而論，對于醫保的制約和監督，醫院是愿意接受的，前提是這種制約和監督要公平合理。以往，只有病人和醫院的兩方機制，現在則是三角關系——病人、醫院、醫保，在這三方中，醫院的醫療行為有衛生局在監管，病人可以去消協投訴和維權，唯獨醫保沒人管，那么誰來監管醫保?誰來約束醫保的行為?

醫保名義上是代表老百姓的利益，來制約醫院，但實際上并非如此。在丁香園論壇上，有網友留言說: “我現在西南部某城市三甲醫院工作，據說本地市醫保辦上過中央電視臺的光榮榜，理由是節余大，可能是這個原因，醫保辦更變本加厲地爭先進。對醫院限制醫保病人住院均費，去年因為本醫院醫保病人住院費用超標，被市醫保中心扣掉500萬，今年院醫保辦為了應對，限制每科醫保病人的住院均費及門診均費，某外科門診均費60多元，開個腹部黑白B超就接近40元了，別說抽血化驗、拿藥了，住院費用限制在5000元，弄得大家對醫保病人都是頭痛醫頭、腳痛醫腳，?？茊栴}一解決趕快讓他出院，會診一看是醫保病人，個個都推脫不敢要，怕超費。不知道大家是否有這樣的困惑: 一邊在著解決老百姓看病難的問題，一邊又有這樣的限制，醫生應該怎么辦?”

按照人社部和財政部的規定，各地的醫?；鹨粲幸徊糠謧溆媒穑ＷC能夠支付參保人員9個月的醫保費用，并不是越多越好。去年北京醫保資金也結余了175億元，據稱這與全市參保人員9個月的醫保費用恰好相當。

可以看出，有些地方的醫保并沒有從患者的利益出發，而是單純追求自身的利益。那么，誰來代表患者的利益來監管醫保?賬期無限期延長、巨額資金運作無人監管、存在資金漏洞……這些問題誰來管?醫保屬于保險行業，所有的保險公司都有保監會在監管它，醫保誰來管?是否需要引入第三方，代表患者的利益來監管醫保?

“近幾年，我國醫保高速發展，其中必將產生不平衡與不協調，我們需要在高速發展中逐步探索適合我國國情的新模式與新機制?！睂幜x表示。

【建議】醫保監管部門要代表患者的利益對醫保資金進行監管，保障參保人員的合法權益，實現醫院、醫保以及代表患者利益的醫保監管部門之間的三方制衡。

實時結算技術方案遭遇質疑

某三甲醫院是北京市醫療保險持卡就醫、實時結算的第一批試點單位。“在歷時幾個月的實施過程中，我們始終感覺很窩火?！痹撫t院信息化負責人說，“單就技術方案而言，我們都覺得不合理。在信息化方面，醫保中心同樣很強勢?！?/p>

據介紹，在北京市醫保實時結算所采用的技術方案中，醫保作為中心，在醫院安裝前置機(單機)，所有的前臺要用這個前置機交換。而且前置機全都是單機，沒有雙機熱備方案，兩臺前置機服務器相互切換要15分鐘。這也就意味著，醫院的網絡成為醫保數據能否實時成功上傳的關鍵，穩定性較差。

“醫院的網絡或者交換機肯定會有出問題的時候。而一旦出現問題，醫保能把所有責任、所有風險全都推到醫院的頭上。”一位醫院信息中心主任如是說。據介紹，如果是醫保的網絡或前置機出現問題，服務商首信公司負責; 否則，如果是其他地方出現問題，醫保不僅不給報銷，還要處罰醫院。

“這樣的規定貌似責任分得很清楚，實際上，一旦出現問題后責任就分不清了?！焙芏郈IO的擔憂不無道理。因為恰恰就在北京市醫保實時支付試點階段時，一家試點醫院的醫保服務器就被人給黑過?！澳阏f這是誰的責任?我覺得是說不清楚，因為它本身可以被遠程控制?！币晃会t院CIO認為，“前置機是醫保中心網絡的延伸，一旦出現問題，醫保中心就可能不檢討自己架構的問題、不檢討自己安全性的問題，而是把責任全都推給醫院?！?/p>

京城某知名醫院計算機室主任說: “技術上的疼痛我們感受得更多一些，除了心態上的強勢外，最根本的原因在于醫保既不了解醫院的業務，也不了解醫院的IT，醫院得‘教育’和‘培訓’醫保?！彼瑫r認為，就北京而言，這么多年來，醫保還是有進步的。最早的時候，要求藥品必須要用醫保的編碼，不允許改藥名。后來發現，這一要求雖然方便了醫保結算，但卻不適合臨床使用，于是就不做這種要求了。

上海早在十年前就實現了醫保實時結算，北京為什么這么難?“北京的醫保體系比較復雜，因為它是市、區兩級統籌，屬于多對多; 而上海則是一級統籌，屬于一對多?！鄙虾Ｉ昕蛋l展中心醫療部主任、醫聯中心主任于廣軍表示。解放軍總醫院計算機室主任薛萬國也對此問題有著長期的思考: “對比一下就會發現，差別還是很大的?！钡谝唬本┽t保和十年前的上海醫保相比，它對醫療的滲透更大。也就是說，醫保不僅要讓醫院的結算系統與其對接上，還要控制醫生，要提示用藥目錄、要提示用藥量、要有診斷，這些問題在過去是沒有的。對醫療的滲透越強，涉及面越廣，就要涉及到醫療流程內部的管理和行為，這就造成系統實施更加高難、更加復雜。第二，北京醫保采用的技術方案比上海的技術要復雜。對于大面積推廣的東西不能復雜，要追求簡單化，越簡單越好。北京醫保采用磁條卡刷卡的方式，這種方式的好處是安全性高，但是帶來的問題是接口復雜; 如果反復刷的話，讀卡機很容易損壞。

現在反思來看，必須搞清楚的一個關鍵問題是: 醫保到底應該管什么?

在醫院看來，醫院只要把費用給醫保中心傳上去，并保證傳上來的數據符合醫保的技術規范和標準就行。醫保的系統完全沒有必要延伸到醫院內部、延伸到醫生，而且醫保對醫院內部的業務流程并不了解。

那么，在制定技術方案之前，醫保是否對醫院進行了充分的調研呢?《計算機世界》報采訪多家醫院CIO，他們給出的答案是否定的?！半m然有試點的過程，但是從一開始試點的時候實施方案就已經定完了，醫院的任務就是按照這個方案按部就班地執行?！薄搬t保相關人員曾到我們醫院調研過，我們也提出了一些問題，但是醫保對這些業務問題未必能夠深刻理解?！薄安恢浪麄冋{研誰了，反正自打我接觸這件事情，方案就是那個樣子?！蹦澄会t院CIO說。

【建議】醫院是醫保系統的最終用戶，醫保部門應在廣泛調研的基礎上，認真聽取用戶方的意見。

首信一家獨大

首都信息發展股份有限公司(以下簡稱“首信”)是北京市社?？ㄏ到y應用的集成服務商，負責醫保系統的網絡改造、軟件系統升級、醫保系統與醫院內部系統的接口設計、服務網點建設、售后維護等工作。各大醫院的CIO們對首信的抱怨和不滿尤為嚴重，首信對醫保信息系統的支持服務讓人擔憂。

醫院CIO們呼吁，醫保中心應該引入商業化的運作機制，公布醫保的標準、自己建好醫保的服務器，然后采用公開招標的辦法，選擇兩三家有競爭力的IT企業與其合作，它們的產品和服務都要符合醫保的標準，如果不符合標準就要被淘汰出局。退一步講，即便是不能實現多家制衡，醫保中心也要有一套嚴格的監管機制和IT服務標準，對首信進行監督和管理，不能隨便放權給首信，首信絕對不能代表政府。“現在的情況是，首信的人就代表了醫保中心，沒有具體部門對其進行監督與管理。”

此外，醫保結算系統的運營維護體系不透明，收費混亂。某三甲醫院信息中心主任介紹，我們醫院每年的維護費需要三四萬元?！皼]辦法，這個售后維護的合同必須得簽，不簽也行，如果你那里出問題了，首信就一天以后再給你處理，急死你; 如果你花錢簽了合同，首信就能夠保證你幾小時之內修好、正常運轉?！?/p>

“就醫保系統來講，是政府出錢向首信購買IT服務，首信有義務、有責任保證這些IT系統的正常運行，現在反過來首信還要收錢才能保證系統正常運行，這簡直是沒有道理!”某三甲醫院信息化負責人表示，“如果是醫保中心來向我收錢，我同意，我可以把錢交給醫保中心，然后醫保中心按照統一的服務標準來要求首信。”

譬如說合同中的“上門服務”，這里所說的“門”究竟是哪個“門”?“人家只是上了計算機室或者說信息中心的‘門’，而不是所有收費點的機器所在的‘門’?！蹦翅t院信息中心主任說。這些看似可笑的問題充分體現了醫保IT服務的不成熟與不規范，CIO們呼吁政府盡早制定統一的標準和規范。

讓醫院CIO們普遍困惑的是: “首信收取的服務費非?；靵y，沒有統一的收費標準，收費多少還要看醫院的砍價能力。”首信將售后服務劃分為A、B、C三個等級:A類是軟件加硬件都管; B類和C類是只管硬件、不管軟件，或者只管軟件、不管硬件。CIO們認為，這種劃分一是很可笑，IT運維哪有把軟硬件割裂的?二是毫無根據，絕對不是政府行為，也沒有政府的控制和監管。

雖然劃分了三個等級，但這只是一個大體的框架，具體的金額還可以商談，同樣是A級，可能這家醫院交給首信的服務費是20萬元，另外一家醫院卻要交30萬元?！岸▋r原則是什么我們全然不知，既不透明、也不公平?！币晃蝗揍t院信息中心主任無奈地表示。

【建議】系統投入使用后的運行和維護工作相當重要，醫保部門應引入競爭機制，制定一套嚴格的監管機制和IT服務標準，對IT服務商進行監督和管理。

每周衛事

北京: 6月底醫?？▽⒏采w1800余家定點醫療機構

截至目前，北京市城八區已經發放社?？?00余萬張，400余家定點醫療機構實現了持卡就醫實時結算，累計接待持卡就醫人員200余萬人次，實時結算門診費用約達3.38億元。

目前，其他遠郊區縣也陸續啟動了社?？ㄇ捌诘臏蕚涔ぷ?，預計在今年6月底前全市1800余家定點醫療機構將全部開通門診持卡結算功能。全市參保人員可實現“持卡就醫，實時結算”。

另外，北京市人社局還將對醫院提供的單據進行內容修改，增加了自費、起付線、年度內大額醫療費用互助資金累計支付和余額等相關內容。其中，“年度內大額醫療費用互助資金余額”就是年度內還能報銷的錢數。而這一修改后的費用單據，將于今年5月1日啟用。

佛山: 8家醫院可刷廣州醫?？?/p>

4月20日，廣佛首批醫保定點醫療機構簽約儀式舉行，佛山第一人民醫院等8家醫院被確定為廣州在佛山的定點醫院。同時，即日起，廣州市民到佛山看病住院，可刷卡即時結算，無需墊付報銷，跟在家門口看病一樣方便。

據悉，今年3月底，廣東省醫保異地就醫聯網結算管理系統啟動。佛山市社保局和珠江醫院成首批試點機構，佛山市民也有望于近日在珠江醫院就醫時，率先享受實時報銷。據稱，現佛山在廣州共有30家醫保定點機構，力爭今年7月1日前，佛山市民前往這30家廣州定點醫院，也可享受實時報銷。